Evulsio nervi optici

Abstract

February 7th this year. for an outpatient appointment of the Eye Clinic of the Kazan Institute of Improvement of Doctors was delivered from Izhevsk a patient G — rin? 21 years old, telegraph operator, for bed treatment.

Full Text

7-го февраля с/г. на амбулаторный прием Глазной клиники Казанского инг та усовершенствования врачей был доставлен из Ижевска больной Г—рин? 21 года, телеграфист, для коечного лечения.
Из расспросов больного удалось выяснить: 14 декабря 1928 года около 3 ч. дня больной с целью самоубийства выстрелил себе из револьвера нагана в правый висок. Сейчас же после выстрела больной якобы „видел" наган, упавший из руки на пол. Больше он ничего не видел и не чувствовал, хотя со слов окружающих передает, что он все же отпер двери комнаты, в которой он стрелялся, и толь* ко за дверью окончательно потерял сознание. Сутки был в бессознательном состоянии; потерял много крови. Последующие 5—6 дней отмечались сильной слабостью, которая временами переходила в бессознательное состояние. Придя в себя больной отметил полное отсутствие зрения, сильный отек век обоих глаз. Боли в глазах ни справа, ни слева не чувствовал, даже несмотря на то, что правый глаз выдавался, по словам больного, на Д вершка вперед. О состоянии левого глаза больной ничего отметить не может. Раны на висках зажили через 1—1/2 недели без нагноения.
Числа 5—6 января к больному был приглашен окулист, который заявил что правый глаз „вытек" и предложил операцию удаления остатков глаза, которая и была сделана на следующий день. Левого глаза врач не осматривал. Сейчас же после операции соединительная оболочка верхи, века и свода правого глаза начала вываливаться в виде валика. Была сильная опухоль века. Швы сняли недели через 2 из за сильного отека. Первый раз окулист осмотрел левый глаз в начале февраля и направил больного в Казань.
St. praesens. Больной высокого роста, правильного телосложения, хорошо физически развит. Никаких отклонений от нормы не отмечается. На правом виске по средине его имеется синевато коричневый, слегка втянутый, подвижной рубец звездчатой формы 3—4 мм. в диаметре. На левом виске в центре, более' книзу и кзади, чем справа—выходное отверстие—тоже пигментированный рубец, почти круглый 2—3 мм. диаметром.
Ос. dextr. Кожа век нормально розовая. Соединительная оболочка верхи., века и верх, переходной складки вываливается из глазной щели в виде валика 1]72—2 сайт, высотой. Она гиперемирована, гипертрофирована, неровная, не вправляется на место. Лежит она на коже нижн. века, которое изменений не представляет.В глубине конъюнкт, мешка видна плоская культя¹) Ос sin, Веки, cojnnctiva, роговица, передняя камера и хрусталик отклонений от нормы не представляют. Рисунок радужки выражен хорошо, зрачек несколько расширен,, круглый, на свет не реагирует. Глаз ограниченно подвижен во все стороны (меньше всего кнаружи), Глазное дно видно хорошо. V=0.
Картина глазного дна в обратном виде такова: место, соответствующее соску зрит, нерва, представляется слегка вытянутым овалом сероватого цвета, в центре и слегка кнаружи в нем находится пятно темно серого цвета. От этого темного пятна идут почти в горизонтальном направлении два тоненьких сосудикаг которые обрываются у края овала. Вокруг него имеется широкое серовато белое поле, по которому, несколько отступя от места, соответствующего соску зр. нерва,, видна мелко петлистая сеть сосудов, образующих почти замкнутое кольцо, шириной от 0,5 мм. сверху и кнаружи, до 2 мм. снизу и кнутри. Сверху мм. на 1,5 от края овала серо белое поле резко обрывается, переходя в темно аспидного цвета участок, шириной около 1 мм., по которому проходят идущие с периферии сосуды. Они обрываются у края белого поля и дают резкий параллакс. В наружноверхнем квадрате, приблизительно в 1,5 мм. от края овала, как бы из под белого поля высыпают неправильной формы и различной величины красно бурого цвета свежие кровоизлияния. Еще периферичнее отдельные неправильной формы глыбки пигмента (следы бывших кровоизлияний). Книзу серо белое поле расширяется до 3 х мм. и от него отходит вниз и наружу как бы отросток такого же цвета до 4 х мм. длиной с резкими слегка пигментированными краями; внизу этот отросток как бы разделяется бухтой около 2 х мм. длиной с нерезкими краями. Крайняя периферия более или менее нормальна; на ней разбросаны разной величины глыбки пигмента, как при рассеянном хориоидите. Разница в уровне центрального серого овала и остального глазного дна = 3.0D. Рентгеновский снимок (Рентгеновское отделение ин та—рентгенограмма № 3383). В области решетчатой кости де фект величиной 2X3 мм. (фронтальное положение), за стенкой орбиты просветление, ограниченное сверху прерванными контурами основания черепа спереди и сзади неровными линиями стенок сфеноидального синуса. Повидимому перелом основания черепа над орбитой.
