On the treatment of hypofibrinogenemic bleeding in women in labor and parturient women

Abstract

Article by prof. S. Astrinsky "Hypo- and afibrinogenemia as a cause of uterine bleeding" back in 1962 drew the attention of obstetricians to the fact that during childbirth sometimes life-threatening disorders in the blood coagulation system develop.

Full Text

Статья проф. С. Астринского «Гипо- и афибриногенемия как причина маточных кровотечений» еще в 1962 г. привлекла внимание акушеров к тому факту, что во время родов иногда развиваются угрожающие жизни нарушения в свертывающей системе крови. Кровь матери в значительной степени или даже полностью теряет способность к свертыванию и остается жидкой, несмотря на длительное хранение. Сообщение меняло взгляды врачей на лечение акушерских кровотечений, обращая их внимание на состояния, которые обычно в расчет не принимались. Поэтому в тот период статья сыграла весьма положительную роль, хотя в ней были некоторые сом­нительные установки. Но публикацию статей, задержавшихся на уровне 1962 г., в 1966 г. нельзя назвать полезной. Ведь практические врачи уже получили возможность применять концентрированные растворы сухой лиофильной плазмы, очищенные пре­параты фибриногена, протамин-сульфат, эпсилон-аминокапроновую кислоту (Э-АКК) и т. д., а необоснованное назначение этих средств может не только повредить здо­ровью женщины с осложненными родами, но и погубить ее. При физиологических же родах применение означенных препаратов существенного влияния на гемостаз не оказывает.

Прежде всего необходимо коснуться терминологии.

Следует помнить, что гипо-афибриногенемия (Г-АФГ) как нозологическая едини­ца— это первичный геморрагический диатез вследствие врожденного дефицита одного из факторов свертывания крови (фибриногена), подобный гемофилиям, но встречаю­щийся значительно реже. О нем ли говорят акушеры, когда применяют термин Г-АФГ? Нет, конечно. Если больная первичным геморрагическим диатезом дожила до детородного возраста, то она придет в клинику с диагнозом (хотя бы не диффе­ренциальным), установленным в детстве.

Родоразрешение на фоне первичного геморрагического диатеза, так же как и на фоне вторичного, но не связанного с акушерской патологией (например, сопровож­дающего заболевания печени, болезни крови, лучевую болезнь, антикоагулянтную терапию и т. д.), — вопрос сложный и требующий специального внимания исследова­телей. Вторичные, приобретенные гипо-афибриногенемии в родах ничего общего с ними не имеют; они не связаны ни с первичной Г-АФГ, ни с вторичной, вызванной заболеваниями костного мозга и других органов, а только с акушерской патологией, и без нее не возникают. Значит, чем лучше будет поставлено родовспоможение, тем реже будут встречаться коагулопатические кровотечения в родах.

Раз наименование «Г-АФГ» говорит о первичном врожденном геморрагическом диатезе, о самостоятельной нозологической единице, то в отличие от нее в акушер­ской практике допустим термин «акушерская Г-АФГ» или же «гипофибриногенемическое кровотечение». Без подобных разъясняющих слов термин Г-АФГ, применяемый для обозначения акушерской коагулопатии, ориентирует неправильно. Ведь это состоя­ние не развивается самостоятельно во время родов, а представляет собой следствие акушерской патологии, то есть оно всегда вторично. Не первично оно и в ряду след­ствий, так как акушерская патология не вызывает Г-АФГ непосредственно. Она при­водит к развитию одного из коагулопатических синдромов, основным признаком которого и будет симптоматическая Г-АФГ.

Какой же это синдром и каков механизм его развития в родах?

