Clinical observations of tularemia patients

Abstract

Tularemia is a disease that has existed for a long time; it was only in 1912 that it got its name after the discovery of the pathogen by Mack Coy and Chapin.

Full Text

Туляремия — заболевание, существующее с давних времен, только в 1912 г. получила свое наименование после открытия возбудителя Мэк-Коем и Чэпином.

Еще в 1937 г. японским врачом Хомма было описано заболевание, аналогичное туляремии.

В 1877 г. в Астраханской губернии наблюдалось заболевание, которое диагносцировалось как легкая форма чумы; по клиническому течению оно было аналогично туляремии.

В 1910 г. Пирс описал 6 случаев заражения туляремией при укусе мухами.

В 1921 году Анищенко описывает заболевание в Уральской области, по клинической картине сходное с туляремией.

Впервые в СССР туляремия диагностирована в 1926 году в низовьях реки Волги Суворовым, Вольферц и Воронковой.

В 1928 г. в Рязанской губернии Вольферц наблюдала вспышку туляремии охватившую 800 человек; в том же году на Урале Князевским и другими описана вспышка у 100 человек, и в 1930 году—Рабиным в Сибири в Барабинском округе.

В 1931 году Березин отмечает это заболевание среди рабочих консервного завода г. Кургана.

В 1932 г. наблюдали туляремию в окрестностях Ростова-на- Дону проф. Страдомский совместно с д-ром Клячкиным.

В 1933 г. Клячкин наблюдал в инфекционном отделении Центральной городской больницы 14 случаев ангинозной формы туляремии. Весной и осенью 1937 года в клинике тропических заболеваний мы наблюдали 31 случай заболеваний туляремией. Среди больных было 28 мужчин, 3 женщины. Возраст: от 9 до 16 лет—6 чел, от 16 до 21 г—3, от 21 до 26 лет —10, от 26 до 31 г—6, от 31 до 36 лет—3, от 36 до 40 лет—2, свыше 40 лет— 1 человек.

Инкубационный период в 13 случаях продолжался от 3 до 9 дней, чаще он равен был 5 дням. У остальных 18 человек срок инкубации не поддается учету, так как больные находились в условиях возможного заражения от 7 до 43 дней.

Больные поступали в клинику в различные дни с момента заболевания, так, например, 15 поступили между 4 и 8-ым днем, 7 между 13-м и 20-м днем, 4 между 21-м и 30-м днем и 5 между 39-м и 49-м днем.

Продолжительность наших наблюдений различна: от 5 дней до 3 месяцев, 8 чел. были под наблюдением от 5 до 10 дней, 2—до 3 недель, 4—до 1 месяца, 11—до 1½ мес., 5—до 2 месяцев и 1—до 3 месяцев. В наших случаях заболевание зависело от 3 причин. Заражение от непосредственного контакта с водяными крысами при снимании с них шкурок наблюдалось у 18 человек. Заражение произошло во время весеннего разлива.

Следующий способ заражения—водный (10 человек). Эти случаи также имели место весной. Источник заражения питьевая вода из колодца, где были обнаружены водяные крысы.

И, наконец, последний способ заражения связан с укусами жалящих насекомых в летне-осеннее время. Этот источник заражения в настоящее время экспериментально доказан научными работниками Тропического и Санитарно-бактериологического институтов в Ростове-на-Дону Таких больных было трое.

Клиническая картина туляремии начинается внезапно. Чаще больные ощущают озноб, сменяющийся жаром; в некоторых случаях—жар без предшествующего озноба. Температура 40 39°, реже 33°. Иногда бредовое состояние, головные боли, головокружение, боли в мышцах, резкая слабость, в нескольких случаях отмечены боли в животе, рвота, в 2 случаях боли в суставах, в 2 случаях носовые кровотечения. Высокая температура держалась от 1 до 3 недель. Температура постоянная или с колебаниями не больше одного градуса, в дальнейшем переходила в субфебрильную или же падала до нормы.

В период падения температуры начинались обильные поты, продолжающиеся долгое время и после падения температуры.

По месту входных ворот весь наш материал можно разделить на 2 группы: в одних случаях инфекция проникала через слизистую рта, в других через кожу. Случаи водного заражения клинически протекали с ангинами при наличии бубонов, случаи же, зависящие от контакта с крысами и укусов насекомых, протекали только с наличием бубонов. В 5 случаях наблюдались изъязвления на коже, на месте входных ворот. В 3 случаях инфекция проникла через поврежденную кожу (порезы, царапины), в остальных через кожу без видимых нарушений целости.

Время появления бубонов в обеих группах (как с ангинами, так и без них) наступало различно: начиная с первою дня и кончая 7-м днем болезни, чаще на 3-й день. В 5 случаях больные не помнят дня появления бубонов; в половине случаев (14 ч.) рассасывание бубонов начинается в разные сроки—с 3-ей недели и до 2 месяцев.

В литературе имеются указания, что в большинстве случаев бубоны прорываются, однако мы наблюдали такой прорыв только в 5 случаях возможно потому, что часть больных (8 чел.) была под наблюдением короткое время (до 10 дней).

При размягчении бубонов появлялась флюктуация, а затем бубоны прорывались с выделением жидковатого, реже— несколько сгущенного, зеленовато-серого гноя. Это происходило на протяжении 1—2 месяцев. У маленькой группы (4 человека) бубоны оставались без всяких изменений при наблюдении от 1 до 2 месяцев. Локализация бубонов так же была различна».

В случаях укуса насекомыми бубоны были односторонними: шейные, бедренные или подмышечные.

В случаях контакта с крысами бубоны были односторонние или двусторонние и располагались в самой разнообразной комбинации. Локализация увеличенных лимфатических узлов у охотников на водяных крыс: подмышечные двусторонние у 4 подмышечные + подчелюстные двусторонние - у І, левые подмышечные у 2, левые подмышечные + подчелюстные + двусторонние у 2, лев. подмышеч. 4 лев. локт-лев. подключ, у 1, шейные справа у 2, правые подмышечные у 4, лев. подмыш.+лев. локт. +прав, подмыш. + пах. двусторонние у 1, прав, подмыш++ нрав. локт. + прав. подчел.+пах.двусторонние у 1.

При водном заражении бубоны встречались одно или двусторонние и ограничивались только областью шеи.

Первоначальные бубоны возникали у места внедрения инфекции. Нередко у наших больных появлялись бубоны спустя 10 дней, месяц, 2 месяца от начала заболевания. В литературе поздние бубоны носят название вторичных бубонов. Появление вторичных бубонов не сопровождалось высокой температурой; они не нагнаивались, были мало болезненны или совсем безболезненны; только в одном случае больной отмечал значительную болезненность. В дальнейшем бубоны рассасывались не раньше, как через месяц. В наших случаях бубоны были чаще величиной с лесной орех, иногда они достигали размеров кулака. Любопытно отметить, что в единичных случаях после значительного рассасывания бубонов наблюдалось вторичное их быстрое увеличение. Болезненность бубонов продолжалась довольно долго: в одних случаях до начала нагноения или рассасывания, в других случаях затягивалась и дольше. В некоторых случаях, бубоны состояли из нескольких лимфатических узлов; в единичных случаях бубоны были мало подвижны и как бы спаяны с окружающей тканью. В большинстве случаев узлы прощупывались раздельно, были подвижны. Окружающая их клетчатка и кожа в процесс не вовлекались, и только в период нагноения кожа над бубоном лоснилась и становилась гиперемированной.

В случаях с ангинами последние носили затяжной характер. Начало было также острое, боли в горле появлялись с 1-го до 7-го дня болезни—чаще с первого. Продолжительность болей равнялась 2—3 неделям. Больных с ангинами было 10. У большинства из них 6 ч.) наблюдались язвы на миндаликах и налеты, (белые или серые). Язвы глубокие или поверхностные, одиночные, множественные, крупные и мелкие. Исчезновение, налетов и заживление язв продолжались от 9 до 19 дней, после чего еще некоторое время наблюдалась гиперемия дужек, язычка и миндалин. В 50% процесс был двусторонний, тогда как по литературным данным, он чаще бывает односторонний. Налеты за пределы миндалика не выходили. В незначительной части случаев (у 2 больных) язв не было, но были явления двусторонней, лакунарной ангины с отделением сероватого гноя. Два человека в клинику поступили поздно, после перенесенной ангины. По указанию больных боли в горле и появление бубонов в некоторых случаях совпадали, в других одно предшествовало другому.

Из особенностей клинического течения можно отметить у 2 больных герпетическую высыпь на коже предплечья и над верхней губой. У двух других больных — одиночные язвочки под языком. В 5 случаях—гиперемия склер. Из сопутствующих заболеваний наблюдалась в одном случае пневмония, в другом — острый колит, в третьем — ангина, не стоящая в связи с туляремией.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдалось учащение пульса и нормальное или несколько пониженное кровяное давление, в остальном изменений не был. В дальнейшем течении общее самочувствие больных было удовлетворительно, если не считать слабости. В весе больные не только не убывали, но даже прибывали до 2—3—5 кт.

На основании анамнеза, клинической картины и лабораторных исследований диагностика ни в одном случае не была затруднительной.

В 5 случаях была произведена внутрикожная реакция с туляремийным антигеном до 10-го дня болезни, и она оказалась во всех случаях резко положительной. Реакция агглютинации проводилась во всех случаях с 15-го до 54-го дня и была положительной в 100% в различных титрах (от 1:50 до 1:3200).

Исследование крови по Шиллингу также типично для туляремии. У большинства с начала и до конца наблюдения был абсолютный лимфоцитоз (Рахлина).

Исследование мочи давало почти во всех случаях следы белка.

Интересны бактериологические данные Гржебиной, полученные путем заражения 2 свинок слизью из зева 5 наших больных; на 11-й день посев из селезенки и печени свинки дал рост Вас. tularense.

Из гноя бубонов, добытого шприцем, культуры выделить ни в одном случае не удалось.

Для иллюстрации привожу 2 истории болезни:

1. Больной К. заболел 2/IV с. г., прибыл на 4-й день заболевания. Пил воду из колодца, в котором были обнаружены водяные крысы. Заболевание началось внезапно: озноб, жар (39°—40°), в первую ночь бред, головные боли, боли в мышцах всего тела, боль и опухоль правей половины шеи, боль в горле при глотании, — все это с первого дня болезни.

Объективно: лицо гиперемировано, голову держит принужденно. Движения головы резко ограничены. Вся правая половина шеи представляет собой плотную, резко болезненную опухоль величиной с большой кулак, неподвижную, спаянную с кожей и окружающей клетчаткой. Слева мелкие шейные лимфатические злы чувствительны, подвижны, умеренной плотности, с кожей не спаяны. Язык сухой, обложен. В зеве гиперемия, набухлость язычка, дужек, гипертрофия миндалин На левом миндалике разбросаны мелкие, неглубокие язвочки. Справа большая глубокая язва заполнена белым налетом.

Со стороны легких явления бронхита Сердце — нормальное, пульс учащен до 120 в минуту, кровяное давление 125/75. В остальном — норма.

Исследование мочи: следы белка. Общий анализ крови: НЬ — 73, Er —488000 Fi —0,7о, L —5040, Е —2, St —23, Sg — 29, L — 27,5, М—18,5^%, РОЭ-36 м/м

Интракутанная проба на 5-й день болезни — резко положительна.

Peaкция агглютинации на 15-й день положительная в титре 1 :50.

В туляремийное отделение Микробиологического института была нами направлена на 7-й день болезни слизь из зева, взятая ватным тампоном. Зараженная паралогическим материалом свинка пала на 11-й день. Посев из ее селезенки и печени на свернутой яичной среде дал рост bac. tularense.

Больной находился под наблюдением 3 месяца. Высокая температура держалась 10 дней, в остальное время была субфебриальной. Боль в горле продолжалась 23 дня.

Язвы на миндаликах слева зарубцевались на 11-й день. Справа язва постепенно очищалась от налета и на 19-й день зарубцевалась. Слева бубоны рассосались через месяц; справа бубон начал размягчаться у нижнего полюса на 49-й день Болезненность постепенно убывала. Кожа над размягченным участком стала гиперемированной. Шприцем был извлечен густоватый гной зеленовато-серого цвета.

Попытка заразить этим гноем свинку оказалась безуспешной. Больной выписался в хорошем общем состоянии, с нормальной температурой. В весе прибыл около 2 кг. Бубон оставался у нижнего полюса размягченным, а сверху шло рассасывание, размеры уменьшились до крупного куриного яйца.

2. Больной Б., 34 лет, поступил в клинику 3I/ѴІІІ с субфебрильной температурой, с болезненной опухолью в левой подмышечной ямке и на внутренней поверхности плеча. За 5—6 дней до болезни на охоте искусан насекомыми. Заболел 4/ѴІІІ. Внезапно почувствовал озноб, жар 39°, боли в коленных и плечевых суставах, почувствовал небольшую болезненную железку в левой подмышке, постепенно увеличивающуюся. Одновременно заметил язвочку на левом предплечье. Числа 22/III на 19-й день почувствовал плотную, болезненную опухоль на внутренней поверхности левого плеча и язвочку под языком. Температура не ниже 9° держалась 9 дней, затем стала субфебрильной.

Объективно: на коже левого предплечья, в области локтевой кости имеется язвочка с чистыми грануляциями В левой подмышечной впадине хорошо контурируется лимфатический узел величиной с грецкий орех, плотный, болезненный с неизмененной над ним кожей. На внутренней поверхности плеча в меж- ь щечной борозде располагается плотный, болезненный бубон, величиной 6хсм. В остальном — норма.

Лабораторные исследования: серологическая реакция на 4-й неделе положительная в разведении 1:800. Моча—следы белка.

Общий анализ крови при поступлении: НЬ — 62%, Еr — 3920000, Fi — 0,79, L - 1400, Е - 1, St — 2, Sg — 7,2, L — 37, М — 3%, РОЭ — 43 м/м.

Больной был под наблюдением 51 день. Температура до конца оставалась субфебрильной. Язвочка на предплечье затянулась на 3-й день. На 34-й день болезни подмышечный бубон начал флюктуировать, на 49-й день-прорвался.

Бубон в sulcus bicipitalis постепенно уменьшался благодаря рассасыванию и ж концу наблюдения достиг размеров 3X3 см.