Postterm pregnancy

Abstract

Postterm pregnancy is the leading cause of perinatal infant mortality. It occurs relatively often - from 2 [7, 26, 46) to 24% [19, 34, 38, 43], and more often in primiparous [20, 34, 40].

Full Text

Переношенная беременность занимает ведущее место среди причин перинатальной детской смертности. Встречается она относительно нередко — от 2 [7, 26, 46) до 24% [19, 34, 38, 43], причем чаще у первородящих [20, 34, 40]. По Еффкману (1941), удли­нение беременности вызывается гистаминазой, инактивирующей гистамин в матке, что снижает ее возбудимость. Р. Розенкранц (1939) нашел, что содержание фолли­кулина при перенашивании в плаценте уменьшено в два раза по сравнению с содер­жанием его при родах в нормальные сроки. Выделение плацентой прогестерона при переношенной беременности остается высоким, что препятствует воздействию на мат­ку гормона задней доли гипофиза и тем самым своевременному наступлению родов.

А. И. Петченко (1948) считает, что сохранение во второй половине беременно­сти превалирующего влияния гормона передней доли гипофиза и понижение чувстви­тельности матки к фолликулярному гормону ведут к перенашиванию беременности. Я. Г. Буханов (1959) обнаружил в крови при перенашивании малое количество ве­ществ типа окситоцина. По его мнению, это задерживает спонтанное наступление родов. И. Ф. Жорданиа (1959) предполагает, что одним из этиологических моментов, ведущих к перенашиванию, является нарушение функций центральной нервной системы.

Многие авторы [21, 23, 26, 36, 40, 46, 47] различают истинное перенашивание, ког­да имеются его конкретные признаки, и мнимое, когда беременность физиологически продлена, плод не перезрелый, спонтанные роды развязываются несколько позднее.

Плод при перенашивании увеличивается в размерах и весе. Так, по Кесегранде (1939) из 187 переношенных детей 157 имели вес от 9 до 10 фунтов и 30—свыше 10 фунтов. По Ратбан (1943) средний вес переношенных детей — 8 фунтов и 4 унции, по Е. Я. Ставской (1949) — 3421,1 г (длина — 51 см), по Бой (1950) —4388,0 и 4519,0 (для перво- и повторнородящих; длина 54,9 и 54,8 см соответственно), по А. М. Фой (I960)—3770,0 (длина — 51,3 см), по Хиггинс (1961) — 3571,0 и т. д. Калкинс (1948) нашел, что дети, большие к сроку родов, мало увеличиваются в весе после этого срока (с 280-го до 300-го и выше дня — на 120 г), что практически на течении родов не отражается. Необходимо отметить, что большинство из указанных авторов уделяют больше внимания длине ребенка, чем весу, ибо рождение крупных детей при пере­ношенной беременности не является правилом; приблизительно 20% детей рождают­ся с такими же (или пониженными) основными показателями развития, как и родив­шиеся в срок [9, 29, 31, 63]. Увеличивается объем головки. Кости черепа становятся массивнее и плотнее, а роднички и швы — менее широкими и растяжимыми, вслед­ствие чего подвижность костей по отношению друг к другу уменьшается. Балантин (1902) выделял следующие признаки перезрелости плода — сухая кожа, твердый че­реп, удлиненные ногти, мекониальное подкрашивание и малое количество околоплод­ных вод. И. Ф. Жорданиа (1959) дополняет указанную картину слабым развитием подкожножировой клетчатки, прижизненной мацерацией отдельных участков кожи плода. Клиффорд (1953) отмечает также и десквамацию кожи ладоней и стоп и т. д.

