On the use of a diet rich in carbohydrates for diabetes

Abstract

Prior to the discovery of insulin, diet was the only therapeutic option for diabetes. The desire to influence the main symptoms of the disease - hyperglycemia and glucosuria - led to a significant restriction of carbohydrates. Both other food components — proteins and fats — were introduced in one ratio or another, depending on the views of various researchers on the role of these substances in interstitial metabolism and, in particular, in the metabolism of carbohydrates. But, we repeat, the main characteristic point in all these dietary schemes was the restriction of carbohydrates.

Full Text

До открытия инсулина единственным терапевтическим мероприятием при лечении диабета была диета. Стремление воздействовать на основные симптомы заболевания — гипергликемию и глюкозурию—приводило к значительному ограничению углеводов. Оба других пищевых компонента— белки и жиры — вводились в том или ином соотношении, в зависимости от взглядов различных исследователей на роль этих веществ в межуточном обмене и в частности в обмене углеводов. Но, повторяем, основным характерным моментом во всех этих диетических схемах было ограничение углеводов.

Вполне понятно, что открытие инсулина не могло не отразиться и на вопросах диететики диабета.

Наряду с сторонниками прежних строгих диететических ограничений, признававшими целесообразным применение инсулина только в случаях тяжелых форм диабета, появились клиницисты, выступившие за коренной пересмотр данного вопроса.

Это новое течение в вопросах диететики нашло наиболее яркое выражение в диете, предложенной в 1926 г. Поргесом и Адлерсоергом.

Раньше назначение той или иной диеты имело в виду щажение неповрежденной части инсулярного аппарата путем резкого ограничения количества вводимых углеводов; Поргес и Адлерсберг, наоборот, говорят о необходимости тренировать функционально неполноценную железу путем увеличения количества углеводов в пище. Эта тренировка должна, по мнению этих авторов, увеличить ее функциональную способность, что должно повлечь за собой увеличение количества эндогенного инсулина и тем самым улучшить процессы ассимиляции углеводов.

Кроме того, считая, что жиры уменьшают гликогенообразовательную функцию печени и тем самым, естественно, снижают степень усвояемости углеводов, они резко ограничивают количество вводимых жиров за счет углеводов и белков.

По наблюдениям Поргеса и Адлерсберга, благодаря такой диете, сравнительно богатой углеводами и белками и бедной жирами, постепенно нарастает толерантность к углеводам, что дает возможность снизить довольно значительные количества инсулина, необходимые в начале лечения. Ацетонурия, как правило, исчезает. Самочувствие больных за все время применения диеты значительно лучше, чем при других пищевых режимах.

Эта диета нашла много сторонников, особенно среди педиатров, для которых вопросы диетотерапии детей-диабетиков всегда были самым тяжелым, а подчас и непреодолимым препятствием при проведении лечения.

Нашлись и экстремисты в этом вопросе, провозгласившие отказ от любых схем и ограничений при назначении диеты (Штольте, Мюллер).

У нас в Союзе эта диета была проверена на большом материале Сорокиным и Агалецкой. Авторы наблюдали во всех случаях благоприятный эффект — повышалась толерантность к углеводам, исчезала ацетонурия, больные прибавляли в весе. Биншток в Одесском институте питания проверял эту диету на 14 б-х и не мог отметить положительных результатов. В его наблюдениях замена жиров в диете эквикалорийным количеством углеводов неизменно влекла за собой повышение уровня сахара в крови и нарастание глюкозурии.

Принципиальная важность решения этого основного в терапии диабета вопроса побудила нас проверить возможность применения диеты, насыщенной углеводами. Наблюдения велись нами исключительно на стационарном материале, прошедшем через клинику, что, как нам кажется, обеспечивает полноту и объективность выводов. Учитывая, что по этому вопросу опубликованы у нас в Союзе всего две вышеупомянутых работы и наблюдение над одним больным, леченным этой диетой (Дернова), мы считаем целесообразным сообщить о полученных нами результатах.

Всего под нашим наблюдением находилось 20 больных. Как видно из приведенной сводной таблицы, больные были различного возраста, с различной давностью заболевания. Данные, характеризующие степень и тяжесть заболевания — гликемия и глюкозурия — были также весьма разнообразны.

Каждый больной первые 3 — 4 дня находился на стандартной диете, содержавшей 184 г углеводов. В зависимости от степени глюкозурии назначалась инсулиновая терапия, при чем по ходу лечения приходилось эту начальную дозировку инсулина менять в зависимости от клинических явлений. Для полного исчезновения глюкозурии приходилось обычно применять количества инсулина, далеко превосходящие исходные величины. Поэтому, как видно из приводимой таблицы, нам всего в 5 случаях удалось до конца лечения сохранить в диете исходную величину углеводов — 184 г. В остальных же случаях это количество пришлось снизить и довольно значительно. Во всех случаях имевшаяся в начале лечения ацетонурия исчезла. Почти все больные прибавили в весе, иногда довольно значительно (до 10 кг б-й В.).

Что касается толерантности, то таковая нарастала. Особенно значительно в случаях 1, 2, 9, 11, 12,19. В случаях же 10 и 16 она даже снизилась. У остальных больных изменения оставались весьма незначительными. С другой стороны, мы, как правило, могли отметить весьма незначительное снижение гликемии, не превышавшее часто обычных физиологических колебаний при обследовании больного на протяжении нескольких дней. Вместе с тем не удалось значительно снизить количества вводимого инсулина. В ряде случаев это количество осталось совершенно неизмененным или снижалось весьма незначительно (случаи 8, 11, 16 17 и 20).

Оценивая полученные нами результаты, мы склонны случаи 1, .2, 9, 12, 15 и 19 оценить как положительные. Действительно, мы у всех этих больных имели нарастание толерантности при одновременном уменьшении количества необходимого инсулина. В остальных же случаях мы получили лишь весьма незначительное нарастание способности к усвоению углеводов, либо же для поддержания полученного эффекта необходимо было то же количество инсулина, что и в начале лечения. Поэтому на основании полученных нами результатов мы никак не можем согласиться с целесообразностью применения этой диеты у всех диабетиков. Вместе с тем мы считаем, что в отдельных случаях, когда имеется значительное истощение, склонность к кетонемии, эта диета, как временное мероприятие, при одновременном введении больших доз инсулина, безусловно целесообразна и показана, являясь дальнейшим и значительным шагом вперед по сравнению с овсяными днями Ноордена, фруктовыми днями Фальта и т. д. Мы считаем необходимым подчеркнуть, что и эта диета не может быть применена во всех случаях диабета, отличных по своему патогенезу и клиническому течению. Лучшей для каждого диабетика является строго индивидуальная диета (Маранон). Катч еще более определенно подчеркивает, что нет оптимальной диеты при диабете, а есть оптимальная диета для каждого диабетика. С этим же вполне согласны Фальта и Умбер. Наконец нам кажется существенным еще один момент — диета, насыщенная углеводами, применяемая в клинике, создает у больных, если можно так выразиться, легкомысленное отношение к этому основному и кардинальному вопросу; этим самым в значительной степени выключается такой мощный фактор при проведении терапии больного диабетика, как его личное содействие, сознательное и вполне дисциплинированное. А ведь этот момент, в конечном счете, после выписки больного из стационара в основном решает вопрос успешности терапии.

№№

фамилия

пол

возраст

Давность заболевания

Дни преб.в клинике

При поступлениях

При выписке

Сахар крови мг

Суточ.глюк.зурия

Колич.углев.в пище

Углев.баланс в гр.

Ацетон в моче

Колич.инсулт.в ед.

Вес больных в кгр.

Сахар в крови мг

Суточ.глюкозурия

Кол.углев.в пище

Углев.баланс

Ацетон в моче

Колич.инсул.в ед.

Вес больных в кгр.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

В. К. Я. З. К. В. Е. Б К. М. К. Б. В. Ю. С. Б. К. Б В. Т

М. М. Ж. Ж. Ж. М. М. Ж. Ж. М. Ж. М. М. Ж. Ж. М. Ж. М. М. М.

25 28 58 49 60 65 58 55 58 47 29 45 60 62 56 53 28 45 26 28

2г. ½г. 1г. ½г. 2м. 15л. 2г. 4г. 2г. 4г. 4г. 9г. 19г. 15л. 2.5 5л. 4г. 9л. 2г. 4м.

48 30 30 54 39 33 66 47 60 30 95 37 90 29 35 50 50 38 62 37

249 230 284 200 240 260 270 135 274 218 288 220 198 180 310 195 323 190 363 185

192 144 160 110 114 115 144 174 125 34 138 131 69 36 105 36 116 55 100 75

184 184 184 184 184 184 184 184 184 154 164 184 100 172 184 184 126 161 184 184

-8 +40 +24 +74 +70 +69 +40 +10 +59 +120 +46 +53 +31 +136 +19 +148 +10 +103 +84 +109

40 60 50 35 30 30 45 30 50 0 50 40 30 --- 40 20 60 30 40 30

+ + + -- --- + + __ ___ ___ + + __ __ + + __ __ + __

40 60 50 35 30 30 45 30 50 0 50 40 30 --- 40 20 60 30 40 30

53.8 59.0 49.0 53.0 69.0 64.0 56.0 47.0 72.0 69.5 67.0 54.0 69 64 34 65 65 54 52 63

230 161 215 185 185 225 220 135 170 185 240 160 211 170 170 185 240 160 23 170

15 14 124 10 11 28 88 50 60 28 72 28 45 12 33 --- 85 28 15 55

145 124 174 108 100 112 128 124 184 130 184 184 95 150 184 90 126 136 145 184

+130 +110 +50 +98 +89 +89 +40 +74 +124 +102 +112 +156 +50 +138 +181 +90 +41 +108 +130 +129

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

63 62 54 54 72 66 59 46 71 69.7 72 55 70 65 38 65 67 56 57 64

Выводы.

1. Применение диеты, богатой углеводами, с ограничением жиров не всегда дает нарастание толерантности.
2. Диета, богатая углеводами, требует все время введения значительного количества инсулина для поддержания положительного углеводного баланса, а потому как длительное мероприятие не может быть рекомендована, особенно вне стен лечебного учреждения.
3. Большое количество углеводов в диете благоприятно влияет на кетонемию.
4. У истощенных больных, у которых необходимо добиться прибавки в весе, большое количество углеводов дает возможность вводить одновременно и значительное количество жиров, без опасности наступления ацидотических явлений, что безусловно благоприятно отражается на состоянии больных.
5. Диета, богатая углеводами, обусловливает постоянный высокий уровень сахара в крови, для снижения которого требуются значительно большие количества инсулина, чем при других диететических схемах с ограниченнным количеством углеводов.