О роли туберкулезных поражений при бронхоэктатической болезни в подростковом возрасте

Аннотация

Вопрос о значении туберкулеза в качестве этиологического фактора бронхоэкта­тической болезни у детей и подростков до сих пор не разрешен.

Полный текст

Вопрос о значении туберкулеза в качестве этиологического фактора бронхоэкта­тической болезни у детей и подростков до сих пор не разрешен. Большинство авторов считает, что в формировании бронхоэктазий ведущая роль принадлежит неспецифи­ческим поражениям (С. М. Гавалов, 1961; Е. Т. Иванова, 1960; И. М. Кодолова, 1963; А. П. Колесов, 1951, и др.). А. Я. Цигельник (1948) подчеркивает туберкулезную этиологию кровоточащих форм бронхоэктатической болезни. Dietzsch (1962) у 65% детей с первичным туберкулезом наблюдал прорыв лимфатических узлов в бронх и лишь у единичных больных впоследствии возникали бронхоэктазы.

Olson(1955) у 50% больных с эндобронхиальным туберкулезом обнаружил брон­хоэктазии. Бронхоэктазы сопутствуют главным образом фиброзно-кавернозным фор­мам туберкулеза (П. П. Угрюмов и Н. И. Володин, 1961; В. В. Пучков, 1959; П. П. Байда, 1962, и др.). Е. Т. Гаганова (1953) на основании изучения патологоана­томических изменений у детей и подростков, погибших от туберкулеза, пришла к выводу, что при фиброзно-кавернозных формах бронхоэктазы встречаются в 4 раза чаще, чем при диссеминированных, и в 11 раз чаще, чем при первичных. Вместе с тем В. А. Чуканов (1939) указывает на возможность возникновения бронхоэктазий в связи с первичным аффектом. В основе их развития, по его мнению, лежат фибро­зирующие процессы типа периаденита. Подчеркивается также важнейшая роль ателек­таза в генезе посттуберкулезных расширений бронхов вследствие развития бронхиаль­ной обструкции, вызываемой как рубцовыми стенозами, так и воспалительными изме­нениями стенки бронхов (Н. Ф. Першина, 1938; А. X. Аршас, 1961; В. И. Баранов, 1950; Т. И. Казак и В. П. Крживицкая, 1964; Clarkи Golding, 1959, и др.). В. К. Таточенко (1962) придает решающее значение при первичном туберкулезе у детей лимфадено-бронхогенным процессам, приводящим к развитию сморщивания сегментов легкого, подразумевая под этим переход воспалительного процесса с пораженного лимфатического узла на стенку бронха с развитием бронхита. Автор считает, что при бронхоэктатической болезни происходит прогрессирующее сморщивание доли и даль­нейшее распространение воспалительного процесса. Для посттуберкулезных же брон­хоэктазий, по мнению автора, характерно развитие фиброзного сморщивания легкого одновременно с деформацией бронхов.

В 1962—1965 гг. под нашим наблюдением находилось 412 подростков, страдаю­щих бронхоэктатической болезнью. Туберкулезная этиология заболевания при этом была установлена у 4 из них.

У больных был небольшой кашель со скудным отделением слизистой мокроты без запаха и примеси крови. Указания на частые простудные заболевания и пневмонии отсутствовали. Давность заболевания была от 1,5 до 3 лет. Начало его больные свя­зывали с туберкулезным бронхоаденитом, по поводу которого они получали антибак­териальное лечение. При исследовании обращало на себя внимание отсутствие каких- либо физикальных проявлений, характерных для бронхоэктатической болезни. Пора­жения у всех больных локализовались в правом легком, в нижней и средней долях. Рентгенологически отмечались явления перибронхиального фиброза и сморщивания пораженных отделов легкого. При бронхографии обнаруживались милиарные (у 2) и цилиндрические (у 2) бронхоэктазы по ходу сегментарных бронхов нижней и сред­ней долей. Расширения бронхов (преимущественно сердечного и переднебазального сегментов нижней доли) были небольшими и умеренными. Выявленные бронхоэктазии определялись на фоне выраженной деформации бронхов пораженной доли. Сегмен­тарные и субсегментарные бронхи были сближены между собой, а соответствующие сегменты уменьшены в объеме.

Мы склонны согласиться с большинством авторов, отводящих туберкулезу лишь ограниченную роль в этиологии бронхоэктатической болезни у подростков. Формиро­вание посттуберкулезных бронхоэктазов в этом возрасте связано, по-видимому, с раз­витием фиброзного сморщивания пораженных отделов легкого, с резкой деформацией и обструкцией бронхов вследствие перенесенного первичного туберкулеза. Характер­ными особенностями подобного рода бронхоэктазий, согласно нашим наблюдениям, являются их правосторонняя локализация с поражением нижней и средней долей лег­кого, весьма скудные клинические проявления, а также незначительные размеры рас­ширений бронхов.

Вопросы дифференциальной диагностики бронхоэктатической болезни и туберку­леза легких подробно освещены в литературе (В. Ф. Сигачев, В. А. Равич-Щербо, Г. Р. Рубинштейн, В. К. Таточенко, П. Е. Лукомский, Galy и Brune, Clark и Golding, Nelsonи др.).

Значительные затруднения в диагностике возникают в случаях бронхоэктатиче­ской болезни с верхнедолевой локализацией процесса, составивших, согласно нашим данным, всего 2,2% от общего количества всех долевых и сегментарных поражений у подростков с бронхоэктазиями. Мы полагаем, что среди диагностических критериев, помимо клинических и лабораторных тестов, обязательными и главными должны быть данные рентгенологического исследования, в частности бронхографии. Выявление гру­бого фиброза пораженных участков легкого на рентгенограммах, множественные мешотчатые бронхоэктазии ателектатического типа, определяемые при бронхографи­ческом исследовании, свидетельствуют больше в пользу бронхоэктатической болезни с неспецифической этиологией.