Послед претерпевает значительные макро- и микроскопические изменения. Вес детского места увеличен. Так, по Е. Я. Ставской (1949) средний вес плаценты равен 597,9 г при переношенной и 567,0 г при нормальной беременности; по Бой (1950) — 878,0 и 600,0; по К. В. Воронину и П. С. Гуревичу (1965)—646,5 и 462,5 соответ­ственно. Калкинс (1948) установил, что прибавка в весе плаценты с 280-го до 300-ГО’ и выше дня беременности в среднем равняется 130—140 г, поэтому ее вес более важ­но учитывать при определении размеров доношенного ребенка, чем переношенного (пропорция 1:6; 1:7 — Калкинс, 1948; К. В. Воронин и П. С. Гуревич, 1965). При макроскопическом исследовании плаценты часто обнаруживаются некротизированные участки с обызвествлением (Е. Я. Ставская, 1949; А. С. Девизорова, 1961, и др.)» Вензел-Круелс (1963), исследуя 20 плацент при переношенной беременности, обнару­жил три вида плацент: 1) нормальная окраска и величина, небольшие белые инфарк­ты, хорошо отграниченные дольки (дети живы и хорошо развиваются); 2) большие толстые плаценты с рассеянными белыми инфарктами, много отечных долек, многие дольки атрофированы (дети родились слабыми, весом 4—5 кг); 3) маленькие дегене­ративные плаценты с множеством белых инфарктов, дольки атрофичны, с сосудистыми изменениями (дети вялые, развиваются плохо, весят 1,6—2,4 кг).

При микроскопическом исследовании плаценты Е. Я. Ставская (1949) в 30% на­ходила отек стромы ворсинок, фибриноидный некроз, уплотнение ткани стенок со­судов, петрификацию некротических участков. Она полагает, что эти изменения воз­никают после 280-го дня (длительность жизни хориона), что и предопределяет судьбу ребенка. А. С. Девизорова (1961) характеризует изменения в структуре плаценты как «старение» (склеротические изменения, разрастание соединительной ткани, дистро­фия клеточных элементов, выпадение фибриноидных масс, обызвествление, отек, об­ширные кровоизлияния, распад аргирофильного каркаса и т. д.). О. С. Егоров (1962) изучил состояние ворсинок хориона 195 плацент при переношенной беременности. Он обнаружил, что капилляры таких плацент более узки, петли их извиты, с пере­хватами, что связано, по-видимому, со склерозированием стромы ворсинок. Эндотелий капилляров становится менее эластичным, появляются разрывы сосудов, микроге­матомы. Эти изменения особенно резко выражены при затягивании беременности свыше 2 недель, когда возникает опасность внутриутробной асфиксии плода и его гибели. К. В. Воронин и П. С. Гуревич (1965) выявили, что наиболее характерной деталью гистологической картины при переношенной беременности является исчезно­вение синцития с крупных и мелких ворсин. Сосудистые изменения, по их данным, сводились к расширению венозных русел, к некоторому увеличению количества сосу­дов в ворсинах, что совпадает с результатами исследований Т. Ф. Атоян (1963).

Околоплодные воды при истинном перенашивании окрашиваются в зеленоватый оттенок в результате примеси мекония, слущивания клеточных элементов. Одновре­менно, по мнению Рунге, происходит уменьшение объема и сгущение околоплодных вод, что и приводит к уменьшению окружности живота при том же (а порой и уве­личивающемся) отстоянии дна матки от лона. Это — угрожающий признак перена­шивания. С момента перенашивания начинается обратное всасывание околоплодных вод, и необходимо активное вмешательство (Рунге, 1948). Колла (1957), Уолкер (1958) также отмечают уменьшение околоплодных вод (олигоамнион) при перенашивании беременности. Е. Я. Ставская (1949), И. Ф. Жорданиа (1959), Барнис (1956), А. С. Девизорова (1961); Маклюре (1962) рекомендуют изучать в динамике вес бе­ременной и окружность живота для своевременной диагностики понижения жизне­деятельности плода. Клиффорд (1953) различает три стадии перезрелости новорож­денных: 1) малое количество первородной смазки, сухая шелушащаяся кожа, чрезмер­ная длина, потеря веса и аппетита новорожденного в первые дни жизни (14,9%); 2) перечисленные симптомы и асфиксия новорожденного, причем у новорожденных могут образоваться гиалиновые мембраны или возникает легочный коллапс; кожа, амнион, пуповина окрашены в зеленоватый оттенок меконием (1,6%); 3) симптомы перезрелости более резко выражены, осложнения более часты. Кожа окрашена в желтый цвет меконием, выделившимся вследствие гипоксии плода за несколько дней до родов (0,2%). Десквамация кожи на ладонях и стопах. Прижизненная мацерация кожи плода.