Коагулопатические кровотечения в родах всегда связаны с тромбогеморрагическим синдромом той или иной степени. Характеристика этой коагулопатии как синдрома впервые дана в книге «Вопросы клинической коагулологии» (М. С. Мачабели, 1962), его стадии и классификация приведены в материалах Всесоюзного пленума хирургов (Тбилиси, 1966), а гемостатическая картина, дифференциальная диагностика и прин­ципы лечения — в статье, принятой к печати журналом «Клиническая хирургия». Поэтому в подробном изложении гемокоагуляционной картины при таком состоянии необходимости нет. В иностранной литературе описание тромбогеморрагических явле­ний как многостадийного синдрома, осложняющего длинный ряд заболеваний, стало встречаться лишь с 1964 г. (Селье и др., 1964; Ревелли, 1964; Мачабели, 1965). Чтобы лучше представить механизм развития тромбогеморрагического синдрома, нужно вспомнить, что во время беременности активность свертывающей системы крови прогрессивно нарастает, а противосвертывающей — падает. Развивается типич­ное предтромботическое состояние, которое, однако, тромбозом не сопровождается, несмотря на появление к концу беременности фибриногена Б. Физиологический тром­боз сосудов плацентарной площадки матки происходит только в третьем родовом и раннем послеродовом периодах, причем именно на месте локальных изменений гемо­стаза, там, где сокращаются сосуды, выделяется содержащийся в децидуальной обо­лочке матки и в плаценте тканевой тромбопластин, где активируется фактор кон­такта и другие компоненты кровяного тромбопластина. Ионов кальция в крови для реакции свертывания крови всегда хватает. В результате местно создаются условия для перехода протромбина в тромбин; при этом концентрация тромбина должна стать достаточно высокой, так как без воздействия тромбина фибрин (основа тромба) не может быть образован из фибриногена. У здоровой женщины тромботический про­цесс распространиться не может, так как он блокируется тут же на месте путем сокращения сосудов. Так происходит физиологический тромбоз сосудов плацентарной площадки матки и остановка маточного кровотечения в последовом и в раннем после­родовом периодах.

При некоторых акушерских осложнениях сокращения сосудов матки может не произойти. Тогда скопившийся в ретроплацентарной гематоме тканевой тромбопластин не остается на месте, а проникает в общий кровоток матери. Он может быть занесен не только с кровью, но и с околоплодными водами, с клетками децидуальной обо­лочки, меконием и другими элементами плодного яйца. Стационарное состояние системы свертывания крови при этом начинает отклоняться в сторону усиления ак­тивности вплоть до внутрисосудистого свертывания. Быстрота и широта его распро­странения зависят от концентрации и количества попавшего в кровоток тромбоплас­тина, от скорости его смешивания с кровью, от степени разведения с ней, от исход­ного состояния гемостатической системы организма, от состояния кровеносного русла, нервной регуляции и других моментов. Следовательно, повышенная свертываемость крови беременных способствует развитию этой патологии.

Для быстрых сдвигов в системе свертывания крови изменение скорости синтеза коагуляционных факторов не имеет существенного значения, но имеют значение их активация и потребление. С забросом же тканевого тромбопластина в кровоток про­исходят быстрые сдвиги: часть факторов, неактивных в физиологическом состоянии, начинает активироваться, а часть (под воздействием активаторов) — потребляться в процессе начинающегося свертывания. Коагулограмма в этот момент говорит об усилении активности первых и о снижении уровня вторых (тромбогеморрагический синдром), а также об активации фибринолитического процесса, который здесь носит вторичный, рефлекторный, приспособительный характер. Не затрагивая динамику из­менения всех факторов, чтобы не усложнять изложение, выделим лишь основные звенья процесса.

Заброс тромбокиназы приводит к образованию в кровотоке основного агента свертывающей системы крови — тромбина. Тромбин немедленно приводит к превра­щению фибриногена в фибрин S. Когда количество фибрина в кровотоке достигнет определенного уровня, развивается состояние, названное Шнейдером (1951) «фибринэмболизмом», что связано не с протеолитическим разрушением фибриногена, как иногда думают, а с его превращением под воздействием тромбина в присутствии антитромбина VI в профибрин. Клинически это выражается мраморностью кожи, со­стоянием коллапса и даже шока. Коллапс или шок предшествуют кровотечению, а не следуют за ним.

Количество образующегося фибрина зависит от концентрации тромбина, но одно­временно фибрин способствует и удалению тромбина из кровотока, так как тромбин обладает способностью осаждаться на фибрин в момент его образования. Фибрин откладывается вдоль стенок сосудов и закупоривает капилляры, а уровень фибрино­гена (соответственно его потреблению в процессе внутрисосудистого свертывания) падает, т. е. развивается гипофибриногенемия. Таким образом, гипофибриногенемия в родах есть следствие тромбинемии — появления в крови тромбина. Это типичная «коагулопатия потребления», сопровождающаяся иногда вторичным рефлекторным фибринолизом приспособительного характера.

