On the issue of appendicitis

Abstract

The need to study and discuss the issue of appendicitis is also dictated by the fact that appendectomies account for up to 85.3% of all operations performed for acute abdominal diseases, and by the fact that there has been a significant increase in emergency operations for acute appendicitis. According to our data, appendectomies account for 85.9% of operations in acute abdominal diseases. In order to analyse our work and improve the medical care of the population of our district, we have studied the case histories of patients referred to the hospital with the diagnosis of appendicitis.

Full Text

Необходимость изучения и обсуждения вопроса об аппендиците диктуется и тем, что аппендэктомии составляют до 85,3% всех операций, произведенных при острых заболеваниях живота, и тем, что отмечается значительный рост экстренных операций при остром аппендиците. По нашим данным, аппендэктомии составляют 85,9% операций при острых заболеваниях живота.

Для анализа своей работы и улучшения лечебной помощи населению нашего района мы изучили истории болезни больных, направленных в стационар с диагнозом «аппендицит».

По нашим данным, также отмечается рост заболеваемости аппендицитом, в том числе и острым.

Ежегодно из каждых 303 человек населения один заболевает острым аппендицитом. По данным В. И. Колесова, из каждых 250 человек аппендицитом заболевает один.

Расхождение клинических и патогистологических диагнозов бывает как в крупных клиниках с постоянным высококвалифицированным штатом врачей и опытным руководителем, так и в районных больницах, но в разных пропорциях. Процент расхождения диагнозов у А. В. Русакова равен 35, у П. Н. Напалкова — почти 35, у Л. Н. Леоновой — 21,2, у К. В. Мещеряковой — 42, у Д. А. Арапова — в ⅓ наблюдений. Причинами клинико-анатомических несоответствий при остром аппендиците в основном считают диагностические ошибки и несовершенство техники и методики гистологического исследования (В. И. Колесов, Л. Н. Леонова).

Мы не исследовали удаленные отростки гистологически. Об изменении отростка судили лишь по макроскопическим признакам самого отростка, по изменениям окружающих органов и тканей.

Когда при явной клинической картине острого аппендицита (острый простой аппендицит Б. или деструктивный острый аппендицит А. по классификации В. И. Колесова и И. И. Неймарка) отросток макроскопически не был изменен, мы находили заворот и непроходимость отростка. О возможности возникновения заворота отростка упоминает лишь А. А. Русанов (Руководство по хирургии, т. 7, стр. 465). О завороте червеобразного отростка не упоминается и при описании непроходимости кишечника. А между тем червеобразный отросток, имея достаточную длину, тонкую (узкую) брыжейку, может иметь множество вариантов положения по отношению к другим органам.

Было бы ошибкой считать заворот отростка единственной первопричиной аппендицита. Но ясно одно, что заворот и непроходимость отростка могут явиться одной из причин изменений в отростке.

За 3 года в Уруссинскую больницу поступили 803 человека с диагнозами: острый аппендицит, хронический аппендицит, аппендицит с инфильтратом. Из этого числа у части больных (98) клинически установлены другие диагнозы и у 28 выявлены другие заболевания во время операции, то есть не совпал диагноз направления с клиническим (12,2%) и клинический — с послеоперационным (3,97%).

Большой процент (12,2%) несоответствия диагноза при направлении с клиническим указывает на необходимость дальнейшего улучшения дифференциальной диагностики аппендицита путем постоянного повышения опыта медработников.

Хотя некоторый процент несоответствия клинического и послеоперационного диагнозов при современном развитии медицины неизбежен из-за таких заболеваний, как болезнь Крона, заворот сальника, дивертикулит, тифлит, заворот червеобразного отростка, тем не менее наши ошибки можно уменьшить путем улучшения клинической диагностики таких заболеваний, как аппендицит с инфильтратом, разрыв и заворот кисты яичника, нарушения внематочной беременности и т. п.

В хирургическое отделение за 3 года поступило с хроническим аппендицитом 298, с острым аппендицитом — 373, с аппендицитом, вызвавшим инфильтрат— 20 человек. В том числе детей с хроническим аппендицитом — 65, с острым аппендицитом — 74 и с аппендицитом, вызвавшим инфильтрат— 5 человек.

Из больных острым аппендицитом с инфильтратом оперированы 359 (мужчин — 133, женщин — 226).

В возрасте до 15 лет было 73 больных, с 16 до 30—115, с 31 до 45— 102, -с 46 до 60 — 55 и старше -—

Только 26% больных (93) поступило в стационар в срок до 6 часов от начала заболевания, 42% (152)—до 24 часов и 32% (144)—позже суток.

Произведена аппендэктомия при катаральном аппендиците у 129, при флегмонозном— у 161, при гангренозном и прободном — у 51, при эмпиеме — у 10 и при аппендиците с инфильтратом — у 8.

В число катаральных аппендицитов включены аппендициты без макроскопических воспалительных изменений самого отростка, когда при этом были изменения на брыжейке отростка (рубцы, спайки), изменения слепой кишки (тифлит) или перекрученное положение отростка.

Возможно, заворот отростка, вызывая клиническую картину острого и хронического аппендицитов, в разных случаях приводит к разной степени патоморфологических изменений, а может при этом и не возникать воспалительных макроскопических изменений. Исходя из этого, можно считать имеющим права «гражданства» и термин «аппендикулярная колика». Критерием обоснованности аппендэктомии в этих случаях надо считать полное клиническое выздоровление прооперированных и хорошие отдаленные результаты.

Среди оперированных по поводу острого аппендицита послеоперационные осложнения наблюдались в 5,9% (21 человек). Нагноение раны было у 15, пневмонии, бронхиты — у 4. Нагноение эхинококка печени после удаления флегмонозно-воспаленного аппендикса — у 1 и лигатурный свищ — у 1 больного.

Летальный исход наступил у 2 больных. У одной больной острый гангренозный аппендицит с околоаппендикулярным абсцессом развился на фоне тяжелой формы болезни Боткина и не был клинически диагностирован. Диагноз установлен на вскрытии. Больная умерла от желтой атрофии печени и сепсиса на почве гнойного аппендицита. У другого больного вначале была установлена дизентерия. Два дня больной лечился в инфекционном отделении, затем развилась картина острого аппендицита. На операции установлены флегмонозный аппендицит и тифлит. На 4-й день больной умер. На секции тромбоз сосудов брыжейки тонкого кишечника.

Возможно, тромбоз был уже и при операции, но не был диагностирован. Таким образом, летальность при остром аппендиците составила 0,51%.

Среднее количество дней пребывания больных на койке составляет 7—8 дней: при флегмонозном — 8—9 дней, при гангренозном—15 дней, при эмпиеме отростка — 10 дней, при аппендиците с инфильтратом—14 дней. Самое длительное пребывание на койке было при гангренозном аппендиците — 73 дня, и лишь в одном случае — 135 дней при нагноении эхинококка печени в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Ежегодно по поводу острого аппендицита оперируется от 26 до 35 человек на 10 000 населения.
2. Диагностические ошибки составляют 3,97%.
3. Помимо диагностических ошибок, одной из причин расхождений клинического и операционного диагнозов надо считать развитие заворота (непроходимости) отростка, с клинической картиной острого аппендицита; устранение этой причины расхождений диагноза требует дальнейшего изучения.
4. Хотя показатели сроков госпитализации, по нашим данным, не хуже, чем. у других авторов, необходимо добиться госпитализации и операции больных в первые сутки от начала заболевания.