При II—III стадиях перезрелости смертность детей достигает 25—30%.

Течение родов при переношенной беременности отличается рядом особенностей. Наиболее часгые осложнения: слабость родовых сил, затянувшиеся роды (по Е. Я. Ставской — в 11%, по Волкер — в 13%, по А. М. Фой— в 26%, по А. С. Деви- зоровой— в 34,9%); преждевременное отхождение вод до родов и в родах встреча­ется так же часто, как при родах крупным плодом или узких  тазах умеренных сте­пеней сужения (по А. М. Фой — в 18,3%). Высок процент оперативных родов [по Рат- бан (1943)—30,8, по Бой (1950) —29%, по Колла (1957)—33,6%, по Куфман и Роуке (1957) — 38%, по Волкер (1958) — 15,5%, по M. Т. Нестеренко (1960) — 20,6%, по Фрис (1961) — 10% и т. д.]. Более часты осложнения и в третьем и раннем после­родовом периодах родов (частота гипотонических кровотечений по Е. Я. Ставской и А. С. Девпзоровой—4—10%), нередки случаи инфекции в послеродовом периоде (по Ратбан— 12,4%, по А. С. Девизоровой—15,5% и др.).

 Все вышесказанное и предопределяет судьбу детей. Перинатальная детская смерт­ность колеблется в широких пределах: от 0,34 до 11,7% [4, 5, 7, 14, 19, 25, 26, 34, 40, 53, 60, 61]. и др. Часты и гипоксии детей — от 5,5 [33] до 25,2% [7, 61]. Основные при­чины гибели де гей — плацентарная недостаточность, родовая травма. Теобальд (1959) объясняет высокую смертность детей не только дисфункцией плаценты, но и диско- ординацией в работе матки и маловодием. Потери детей увеличиваются пропорцио­нально сроку перенашивания беременности. Так, по данным Хиггинс (1956) детская смертность составила: на 43-й неделе—1,1%, на 44-й — 4,5%, на 45-й и более — 9,8%. Несбит (1956) подсчитал, что общая потеря перезрелых детей в 3 раза больше, чем доношенных, а интранатальная — в 6 раз больше; он объясняет это большим числом осложнений в родах, оперативным родоразрешением, плацентарной дисфункцией. Бах (1960) нашел, что перезрелые дети погибают в 4 раза чаще, чем зрелые, причем после 294-го дня перезрелые дети гибнут в 2 раза чаще, чем до 280± 14 дней. К ана­логичным выводам приходит и Еванc (1963).

Развитие перезрелых детей, родившихся живыми, связано с некоторыми особен­ностями. К. Знаменачек (1958) провела наблюдения за перезрелыми детьми и полу­чила следующие результаты: из 600 детей 46 (7,7%) развивались очень хорошо, 386 (64,3%) развивались нормально, у 158 (26,3%) были неспецифические небольшие от­клонения (асфиксия, аспирация, поражение кожи, дегидратация с понижением тем­пературы тела), у 10 (1,67%) имелись отчетливые отклонения от нормы (спазмы, микроцефалия, психомоторная задержка, склонность к судорогам), причем была выявлена прямая зависимость указанных отклонений от срока перенашивания бере­менности С педиатрической точки зрения, три признака определяют прогноз для .ребенка — кашицеобразные околоплодные воды, их аспирация и заметное несоот­ветствие между весом и длиной тела ребенка, особенно у первородящих (13,3%), Большинство из указанных выше авторов не находит роста материнской смерт­ности при запоздалых родах (Е. Я. Ставская — 0,35%, Коттенхан — 0,38% и др., причем эти случаи нельзя конкретно связать с перенашиванием беременности).

