Methods of provocation in the diagnosis of female gonorrhea

Full Text

Постановка диагноза гоноройных заболеваний женской половой сферы представляет нередко большие трудности. При остром гонорейном заболевании вопрос решается сравнительно легко на основании клинических проявлений, и бактериоскопически, так как нахождение гонококков в отделяемом слизистых женской мочеполовой сферы облегчает диагностику. Диагностика в стадии латентной, т. е. скрытой бессимптомной гонореи, представляет большие трудности. В этом случае должны провокацией достигнуть такого состояния в организме, чтобы создать гонококку лучшие условия для размножения, т. е. искусственно обострить процесс; тогда вместе с эксудатом на поверхность будут вымываться гонококки, и последние могут быть обнаружены в мазках.

В целях провокации Нейсер предложил впрыснуть 1% раствор ляписа в уретру и смазывать шейку 10% раствором ляписа; Бляшко — 25% люголевский раствор; Перуц и Хохлов впрыскивают в уретру пилокарпин (0,4:100,0), для раздражения окончаний парасимпатических нервов, увеличивающих секрецию уретральных желез, также имеющих общее действие. Для провокации рекомендуется ряд средств, имеющих общее действие; к ним относятся введение виноградного сахара, молока, казеозола и вакцины. Лучшим средством провокации является вакцина, дающая значительный процент положительных результатов.

Наиболее эффективными являются три основных вида провокации: 1) биологическая, 2) химическая и 3) термическая с одновременным применением вакцины. Эти методы провокации вызывают ряд симптомов как общего, так и местного порядка: увеличение отделяемого в пораженных органах (уретра, шейка матки), общую слабость и повышение температуры, а также местную реакцию в виде припухания и болезненности в месте инъекции. Наилучшим методом при химической провокации для уретры является применение 25% люголевского раствора, для канала шейки — 5% до10% ляписа с одновременным введением вакцины от 200 до 400 мил. микроб, тел (Чурки, Львов, Кушелевский). К термической провокации относится длительное применение диатермии.

Мазки следует брать 3 дня подряд через день после провокации. В некоторых, особо резистентных, случаях был предложен метод провокации грязями. В 1934 г. Кватер предложил в случаях хронической гонореи при метритах шейки с наличием оv. Nabothi применение аутогемотерапии, которая одновременно с терапевтическим имеет провокационное действие, так как при этом изменяется обмен в тканях шейки, улучшается их питание и рассасывание инфильтратов, и что способствует опорожнению желез шейки матки.

Вспомогательным средством при диагностике восходящей гонореи служит реакция Бордэ-Жангу. Ландесман и Сандомирский, Курочкина и Корнеев, Гринер считают реакцию Бордэ-Жангу специфичной для гонореи. При восходящей гонорее она нередко является единственным диагностическим средством. По данным Львова острая форма закрытой гонореи дает 81% положительных результатов, а хроническая — 87,1%. Недостатком реакции Бордэ-Жангу является ее стойкость после исчезновения гонококков

Следующим вспомогательным лабораторным методом является РОЭ и формула крови. РОЭ не специфична, но дает возможность установить степень заболеваемости, главным образом, указывает на наличие восходящего процесса. Что касается формулы крови, то увеличению эозинофилов в хронической стадии придается диагностическая ценность.

В 1925 г. Данин предложил метод исследования вагинального секрета для диагностики скрытой гонореи. Определение реакции было проведено посредством лакмусовой бумаги. По Данину слабо-кислая нейтральная и особенно щелочная реакции указывают на острую или хроническую форму открытой гонореи. Ландесман и Эйхон, Исмаил Задэ проверили метод Данина и нашли, что реакция вагинального секрета не постоянна и может меняться как во время, так и в межменструальные периоды, и поэтому она не может служить ни диагностическим, ни вспомогательным средством в диагностике латентной гонореи. Только Елизаров на основании 142 случаев считает, что этот метод может служить подспорьем, так как у большинства женщин с острой и хронической гонореей, реакция слабо-кислая, нейтральная или щелочная, а у здоровых отмечается кислая реакция.

Наш материал охватывает 140 человек, в состав которых входят 65 лечившихся больных и 75 женщин, явившихся источником заражения. Эти последние обрабатывались нами по следующей схеме: 1) Клиническая картина. 2) Мазки, р. Бордэ-Жангу, РОЭ, лейкоцитарная формула, реакция влагалищного секрета, кожная реакция и цитология мазка.