Если акушерская патология не устранена и в зияющие сосуды продолжает посту­пать тромбопластин, а в кровотоке — образовываться тромбин, то весь фибриноген может превратиться в фибрин, и развивается афибриногенемия — крайняя степень выражения тромбогеморрагического синдрома. Афибриногенемия была замечена рань­ше начальных стадий синдрома и потому названа «синдромом дефибринации». Мы рассматриваем это состояние как «дефибринационную стадию тромбогеморрагического синдрома». В таком представлении заключается указание на причину афибриногене­мии, динамику процесса, а вместе с ними и на соответствующую профилактику и лечение.

Однако на афибриногенемии процесс не заканчивается. Закупорка свернувшейся кровью различных участков сосудистого русла (фибринэмболизм) ведет к нарушению гемодинамики и падению кровяного давления в них, что стимулирует во время шока рефлекторное выделение адреналина. Из сосудистой стенки в кровоток поступает при этом не только тканевой тромбопластин, но и активаторы фибринолитического про­цесса. Активация фибринолитического процесса может носить приспособительный характер и, не вызвав кровоточивости, привести к восстановлению гемодинамики. Однако если реканализация всех закупоренных сосудов не произойдет и давление крови в соответствующих участках сосудистого русла останется пониженным, то в связи с продолжающимся рефлекторным выделением адреналина активация фибрино­литического процесса может достичь высокой степени и одновременно с афибриноге­немией привести к кровотечению.

В то же время всякое (частичное и полное) растворение мелких и крупных сгустков ведет к возвращению в кровоток осевшего на фибрине тромбина. Продукты протеолитического разрушения, в частности антитромбин VI, в свою очередь блоки­руют действие тромбина, и порочный круг продолжает свое движение. Активация та­кого вторичного фибринолитического процесса, дойдя до значительной степени, может стать самостоятельной угрозой для жизни. Однако медикаментозное пресечение его будет пресечением лишь заключительной стадии тромбогеморрагического синдрома и патогенетического значения в лечении иметь не может.

В подавляющем большинстве случаев акушерскую патологию сопровождает фи­бринолиз вторичного порядка как закономерное развитие тромбогеморрагического синдрома, а первичный фибринолиз, как самостоятельный коагулопатический синдром, может иногда к нему присоединиться, если тканевые соки содержали и достаточное количество активатора.

Рассмотрим, при какой конкретно акушерской патологии они встречаются. Не вызывает сомнений, что чаще всего гипофибриногенемическое кровотечение в родах наблюдается при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, когда находящийся в матке плод мешает сокращению сосудов плацентарной площадки. Приток крови в них приводит к увеличению давления в ретроплацентарной гематоме, ч если оно превысит давление в венах матки, то кровь из гематомы, богатая ткане­вым тромбопластином, проникнет в общий кровоток матери и тромбогеморрагический синдром начнет свое последовательное развитие.

Различные виды предлежания плаценты также могут привести к зиянию венозных сплетений матки и к попаданию в них тромбопластических веществ. Такие же усло­вия могут создаться при затяжных родах и при операциях на матке.

Продукты распада мертвого, в особенности мацерированного плода, попадая в кровоток матери, вносят в него мощный тканевой тромбопластин, а иногда и акти­ваторы фибринолиза. Следовательно, здесь к тромбогеморрагическому синдрому может присоединиться синдром первичного фибринолиза. Однако фибринолиз, вы­званный появлением в кровотоке активаторов, к сколько-нибудь значительному рас­творению фибриногена с падением его уровня привести не может. Если даже актива­тор переведет весь плазминоген крови в плазмин, то его будет в 30 раз меньше коли­чества, способного нейтрализовать антиплазмин и начать фибриногенолиз (Норман, 1958, I960; Л. Ф. Доннер, 1965). Фибринолиз же под действием тканевых активаторов осуществиться может, так как фибриновые сгустки адсорбируют на себя и актива­тор, и плазминоген и предохраняют этим образующийся плазмин от инактивации антиплазмином. Значит, вторичная Г-АФГ — верный дифференциальный признак тромбогеморрагического синдрома, а большая часть состояний, трактовавшихся до сих пор как фибринолиз, на самом деле представляет собой одну из его заключи­тельных стадий.

Г-АФГ может возникнуть при массивном атоническом кровотечении в родах и при кровотечении из мест разрывов, то есть в условиях, когда кровь, вытекая наружу, не позволяет тканевым сокам попасть из матки в кровоток. В таких случаях для за­броса тканевого активатора условий нет и первичный фибринолиз развиться не дол­жен, но тромбогеморрагический синдром может появиться и даже дойти до дефибринационной стадии и вторичного фибринолиза. В этих случаях тканевые соки попа­дают в кровоток из стенок сократившегося вследствие острой потери крови всего сосудистого русла организма. Как и при типичном геморрагическом шоке, такая аку­шерская патология усугубляется внутрисосудистым свертыванием, то есть тромбоге­моррагическим синдромом; Но в отличие от шокового состояния, развивающегося при забросе в общий кровоток тканевых соков из матки, он следует за кровотечением, а не предшествует ему.

Таким образом, диагноз акушерской Г-АФГ отнюдь не исключает диагноз гипо­тонии и атонии матки, как думают порою акушеры, хотя развитие тромбогеморраги­ческого синдрома здесь идет совсем другим путем. Конечно, при вытекании крови наружу шансы на заброс тканевых соков в кровоток матери уменьшаются, но не исключаются. При атонии давление в полости матки все же может создаться путем неправильного массирования, путем применения средств, сокращающих лишь ее ниж­ние отделы, и тому подобных моментов.

Каковы должны быть принципы профилактики и лечения акушерских коагулопатическпх кровотечений?

Из изложенного вытекает, что никакой профилактики коагулопатических ослож­нений у здоровых беременных при помощи средств, воздействующих на механизмы свертывания крови, быть не может. В эксперименте, предусматривающем введение в кровоток околоплодных вод и других жидкостей, содержащих тканевые экстракты, профилактика внутрисосудистого свертывания гепарином вполне уместна. По-види­мому, уместна она и в клинике, если акушерская патология уже налицо.

Тем не менее гемостатическое обследование беременных хотя бы перед родами должно стать таким же обязательным мероприятием, как исследование мочи и общий анализ крови. Оно дает возможность исключить или подтвердить наличие первичных геморрагических Диатезов или вторичных нарушений гемостаза, не связанных с бере­менностью; выяснить, развиваются ли типичные для беременности физиологические отклонения в свертывающей системе крови.

Профилактика акушерских коагулопатических кровотечений заключается в аку­шерских мероприятиях, предупреждающих преждевременную отслойку плаценты, задержку мертвого плода в матке, атонию, разрывы и т. д. Лечение же должно включать средства, влияющие на гемокоагуляцию, но следует помнить, что если аку­шерская патология одновременно не устранена, сосуды продолжают зиять и входные ворота для тканевых соков открыты, то всякая гемокоагуляционная терапия лишена смысла. Необходимо прекратить поступление тканевого тромбопластина при помощи акушерских мероприятий и одновременно начать лечение коагулопатии специальными средствами.

При назначении протаминсульфата необходима большая осторожность. Умень­шение толерантности крови к гепарину и увеличение гепаринового времени если и встречаются в подобных случаях, то они связаны не с синдромом гипергепаринемии (который следует лечить протаминсульфатом), а с продуктами протеолитического распада, с появлением антитромбина VI. Протаминсульфат можно назначать лишь профилактически или в гиперкоагуляционную фазу ТГС в качестве антитромбоплас­тина. Но как только внутрисосудистое свертывание началось, о чем можно судить по падению уровня фибриногена, он уже противопоказан, особенно при вторичном фибринолизе.

Если поступление тканевого тромбопластина прекращено проведением акушер­ских мероприятий, то единственным путем к пресечению внутрисосудистого сверты­вания крови и предупреждению развития вторичного фибринолиза будет удаление из; кровотока образующегося в нем тромбина. Отсюда, как это ни парадоксально, гепа­рин (наиболее мощный антитромбин) является основным гемокоагуляционным сред­ством лечения гипофибриногенемических кровотечений в родах. Инактивируя тром­бин, гепарин разрывает цепную реакцию тромбогеморрагического синдрома и пре­кращает свертывание. Заместительная терапия без гепарина не может привести к цели, так как введенный фибриноген тоже свернется, как и фибриноген крови боль­ной.

Гепарин необходимо вводить даже в дефибринационной стадии, ибо тромбин, оставшийся в кровотоке, продолжает мешать замещающему действию препаратов. К тому же дефибринационная стадия обычно сопровождается вторичным фибрино­лизом. Фибринолиз же, растворяя сгустки, освобождает осевший на них тромбин, и если его не нейтрализовать, то он снова становится способным свернуть фибриноген, введенный в кровоток с лечебной целью. Чтобы введенный препарат фибриногена и фибриноген концентрированных растворов сухой плазмы и других фракций крови оказал полезное заместительное действие, его надо защитить от воздействия тромбина гепарином.

Препараты витамина К, викасольная кровь и кальций противопоказаны.

Назначение эпсилон-аминокапроновой кислоты (Э-АКК), обладающей высокой антифибринолитической активностью, полезно только при первичном фибринолизе, а он в акушерской патологии играет второстепенную роль, сопровождая иногда тром­богеморрагический синдром. При вторичном же фибринолизе, достигшем высокой степени, симптоматическое лечение Э-АКК мало эффективно, так как прерывает лишь финальные реакции тромбогеморрагического процесса.

Однако даже при диагнозе первичного акушерского гиперфибринолиза следует ре­комендовать введение Э-АКК обязательно вместе с гепарином, так как в родах тканевой активатор без тканевого тромбопластина в кровяное русло попасть не может. По данным В. П. Скипетрова (1966), ткани матки и плацента не содер­жат к моменту родов ни активных, ни активирующих фибринолитических агентов. Больше того, с развитием беременности ткани плаценты обогащаются антифибрино­лизином. Результаты этих исследований говорят о том, что для развития первичного фибринолиза во время родов условий нет.

Введение Э-АКК без гепарина при вторичном фибринолизе, не достигшем высо­кой степени, противопоказано. Такой вторичный фибринолиз носит приспособительный характер, организм собственными силами борется с внутрисосудистым полимикро­свертыванием. Э-АКК, безвредная для женщин с нормальным течением родов (Герл и Бонов, 1964), может погубить больную с тромбогеморрагическим синдромом, при­ведя к тотальному внутрисосудистому свертыванию (Найе, 1962). Поэтому при вто­ричном фибринолизе высокой степени введение Э-АКК допустимо лишь одновременно с гепарином.

Еще не так давно наши работы с сообщением о необходимости лечения гепари­ном некоторых кровотечений, характеризующихся гипо- и афибриногенемией и симп­томами вторичного фибринолиза, отвергались даже коагулологами. Поэтому мы мо­жем сослаться лишь на две наши работы в этом плане, опубликованные в 1965 (М. С. Мачабели и др.) и в 1966 г. (М. С. Мачабели и Л. Ф. Кантер). Но во Фран­ции и других странах лечение акушерских и хирургических гипофибриногенемических кровотечений гепарином и под его защитой уже вошло в практику (Хауги, 1963; Верстрате и др., 1963; Франкен и др., 1963; Шейе и др., 1965; Филипс и Шарра, 1965; Шмидт-Маттизен, 1965; Сальмон, 1966, и персональное сообщение проф. Г. А. Алек­сеева) Ответственность за лечение акушерских коагулопатических кровотечений нельзя целиком возложить на акушеров. Устранение акушерской патологии как первопри­чины коагуляционных расстройств безусловно входит в их функции, но лечение аку­шерских коагулопатий должны проводить гемокоагулологи.

Гемокоагулологи должны взять на себя лечение не только акушерских коагуло­патий, но и коагулопатий, сопровождающих хирургические, гематологические, тера­певтические и другие заболевания. В клинических отделениях акушерских, гематоло­гических, терапевтических и др. стационаров следует создать специализированные палаты для больных с гемокоагуляционными нарушениями, а также для больных, находящихся на антикоагулянтной терапии, и вменить в обязанности гемокоагулологов их обслуживание.

Для этого необходимо воспитать кадры специалистов гемокоагулологов, введя изучение предмета гемокоагулологии в программу медвузов и институтов усовершен­ствования врачей. Но прежде всего для успешного лечения коагулопатий и целе­направленного развития науки о свертывании крови надо выделить гемокоагулологию в качестве самостоятельной медицинской специальности и включить ее в соответ­ствующую номенклатуру.