Мюллер (1954) считает, что при рассматривании переношенной беременности существуют две проблемы: 1) диагностика и 2) тактика врача при определении истинного перенашивания.

Диагностические признаки переношенной беременности являются весьма не­точными и ориентировочными, особенно при установлении перезрелости плода. По мнению ряда авторов [20, 46] временная и биологическая длительности беремен­ности редко совпадают полностью. Поэтому переношенный по сроку ребенок мо­жет быть и не перезрелым; с другой стороны, перезрелый плод не обязательно будет переношенным по сроку. Когда беременность длится свыше установленного срока, невольно возникает вопрос — действительно ли есть перекошенность и како­ва истинная продолжительность беременности у данного конкретного лица; если действительно беременность перенашивается, то угрожает ли она плоду. Помимо вышеуказанных объективных признаков (анамнез, падение веса беременной, умень­шение окружности живота, относительное увеличение длинника матки, увеличение размеров плода и фронтоокципитального размера головки, макро- и микроскопи­ческое изучение последа, внешний осмотр плода) в повседневной акушерской прак­тике при установлении диагноза истинной переношенной беременности рекомен­дуются и другие объективные тесты: рентгеновский снимок плода с установлением ядер окостенения Бекларда и Тольда (дистальный эпифиз бедренной кости и про­ксимальный эпифиз большеберцовой кости), кубовидной кости и средней фаланги V пальца стопы [19, 31, 56]; цитологическое изучение влагалищного мазка, вы­являющее при перенашивании маленькие базальные или парабазальные эозинофиль­ные клетки с пикнотическим ядром («сигнал тревоги» по де Ваттевил) или такие типы мазков, как «предродовой» [49] или «послеродовой» [27, 42]; изучение секре­та молочных желез, позволяющее обнаружить резкое уменьшение или полное исчезновение молозивных телец [2, 7]; количественное определение 17-кетостероидов, увеличивающихся в 2 раза при перенашивании беременности [21]; тест чувствитель­ности матки к окситоцину, позволяющий выявить снижение возбудимости матки [37]; исследование околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза, что позво­ляет выяснить характер вод, их количество, состав [58] и др.

Несовершенство диагностики, ее относительность, спорная трактовка самой про­блемы переношенной беременности вызывают и различное, порой противоречивое отношение к вопросам тактики акушера при этой патологии.

Некоторые акушеры придерживаются тактики выжидания [28, 34, 35, 39, 40, 48, 62], другие склонны к радикальной, активной тактике вмешательства вплоть до кесарева сечения по истечении 2—3 недель после предполагаемого срока родов [3, 4, 5, 7, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 25, 26, 29, 31, 33, 38, 41, 44, 45, 46, 47, 51, 52, 57, 59, 60, 61] и, наконец, третьи отдают предпочтение той или другой в зависимости от особенностей случая [36, 43, 53]. В чем причина таких расхождений?

Калкинс (1948) полагает, что перенашивание беременности не представляет собой проблему, ибо дети, большие к сроку предполагаемых родов, так мало уве­личиваются после этого срока (на 120 г с 280-го по 300-й и более день), что практически это не отражается на течении родов, следовательно, нет оснований для вызывания родов, особенно при отсутствии «зрелости» шейки матки. Колонье и Шрейнер (1951) наблюдали большую детскую смертность при вызывании родов в связи с перекошенностью (10,8%), чем при выжидании спонтанных родов (1,65%), что убедило их в целесообразности консервативной тактики, кроме слу­чаев, когда безусловно установлен диагноз переношенной беременности и плоду угрожает опасность. Куфман и Роуке (1957) при вызывании родов, особенно при повторных попытках в связи с неудачей, получили большой процент осложнений и вмешательств — в 4,7 раза больший, чем при спонтанных родах. Гибберд (1958) также пришел к выводу, что риск значительно выше при вызывании родов, чем при выжидательной тактике.