Судя по входному и выходному отверстию пули, можно сказать, что она шла справа налево, несколько спереди назад и сверху вниз. На своем пути она «очевидно размозжила правое глазное яблоко и произвела тяжелое повреждение в левом. Присутствие в левом глазу на месте зрительного нерва темного пятна, хотя от времени и заполнившегося уже соединительной тканью, присутствие участка, лежащего ниже поверхности остального глазного дна (параллактическое смещение), внезапная потеря зрения—все это, подкрепленное анамнезом, позволило нам остановиться на диагнозе evulsio nervi optici, rupturae retinae et chorioi deae oc. sin.
Повреждение глаза часты, значительно реже повреждения зрительного нерва и особенно огнестрельные ранения его. Приведем некоторые цифры: % травматических повреждений глаза колеблется от О,3°/о (Киев) по отношению ко всем глазным больным до 30% (Бонн). Зак Корелицкая⁶) (Таганрог) почты на 30 тыс. глазных больных отмечает травматические повреждения около 8% (1.898 сл.), из них ранения 4%. Ранений зрит, нерва ни одного. По данным глаз, клиники С.К.Г.У. за 7 лет⁴) на 27 тыс. первичных больных было травматических случаев около 8%; из них огнестрельных ранений в среднем 7%; ранений зрит, нерва ни однигс. Чистяков считает, что 13,3°/0 всех повреждений глаза падает на ранение зрит, нерва. По данным С.П.Б. лечебницы этот % поднимается даже до 14,4% (цитир. по Глагольеву¹⁷). Целый ряд авторов приводит близкие к этим цифры, причем процент повреждении поднимается в промышленных районах и падает в земледельческих (Маслеников⁵).
Переходя ближе к данному случаю, необходимо отметить, что при выстрелов висок по данным Nicolai, ВегПп’аи Ziirich’a смерть наступает только в 43%, а 57% остаются живы, причем из них 29% бывают слепы на 1 глаз и у 1 была двухсторонняя слепота. Приблизительно тоже сообщает и Hirschberg⁹) в своей статье „Das Ange und der Revolver". Более 50% всех стрелявшихся в висок остаются в живых. Из них около 30% теряют зрение правого глаза, в отдельных случаях обоих; т. е. при выстреле в висок больше шансов остаться живым, но получить тяжелое физическое увечье (слепоту). Не безынтересный факт отмечает Fick, что оставшиеся в живых, ставши слепыми, приобретают даже относительную жизнерадостность и, как правило, не повторяют своих попыток.
Каково действие пули в орбите?—На этот вопрос нам дают ответ экспериментальные работы Curt’a Adam’a⁸) на трупах и на животных. Действие пули на глаз распространяется под прямым углом к направлению ее движения, т. е. при выстреле в висок она действует на верхние и нижние стенки глазницы, на дно ее и на глазное яблоко. Чаще всего дает трещины верхняя стенка, где имеется foramen n. optici и fissura orbitalis super., в более тяжелых разрыв сосудистой и обрыв нерва.
