Thrombosis and embolism in the clinic of internal diseases.

Abstract

The author of the book is Corresponding Member. The USSR Academy of Medical Sciences EI Chazov is known in our country as a student and closest assistant to A. L. Myasnikov.

Full Text

Автор книги член-кор. АМН СССР Е. И. Чазов известен в нашей стране как уче­ник и ближайший помощник А. Л. Мясникова.

Особенность рецензируемой книги состоит в том, что, хотя ее автор — клиницист, в ней широко представлен патофизиологический анализ механизмов возникновения тромбозов и эмболий.

Являясь сторонником теории Б. А. Кудряшова о роли в организме физиологи­ческой противосвертывающей системы, автор на себе испытал влияние внутривен­ного введения тромбина, чтобы изучить реакцию противосвертывающих механизмов не в эксперименте на животных, а у человека.

В книге освещаются некоторые общие вопросы диагностики тромбозов и пред- тромботических состояний. Нельзя не согласиться с автором, что необходимо иметь представление как о коагулирующих возможностях крови, так и о состоянии проти­восвертывающих механизмов. При рекомендации того или иного метода исследования состояния свертывающей системы крови следует учитывать относительную простоту метода, возможность его применения в широкой клинической практике. В оценке коагулирующих свойств крови основная роль принадлежит изучению тромбопласти­ческой активности крови, протромбина и фибриногена, а также фибринолитической активности крови. Критерием для определения антикоагулирующих свойств служит содержание свободного гепарина. Более предпочтительными и перспективными счи­таются методы, дающие представление о суммарной тромбообразующей активности крови (определение толерантности плазмы к гепарину, метод тромботеста, метод тромбоэластографии). Автор достаточно подробно характеризует эти методы, крити­чески освещает значение исследуемых показателей для суждения о состоянии коагу­ляции крови, приводит данные из личного опыта экспериментатора-клинициста.

Автор ставит исключительно важный для клиницистов вопрос: имеется ли вооб­ще в данном конкретном случае тромбоз или тромбоэмболия и не обусловлена ли клиническая симптоматика другой патологией? Он отмечает большую роль контраст­ных рентгенологических методов исследования, позволяющих определить локализа­цию тромбоза или эмболии.

Несмотря на общие черты как в клинической картине заболевания, так и в ха­рактере биохимических изменений, тромбозы отдельных сосудистых областей значи­тельно отличаются друг от друга по картине болезни, ее течению, прогнозу, диагно­стическим критериям, зависящим от локализации тромба или эмбола. Поэтому в IV главе автор специально останавливается на клинической характеристике и дифферен­циации диагностических признаков тромбозов и эмболий в клинике внутренних бо­лезней.

Автор приводит достаточно подробные сведения о коронарном тромбозе, внутри­сосудистом, о тромбозах при гипертонической болезни, о тромбозах аорты, артерий нижних конечностей, почечных артерий, мезентериальных сосудов и селезеночной артерии, артерий верхних конечностей, легочной артерии, о тромбозах печеночной, воротной, селезеночной, нижней и верхней полых вен.

Е. И. Чазов считает патогенетически обоснованным методом терапии коронарно­го тромбоза имитацию защитной противосвертывающей реакции путем увеличения антикоагулирующих и фибринолитических свойств крови. Для предупреждения воз­никновения повторных тромбозов и тромбоэмболических осложнений терапия гепа­рином должна быть продолжительной.

Автор подчеркивает, что тромбоз коронарных артерий характерен и для инфарк­та миокарда с рецидивирующим и затяжным течением. Близость изменений тромбо­образующих свойств крови при гипертонической болезни и атеросклерозе, по-видимо­му, связана с общностью ряда патогенетических механизмов при этих патологических процессах. Нельзя, однако, не учитывать и некоторые особенности гипертонической болезни — нарушение функции сосудодвигательных центров, увеличение проницае­мости сосудов.

Описывая клиническую картину тромбозов аорты, автор подчеркивает разнооб­разие симптоматики в зависимости от локализации тромбов и их характера (присте­ночный или обтурирующий тромб). При появлении признаков тромбоза аорты автор считает целесообразным введение фибринолизина по 20 000—25 000 ед. с 10 000 ед. гепарина капельно внутривенно в течение 4—5 часов.