Фрис и Шваммбергер (1961) считают, что тактика вмешательства не получит широкого распространения ввиду низкой эффективности существующих методов и выраженного риска для плода. К этому же выводу приходит и Несбит (1962), по­лагающий, что опасность для плода при спонтанных родах несущественна по сравнению с попытками прервать беременность.

К. К Скробанский (1946) определяет следующие показания к вмешательству при переношенной беременности: при узком тазе — вскоре после срока ожидаемых родов, при нормальном тазе — после непродолжительного выжидания, когда плод созрел, но еще не очень велик. Если же в прошлом у роженицы было перенашива­ние беременности и мертоворождаемость, то вмешиваться следует в срок ожидае­мых родов или несколько дней спустя. Ракер (1949) наблюдал более благоприятные исходы для детей при активной тактике по сравнению с консервативной (смерт­ность— 1,47% против 4,63 — 8,72%). Массано (1954) считает кесарево сечение наиболее приемлемой формой родоразрешения при истинном перенашивании, ког­да существует реальная угроза плоду. К этому же присоединяется и Я. Г. Буха­нов (1963). По его мнению, вызывание родов более опасно, ибо первые же схват­ки могут привести к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и гибели плода. Колла (1957) идет дальше, предлагая расширить показания к кесареву се­чению при перенашивании беременности. К абсолютным показаниям к кесареву се­чению он относит явный синдром перекошенности (II и III стадия по Клиффорду, 1953), к относительным — отягощенный акушерский анамнез (гибель перезрелых де­тей при прошлых родах), сочетание переношенной беременности с токсикозом, та­зовым предлежанием, узким тазом даже умеренных степеней, пожилым возрастом первородящей. Волкер (1958), Маклюра (1962) считают, что вызывание родов по мотивам перекошенности не показано у молодых первородящих, у первородящих же в возрасте старше 30 лет беременность не должна продолжаться свыше 290 дней. При несоответствии головки тазу роды следует вызывать через 1—2 недели с мо­мента предполагаемых родов. А. С. Девизорова (1961) относит перенашивание бе­ременности к акушерской патологии, требующей своевременных (спустя 1—2 неде­ли после предполагаемого срока родов) профилактических и лечебных мер. Многие английские акушеры пришли к выводу, что у повторно- и первобеременных моложе 25 лет разумнее ждать самопроизвольных родов, ибо трудно учесть, что опаснее — вызывание родов (особенно хирургическое) или перенашивание беременности.

Если головка находится высоко и женщина старше 25 лет, вызывание родов луч­ше отложить до 43-й недели, когда опасность перенашивания превысит опасность вызывания родов (выпадение пуповины, инфекция и др.). При отсутствии отягоще­ний и при наличии «готовности» организма к родам (головка плода фиксирована ко входу в таз, шейка матки сглажена на 40—60%, пропускает 1,5—2 поперечных пальца) лучше роды вызвать на 42-й неделе, независимо от возраста беременной.

Ратбан (1943) полагает, что проблема переношенной беременности не так уж серьезна, чтобы оправдывать вызывание родов в каждом случае. Макафи, Банкрофт-Ливингстон (1958), Хиггинс (1961) рекомендуют прибегать к вызыванию родов только в затянувшихся случаях у пожилых первородящих при наличии усло­вий («зрелая» шейка); при отсутствии же последних и сочетании переношенности с другой акушерской патологией (токсикоз, крупный плод и др.) без колебания следует родоразрешать женщин путем кесарева сечения.

Итак, до настоящего времени вопрос о переношенности и акушерской тактике при ней остается еще дискутабельным.