Radical one-stage repair of fistulas of the small and large intestine with restoration of the intestinal tube integrity

Abstract

In surgical practice, there are various methods for the surgical treatment of intestinal fistulas. Some are based on extraperitoneal surgical techniques. Others are based on intraperitoneal access to the fistula, as extraperitoneal access has not always led to the desired goal, especially with spongiform fistulas. The current widespread use of antiseptics and antibiotics has greatly expanded the scope of fistula surgery and reduced complications in the postoperative period.

Full Text

В хирургической практике существуют различные методы оперативного лечения кишечных свищей. Одни основаны на внебрюшинных способах хирургического вмешательства. Другие — на внутрибрюшинных доступах к свищам, так как внебрюшинные не всегда приводили к желаемой цели, особенно при губовидных формах свищей.

Широкие возможности применения антисептических препаратов и антибиотиков в настоящее время значительно расширили рамки хирургического вмешательства при кишечных свищах и снизили процент осложнений в послеоперационном периоде.

Выбор метода операции при кишечных свищах должен быть строго индивидуальным, с учетом причины возникновения, локализации и вида свища, степени воспаления окружающих тканей и возможности внутрибрюшинного спаечного процесса, с одной стороны, и степени подготовленности хирурга к выполнению такого рода операции— с другой.

Описываемое нами наблюдение возникновения множественных губовидных свищей тонкого и толстого кишечника и хирургическая тактика при их ликвидации представляют интерес для хирургической практики.

7/ѴІІІ 1961 г. в хирургическом отделении 12 городской больницы был подвергнут хирургическому вмешательству К., 8 лет, по поводу острого аппендицита. Червеобразный отросток, оказавшийся катарально измененным, удален обычным способом, но при погружении петель тонкого кишечника в брюшную полость кишечная стенка травмировалась и образовалась субсерозная гематома. Последняя на глазах нарастала, в связи с чем сероза над ней была рассечена и гематома выдавлена, но кровотечение продолжалось. Для остановки кровотечения хирургом были наложены лигатуры на ближайшие к гематоме сосуды. Кровотечение остановилось, дефект серозы ушит Z-образным швом. Операционная рана послойно зашита наглухо.

Послеоперационный период протекал не гладко. Мальчик жаловался на боли в животе. Через 16 часов после операции дежурный врач заметил резкое изменение в состоянии больного, он стал беспокойным, появилась бледность кожных покровов. Мальчик часто просил пить, метался в постели, пульс стал нитевидным и частым (до 160), АД упало до 65/40. Живот умеренно и равномерно вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, пальпация болезненна во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга не ясен. Определить свободную жидкость в брюшной полости не удавалось. Больному перелита консервированная кровь в связи с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение. Состояние мальчика не улучшалось, и он взят в операционную для повторного вмешательства.

При вторичном вмешательстве из брюшной полости выделилось около 50 мл серозно-геморрагической жидкости с резким каловым запахом. Предлежащие к ране петли тонкого кишечника оказались омертвевшими, что явилось следствием узлообразования большей части тонкого кишечника с сигмовидной кишкой. Свободными и жизнеспособными оказались лишь начальный отдел тощей кишки и дистальный конец подвздошной. Произведена резекция всего нежизнеспособного участка тонкого кишечника на протяжении 3 м 40 см. Ввиду очень тяжелого состояния больного решено операцию максимально сократить. После резекции тонкого кишечника оба конца его (приводящий и отводящий) были выведены в рану без наложения анастомоза и зафиксированы к коже. Омертвевший участок сигмовидной кишки (на протяжении 20 см) целиком выведен в нижний отдел той же раны. Затем края раны стянуты несколькими швами. При таком тяжелом состоянии мальчика дежурный врач был вынужден ограничиться описанными действиями.

В послеоперационном периоде делались частые перевязки и проводилось комплексное лечение, включающее частые переливания крови и плазмы. Общее состояние мальчика улучшалось медленно. Пищеварение ограничивалось функцией лишь начального отдела тощей кишки, так как остальные отделы кишечной трубки оказались выключенными.

На брюшной стенке справа по ходу послеоперационного рубца образовались 4 губовидных свища разного калибра, через которые выделялось кишечное содержимое. Кожный покров всего живота мацерирован, экзематозно изменен, особенно вокруг свищей. Несмотря на некоторое улучшение общего состояния, больной оставался слабым, и начиналось истощение. Жизнь ребенка была в опасности. Чтобы ликвидировать множественные губовидные свищи тонкого и толстого кишечника, больному требовалась еще одна операция, но для этого нужно было избавиться от резкого выраженного воспалительного и экзематозного процесса на поверхности живота.

Произведена изоляция липким пластырем правой половины поверхности живота от средней линии и предпринято раздельное лечение поверхности средней части живота индифферентными, осушающими средствами. Через 2 недели состояние средней части живота заметно улучшилось, экзематозность и воспаление исчезли, что позволило приступить к третьей операции — ликвидации губовидных свищей с восстановлением целостности кишечной трубки.

27/ІХ 1961 г. Гем. —70%, Л. — 4600, э. — 6%, с.—67%, л. —23%, м. — 4%.

Моча светло-желтая, удельный вес — 1,025. Реакция на белок отрицательная, лейкоцитов 8—10, плоского эпителия 0—1 в поле зрения, небольшое количество слизи и оксалатов.

3/Х 1961 г. операция под эфирно-кислородным масочным наркозом (X. 3. Ахунзянов). Разрез по средней линии живота, послойное вскрытие брюшной полости. Найдены (под контролем резинового катетера) соединяющиеся со свищами приводящий и отводящий отделы тонкого кишечника и отсечены, отступя на 7 см от места их выведения. Слишком короткий остаток подвздошной кишки (почти у самой баугиниевой заслонки) не позволял наложить анастомоз с приводящим концом тощей кишки, поэтому этот короткий остаток перевязан и погружен кисетным швом. Приводящий конец тощей кишки соединен с поперечно-ободочной кишкой «конец в бок». Затем найдены соединяющиеся со свищами приводящий и отводящий отделы сигмовидной кишки; они также отсечены, отступя на 5 см от места их выведения. Приводящий и отводящий концы сигмовидной кишки соединены анастомозом «конец в конец». Таким образом восстановлена целостность кишечной трубки. Губовидные свищи, располагавшиеся в правой половине брюшной стенки, радикально удалены овальным разрезом через все слои брюшной стенки. Обе раны брюшной стенки послойно зашиты с оставлением резиновой трубочки, через которую вводились антибиотики непосредственно в брюшную полость (см. рис. 1 и рис. 2).

Рис. 1. До ликвидации свищей. Заштрихована выключенная часть кишечника.

Рис. 2. После одноименной операции.

Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, и на 15-й день после третьей операции мальчик выписан.

5/IV-62 г. мальчик демонстрирован на заседании хирургического общества Казани. Состояние его вполне удовлетворительное, учится в школе.

Мы считаем, что примененный в данном случае хирургический метод одномоментной операции является тактически правильным, радикальным и вполне оправдан исходом.