Внутрисердечный тромбоз связан с инфарктом миокарда или пороками сердца. Автор указывает на трудности диагноза тромбоза правого желудочка или правого предсердия; их диагностика облегчается при внезапном появлении грубого систоли­ческого шума на легочной артерии или при появлении тромбоэмболических осложне­ний. Нельзя забывать о возможности изолированного тромба ушка левого предсер­дия, шаровидного тромба в левом предсердии.

Подробно охарактеризована клиническая картина тромбозов артерий нижних конечностей, почечных артерий, тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов. Автор подчеркивает наличие диагностических затруднений, порой отсутствие специфических симптомов. Острая боль в правом подреберье возможна при тромбозе печеночной артерии, а при тромбозе селезеночной артерии — боль в левом подреберье, нередко увеличение селезенки, часто отмечается лейкопения. Большое внимание автор уделяет клинической картине тромбозов и эмболий легочной артерии, считая их одной из акту­альных проблем терапевтической клиники. Он справедливо указывает, что только комплексная оценка симптомов позволяет достаточно точно диагностировать это за­болевание.

Последняя глава посвящена лечению при тромбозах. Основу его составляет при­менение антикоагулянтов, в частности путем одновременного введения гепарина и повышения фибринолитической активности крови. Гепарин обеспечивает быстроту и выраженность антикоагулирующего эффекта, не вызывая существенных побочных реакций. Его спазмолитическое, обезболивающее, антилипемическое и противошоковое действие также имеет значение. Гепарин назначают как средство, ограничивающее развитие атеросклероза, так как внутримышечное введение гепарина по 5000—10000 ед. 2 раза в день нормализует нарушенный липидный обмен и улучшает состояние больных. Такой метод лечения в течение 10—14 дней показан у больных коронарным атеросклерозом с приступами стенокардии (его можно назначать и амбулаторно). При остром инфаркте миокарда автор вводил препарат внутримышечно по 50 000 ед. в первые сутки со снижением дозы на 2—3-й день до 25 000 ед. Часто первоначаль­ную дозу (10 000—15 000 ед.) вводят внутривенно, а затем внутримышечно через 6 часов по 10 000 ед. Автор считает целесообразным внутривенное введение гепарина капельным способом. Он давал гепарин в течение 5—6 дней, причем первые 3—4 дня по 40 000—50 000 ед. в сутки, а затем постепенно снижал дозу до 20 000 ед.

При тромбоэмболии легочной артерии он наблюдал хорошие результаты от ка­пельного внутривенного введения гепарина (20 000—30 000 ед. гепарина разводят в 150 мл физраствора и вводят внутривенно по 20—25 капель в мин.).

Являясь пионером фибринолитической терапии в нашей стране, Е. И. Чазов боль­шое внимание уделяет этому методу лечения.

При экспериментальном коронарном тромбозе установлено, что медленное вве­дение фибринолизина в дозе 4000 ед. на 1 кг веса приводит к разрушению тромба в сосуде и восстановлению кровотока. Оказалось, что капельное внутривенное введе­ние фибринолизина дает лучший эффект, поэтому рекомендуют продолжительное введение препарата до 6—8 часов в сутки с повторением в течение 2—3—4 дней; иногда непрерывно вводят в течение 1—2 суток.

В монографии содержатся данные о применении активаторов фибринолизина (никотиновой кислоты, стрептокиназы, урокиназы). Автор уделяет внимание и анти­коагулянтам непрямого действия, подробно описывает механизм влияния разнооб­разных синтетических антикоагулянтов, их дозировку и клиническую характеристику, методы применения, способы лабораторного контроля при их назначении.

Монография Е. И. Чазова, одного из ведущих клиницистов, занимающихся проб­лемой тромбоэмболий— безусловно ценный научный труд. Она написана хорошим литературным языком, богато иллюстрирована. В ней даны конкретные и точные рекомендации по профилактике и терапии тромбоэмболий. Труд Е. И. Чазова окажет большую помощь в борьбе с такими грозными патологическими состояниями, какими являются тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней.