About the clinic of acute cholecystopancreatitis

Abstract

Currently, a great deal of attention is paid to the combination of acute cholecystitis with acute pancreatitis. Today we cannot justify ourselves by the dictum of Martynov and Mondor that in acute pancreatitis, a diagnostic error is a law, and a correct diagnosis is an exception.

Full Text

В настоящее время сочетанию острого холецистита с острым панкреатитом уде­ляется большое внимание. Сегодня мы не можем оправдываться изречением Марты­нова и Мондора, что при остром панкреатите диагностическая ошибка — это закон, а правильный диагноз — исключение. Теперь уже достоверно известно, что в генезе острых панкреатитов значительная роль принадлежит заболеванию желчных путей. Нередко заболеванию желчных путей сопутствует воспаление поджелудочной железы той или иной степени. Тесная анатомо-физиологическая связь печени, желчных путей и пузыря с поджелудочной железой обусловливает распространение патологического процесса с одного органа на другой.

Из 1213 больных холециститом, курированных в клинике за последние десять лет, острое воспаление желчного пузыря установлено у 781 (оперировано 173, т. е. 22%), холецистопанкреатит — у 82 (оперировано 27, т. е. 33%); таким образом сочетание воспаления желчного пузыря и панкреаса составило 10,5%. Следует отме­тить, что диагностировать одновременное воспаление этих двух органов порой до­вольно трудно, и приведенное соотношение, по всей вероятности, не совсем точно.

Среди больных острым холециститом старше 50 лет было 293, из них оператив­ная помощь была оказана 95. Послеоперационная смертность у пожилых и старых равнялась 15,8%, а у более молодых — 3,8%. При остром холецистите у пожилых и старых симптомы болезни были выражены менее интенсивно, часто возникал парез кишок, нередко клиническое проявление не соответствовало патоморфологическим из­менениям, преобладали деструктивные формы. В пожилом возрасте тромбоз сосудов не только сопутствовал заболеванию, но часто являлся его причиной.

Наши наблюдения показали, что обычно при холецистопанкреатите лучше прово­дить консервативное лечение; когда же в желчном пузыре развиваются деструктив­ные изменения, а в поджелудочной железе воспалительный процесс переходит за границы серозного, появляется необходимость оперативного вмешательства.

Мы располагаем наблюдением за 113 больными острым панкреатитом, из которых 41 было проведено консервативное лечение. Выздоровело 39 больных, т. е. 95%. 72 больных были оперированы, из них выздоровело 77%. Хорошие результаты при консервативном лечении следует объяснить тем, что у этой группы больных, по всей вероятности, был серозно-катаральный панкреатит, и течение заболевания было ме­нее тяжелым.

В деле распознавания холецистопанкреатита наряду с клиническими симптомами играют роль и лабораторные исследования, в первую очередь изучение ферментов поджелудочной железы в крови и в моче. У оперированных больных следует изучать также панкреатические ферменты в содержимом желчного пузыря. Необходимо исследование состояния инсулярного аппарата.

С целью выявления функционального состояния панкреаса некоторые прибегают к исследованию ферментов в дуоденальном соке. Несмотря на множество экспери­ментальных работ по определению ценности данного метода для диагностики острого панкреатита, на практике он неприменим.

Наблюдения многих авторов и данные экспериментов сотрудников нашей клиники (Т. И. Сирия и др.) свидетельствуют, что при воспалительном процессе в' поджелу­дочной железе переход панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку затруднен и, следовательно, количество ферментов в дуоденальном соке значительно уменьшено, в связи с чем результаты исследования панкреатических ферментов в дуоденальном соке не отражают действительной картины функционального состояния поджелудочной железы. При этом также снижены протеолитическая, амилолитическая и липолитиче­ская активность.

С другой стороны, использование стимуляторов для усиления перехода панкреа­тического сока в двенадцатиперстную кишку нарушает «покой» поджелудочной желе­зы, который так необходим при лечении острых панкреатитов. Поэтому мы считаем нецелесообразным исследование панкреатических ферментов в дуоденальном соке при остром воспалении поджелудочной железы.

После перенесения острого панкреатита реконвалесцент долгое время должен на­ходиться под наблюдением врача. В этой стадии определение функционального состоя­ния поджелудочной железы по содержанию ферментов в дуоденальном соке вполне оправданно, и полученные данные подскажут правильную тактику дальнейшего лечения.

Нередко лечение больных с острым холециститом начинают с антибиотиков. Нужно помнить, что применять антибиотики, как и наркотики, до уточнения диагно­за не следует, ибо они затемняют клиническую картину. Это особенно важно в от­ношении пожилых и старых больных, у которых деструктивные процессы способ­ствуют бурному развитию заболевания.

В принципе тактика лечения больных острым холециститом в любом возрасте одна, но поскольку у пожилых и старых все осложнения протекают более тяжело, требуется строго индивидуализированный подход. У пожилых и старых после опера­ции часто развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Склонность к деструктивным процессам, стертость клинических симптомов, свое­образие тактики консервативного и оперативного лечения дают основание для выде­ления холецистопанкреатитов пожилого и старческого возраста в самостоятельную группу.

Несколько слов об этиологии и патогенезе острого панкреатита. Бесспорно, что главной причиной возникновения острого воспаления поджелудочной железы является задержка секрета и активизация ферментов. Нет сомнения, что в генезе острых пан­креатитов и тем более холецистопанкреатитов большое значение имеет заболевание желчных путей. Острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание. Его возник­новение связано со многими моментами, и тесная анатомо-функциональная взаимо­зависимость, существующая между печенью, желчным пузырем и панкреасом, обус­ловливает сочетанность заболевания этих органов, причем не последнюю роль иг­рают аномалии общего желчного и панкреатического протоков.

Остановимся на значении местных циркуляторных расстройств в патогенезе острого панкреатита, артериита, спазма, тромбоза и эмболии, разрыва мелких сосу­дов, местной аноксии и очагового некроза поджелудочной железы.

На нашем клиническом материале мы видели острейшие панкреатиты, возник­шие в результате нарушения местного кровообращения. Например, в ходе операции по поводу тяжелой токсической аденомы щитовидной железы у больной возникли боли в животе. Через 18 часов больная умерла, на вскрытии был обнаружен острый геморрагический панкреатит. У второй больной, скоропостижно скончавшейся, также был острый панкреатонекроз. Третий больной был помещен в терапевтическую кли­нику с сильными болями в области сердца. Через несколько часов боли перемести­лись в брюшную полость, и больной был оперирован по поводу острого панкреатита. На операционном столе обнаружен геморрагический панкреатонекроз. Есть основа­ния все эти катастрофы рассматривать как последствия острых циркуляторных рас­стройств.

Об особой заинтересованности мельчайших сосудов и капилляров поджелудочной железы при остром панкреатите свидетельствует экспериментальное исследование (Т. И. Сирия). Помимо значительного увеличения объема капилляров, который ука­зывает на воспалительную гиперемию, наблюдается варикозное выпячивание стенок капилляров, они теряют свое нормальное очертание. Увеличение объема капилляров и их варикозное расширение характерны для серозного панкреатита и лучше выра­жены в головке поджелудочной железы. При панкреатонекрозе же возникают тром­бы в капиллярах и мельчайших сосудах поджелудочной железы. Образование тром­бов объясняется непосредственным воздействием трипсина на стенки сосудов.

Нередко периферия затромбированного сосуда заполнена контрастным веще­ством, что свидетельствует о наличии коллатерального кровообращения.

Приведенные факты ставят вопрос о целесообразности воздействия на сверты­вающую систему крови антикоагулянтами.