Радикальная одномоментная ликвидация губовидных свищей тонкого и толстого кишечника с восстановлением целости кишечной трубки

Аннотация

В хирургической практике существуют различные методы оперативного лечения кишечных свищей. Одни основаны на внебрюшинных способах хирургического вмешательства. Другие — на внутрибрюшинных доступах к свищам, так как внебрюшинные не всегда приводили к желаемой цели, особенно при губовидных формах свищей. Широкие возможности применения антисептических препаратов и антибиотиков в настоящее время значительно расширили рамки хирургического вмешательства при кишечных свищах и снизили процент осложнений в послеоперационном периоде.

Полный текст

В хирургической практике существуют различные методы оперативного лечения кишечных свищей. Одни основаны на внебрюшинных способах хирургического вмешательства. Другие — на внутрибрюшинных доступах к свищам, так как внебрюшинные не всегда приводили к желаемой цели, особенно при губовидных формах свищей.

Широкие возможности применения антисептических препаратов и антибиотиков в настоящее время значительно расширили рамки хирургического вмешательства при кишечных свищах и снизили процент осложнений в послеоперационном периоде.

Выбор метода операции при кишечных свищах должен быть строго индивидуальным, с учетом причины возникновения, локализации и вида свища, степени воспаления окружающих тканей и возможности внутрибрюшинного спаечного процесса, с одной стороны, и степени подготовленности хирурга к выполнению такого рода операции— с другой.

Описываемое нами наблюдение возникновения множественных губовидных свищей тонкого и толстого кишечника и хирургическая тактика при их ликвидации представляют интерес для хирургической практики.

7/ѴІІІ 1961 г. в хирургическом отделении 12 городской больницы был подвергнут хирургическому вмешательству К., 8 лет, по поводу острого аппендицита. Червеобразный отросток, оказавшийся катарально измененным, удален обычным способом, но при погружении петель тонкого кишечника в брюшную полость кишечная стенка травмировалась и образовалась субсерозная гематома. Последняя на глазах нарастала, в связи с чем сероза над ней была рассечена и гематома выдавлена, но кровотечение продолжалось. Для остановки кровотечения хирургом были наложены лигатуры на ближайшие к гематоме сосуды. Кровотечение остановилось, дефект серозы ушит Z-образным швом. Операционная рана послойно зашита наглухо.

Послеоперационный период протекал не гладко. Мальчик жаловался на боли в животе. Через 16 часов после операции дежурный врач заметил резкое изменение в состоянии больного, он стал беспокойным, появилась бледность кожных покровов. Мальчик часто просил пить, метался в постели, пульс стал нитевидным и частым (до 160), АД упало до 65/40. Живот умеренно и равномерно вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, пальпация болезненна во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга не ясен. Определить свободную жидкость в брюшной полости не удавалось. Больному перелита консервированная кровь в связи с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение. Состояние мальчика не улучшалось, и он взят в операционную для повторного вмешательства.

При вторичном вмешательстве из брюшной полости выделилось около 50 мл серозно-геморрагической жидкости с резким каловым запахом. Предлежащие к ране петли тонкого кишечника оказались омертвевшими, что явилось следствием узлообразования большей части тонкого кишечника с сигмовидной кишкой. Свободными и жизнеспособными оказались лишь начальный отдел тощей кишки и дистальный конец подвздошной. Произведена резекция всего нежизнеспособного участка тонкого кишечника на протяжении 3 м 40 см. Ввиду очень тяжелого состояния больного решено операцию максимально сократить. После резекции тонкого кишечника оба конца его (приводящий и отводящий) были выведены в рану без наложения анастомоза и зафиксированы к коже. Омертвевший участок сигмовидной кишки (на протяжении 20 см) целиком выведен в нижний отдел той же раны. Затем края раны стянуты несколькими швами. При таком тяжелом состоянии мальчика дежурный врач был вынужден ограничиться описанными действиями.

В послеоперационном периоде делались частые перевязки и проводилось комплексное лечение, включающее частые переливания крови и плазмы. Общее состояние мальчика улучшалось медленно. Пищеварение ограничивалось функцией лишь начального отдела тощей кишки, так как остальные отделы кишечной трубки оказались выключенными.

На брюшной стенке справа по ходу послеоперационного рубца образовались 4 губовидных свища разного калибра, через которые выделялось кишечное содержимое. Кожный покров всего живота мацерирован, экзематозно изменен, особенно вокруг свищей. Несмотря на некоторое улучшение общего состояния, больной оставался слабым, и начиналось истощение. Жизнь ребенка была в опасности. Чтобы ликвидировать множественные губовидные свищи тонкого и толстого кишечника, больному требовалась еще одна операция, но для этого нужно было избавиться от резкого выраженного воспалительного и экзематозного процесса на поверхности живота.

Произведена изоляция липким пластырем правой половины поверхности живота от средней линии и предпринято раздельное лечение поверхности средней части живота индифферентными, осушающими средствами. Через 2 недели состояние средней части живота заметно улучшилось, экзематозность и воспаление исчезли, что позволило приступить к третьей операции — ликвидации губовидных свищей с восстановлением целостности кишечной трубки.

27/ІХ 1961 г. Гем. —70%, Л. — 4600, э. — 6%, с.—67%, л. —23%, м. — 4%.

Моча светло-желтая, удельный вес — 1,025. Реакция на белок отрицательная, лейкоцитов 8—10, плоского эпителия 0—1 в поле зрения, небольшое количество слизи и оксалатов.

3/Х 1961 г. операция под эфирно-кислородным масочным наркозом (X. 3. Ахунзянов). Разрез по средней линии живота, послойное вскрытие брюшной полости. Найдены (под контролем резинового катетера) соединяющиеся со свищами приводящий и отводящий отделы тонкого кишечника и отсечены, отступя на 7 см от места их выведения. Слишком короткий остаток подвздошной кишки (почти у самой баугиниевой заслонки) не позволял наложить анастомоз с приводящим концом тощей кишки, поэтому этот короткий остаток перевязан и погружен кисетным швом. Приводящий конец тощей кишки соединен с поперечно-ободочной кишкой «конец в бок». Затем найдены соединяющиеся со свищами приводящий и отводящий отделы сигмовидной кишки; они также отсечены, отступя на 5 см от места их выведения. Приводящий и отводящий концы сигмовидной кишки соединены анастомозом «конец в конец». Таким образом восстановлена целостность кишечной трубки. Губовидные свищи, располагавшиеся в правой половине брюшной стенки, радикально удалены овальным разрезом через все слои брюшной стенки. Обе раны брюшной стенки послойно зашиты с оставлением резиновой трубочки, через которую вводились антибиотики непосредственно в брюшную полость (см. рис. 1 и рис. 2).

Рис. 1. До ликвидации свищей. Заштрихована выключенная часть кишечника.

Рис. 2. После одноименной операции.

Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, и на 15-й день после третьей операции мальчик выписан.

5/IV-62 г. мальчик демонстрирован на заседании хирургического общества Казани. Состояние его вполне удовлетворительное, учится в школе.

Мы считаем, что примененный в данном случае хирургический метод одномоментной операции является тактически правильным, радикальным и вполне оправдан исходом.