Пациентки — источники инфекции — не знали о своем заболевании, субъективных жалоб в большинстве случаев не было только небольшая часть указывала на необильные бели и в прошлом на гинекологические заболевания — воспаление придатков. При первичном посещении из 75 пациенток гонококки были обнаружены у 10. В остальных случаях был проведен ряд провокаций. Мы употребляли в качестве провокации смазывание слизистой уретры люголевским раствором и канала шейки матки 5% ляписа, с одновременным введением вакцины (300 милл. микробных тел). Мазки брались в течение трех дней через день после провокации. После этого вида провокации гонококки были обнаружены в 15 случаях. В случаях с отрицательными результатами мазки брались дополнительно во время и после менструаций. При этом гонококки обнаружены были за время menses в 4 случаях и после menses—в 12 случаях. В последующем применялась влагалищная диатермия от 1 ч. до 1 ч. 15 м. с взятием мазков в течение 3 дней через день. Такая провокация дала возможность обнаружить гонококк только в 4 случаях. При наличии metritis colli — плотной инфильтрированной шейки, проводилась аутогемотерапия в шейку матки (до 10 инъекций) с бактериоскопическим контролем через день. Такая провокация дала нам положительный результат в 2 случаях. В 4 случаях с явно выраженными клиническими явлениями гонореи шейки, в отделяемом которой нам не удалось найти гонококков после провокации, были проведены посевы, которые дали нам в 3 случаях положительный результат. Взятие мазков из вскрытых ov. Nabothi и бартолиниевых желез, несмотря на их поражение, ни в одном случае не дало нам положительных результатов. В прямой кишке и в парауретральном ходе гонококки были обнаружены только в 1 случае.

Реакция Бордэ-Жангу была проведена в 23 случаях, положительный результат отмечен 12 раз.

Реакция влагалищного секрета определялась нами аппаратом Михаэлиса при первичном посещении больных и во всех случаях, за немногим исключением, получена слабо-кислая реакция (pH 6,6 —6,3).

РОЭ, проделанная у наших больных, дала у 6 повышение в пределах до 27 м/м, причем у 2 из них был диагносцирован периметрит и у 4 сальпингит. В остальных случаях РОЭ была в пределах нормы.

Что касается лейкоцитарной формулы, то особых отклонений от нормы не отмечали.

Цитология мазка из шейки матки при обнаружении гонококков дала следующее: эозинофилы от 1 до 1,5% — у 7; от 0,3 до 0,5% — у 10; 3% — у 3 (всего 20 сл.). При отсутствии гонококков эозинофиллы от 1 до 1,5% — 8 случ., от 0,3 до 0,6%— 6 случ. (всего 14 сл.) В мазках из уретры ни в одном случае эозинофилы не были обнаружены.

У больных, закончивших лечение (65 человек), гонококки были обнаружены после первой провокации в 2 случаях и в одном случае после применения вакцины в шейку по Букура. В. 62 случаях ни I, ни II провокации, а в большинстве случаев и III (15) не дали положительного результата.

Среди разобранного материала нельзя не обратить внимания на группу больных, обратившихся к нам при семейном обследовании по поводу болезни мужей гонореей в острой стадии заболевания. У этих женщин, несмотря на половую связь с больными мужьями, в течение длительного наблюдения отсутствовали как клинические, так и бактериоскопические данные, свидетельствующие о гонорее. Пациентки в числе 10 человек находились под нашим наблюдением от 5 до 11 мес. и им безрезультатно проведены были все виды провокации. В иностранной литературе давно опубликован ряд наблюдений, отрицающих иммунитет при гонорее (Бумм, Вертгейм, Менге и др.). Наоборот, Франц, Га- мер, Заиграев, Порудоминскцй и ряд других авторов признают возможность местного иммунитета.

Выводы:

1. У лип, обследованных как источники заражения во время обследования и после применения различных методов провокации нам удалось доказать наличие гонококков в ²/з всех случаев. Из 75 случаев гонококки при первом обследовании больных были обнаружены только у 10. Обычно методы провокации (местной и общей) дали возможность обнаружить гонококки у 15, во время menses—у 16. Остальные же методы провокации (диатермия, аутогемотерапия в шейку матки) увеличили число обнаружений гонококков на 6. Так как метод провокации применялся последовательно только у лиц, у которых гонококки еще не были обнаружены, то сравнительную оценку — наибольшую эффективность того или другого из них — указать трудно. Важно установить, что в 31 случае из 65 — обычные методы провокации действительны. Эти методы легко проводимы в амбулаторной обстановке. Повторное проведение провокаций (общей и местной, исследование во время и после menses) способствует обнаружению гонококков.
2. В ⅓ случаев, служивших источником инфекции, ни один из методов провокации, ни длительные наблюдения над ними не дали нам возможности установить диагноз гонореи. Повторных указаний на эту группу больных, что они явились источниками инфекции не поступало. Наличие этих случаев указывает на слабую вирулентность гонококков, инфекционость которых проявляется периодически¹).
3. Реакция влагалищного секрета никакой роли в диагностике скрытой гонореи не играет.
4. Проведенное в 24 случаях цитологическое исследование мазка у лиц, заподозренных как источник заражения, дало в 63% случаев эозинофилию.
5. Методы провокации, проведенные в 65 случаях леченной гонореи, выявили гонококков в 3—5% случаев. Это указывает на необходимость длительного контроля за больными после окончания лечения.
6. У 10 женщин, которые имели контакт с лицами, заведомо больными гонореей, отсутствовали клинические проявления, и гонококки не обнаружены, несмотря на разнородные методы провокации. Подобные случаи могут быть объяснены местным иммунитетом слизистой к гонококку или ассимптомным течением процесса со слабой вирулентностью гонококка.

¹) Прим.ред.в некоторых случаях возможно отсутствие гонореи т.е неправильное указание источника заражения.

About the authors

K. K. Sushchevskaya

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files