В нашем случае после выстрела наступила мгновенная слепота. По Wagenmann’y послетравматический амавроз мож. быть: 1) от сжатия зрительного нерва непосредственно инородным телом или осколком костной стенки (в нашем случае пуля вылетела, рентген осколков не показывает), 2) от сжатия его кровоизлиянием (картина глаз, дна в нашем случае против этой возможности) или 3; от разрыва зрительного нерва.
Место разрыва м. быть: а) у foram. n. optici—нормальная офтальмоскоп. картина, резкое расстройство со стороны глазных мышц, часто общие признаки: рвота, кровотечение из носа и ушей, мозговые явления, в) между входом центральных сосудов foram. в. optici нормальная офтальмоскоп, картина, незначительное или полное отсутствие явлений со стороны глазных мышц, кровоизлияния в conjunctiv’y и веки, exophthalmos, обыкновенно присутствие сочувственной реакции на свет, с) между глазными яблоком и местом вхождения центральных сосудов (резкие расстройства циркуляции крови в сетчатке—тромбоз, кровоизлияния, эмболия, ишемия и т. и.), д) у lamina cribrosa—получается evulsio n. optici—на месте соска дыра.
В нашем случае отсутствуют симптомы первых 3 х возможностей,, потому остановимся на последней. Механизм действия при evulsio n. optici таков (по Натансону⁷): глазное яблоко выпячивается вперед вследствие уменьшения объема глазницы под'влиянием пороховых газов и пули. Глазной нерв натягивается кзади и вырывается. Saiz шапп считает, что глазное яблоко остается в относительном покое, а сильно оттягивается назад зрит, нерв и вырывается. Очевидно эти оба фактора, действуя одновременно, дают в результате evulsio n. optici.
Evulsio nervi optici Salzmann еще в 1903 г. выделил в особую группу заболеваний. Тогда же он в литературе насчитал 7 случаев. Натансон7) в 1912 году опубликовал свой случай, который он считает 16 м в мировой и 3 м в русской литературе. Всего в доступной нам русской и иностранной литературе нам удалось встретить только 32 случая полного отрыва зрительного нерва. Из них 4 описаны русскими авторами— Гагарин, Вайнштейн, Натансон и Самойлова (последняя опубликовала свой случай в мае 1929 г.). Наш случай, таким образом, приходится считать 33 в мировой и 5 в русской литературе. Всего же полных и частичных отрывов зрительного нерва насчитывается в мировой литературе 40, из них 17 в результате пулевого ранения. Более чем вероятно, на что особенно указывает Wagenmann, что многие из них просматривались из за трудности диагностики, когда имелись большие внутриглазные кровоизлияния. В таких случаях правильный диагноз может быть поставлен только после энуклеации, что и было наир, в случае Liеbrесh Га.
Обрывается ли при этом повреждении lamina cribrosa от стенок склерозного кольца целиком, или же только центральная часть ее вырывается вместе со зрительным нервом?—Правильно ответить на это можно только послепатолого анатомич. исследования. Reis и Stowe г на основании своих патолого гистологических исследований и литературных данных предполагают, что в большинстве случаев вырывается только центральная часть.
Не безынтересно также, где обрываются оболочки зрит, нерва? На этот вопрос можно ответить также после патолого анатомического исследования. В случаяхР agе ns t е сh еr’a, Liе b г еcht’a оболочки зр. нерва были оторваны вместе с нервом от глаза; в" случаях же Hesse, Reis’a и Stower’a спавшиеся оболочки остались в связи с глаз, яблоком.
Характерный признак evulsio n. optici—отсутствие соска. На его месте имеется углубление, которое выполняется, как показывают патолого гистологические исследования, стекловидным телом, либо кровоизлиянием, либо складками сетчатки. Глубина его, по разным авторам, различна. У Salzm апп’а она равнялась 4 мм., у Гагарина 3 мм., у Ка riapath’a существовало не углубление, а неглубокая экскавация. У N i о lai же все углубление было заполнено кровоизлиянием, которое даже выдавалось в стекловидное тело.
И в нашем случае необходимо предположить, что бывшее углубление заполнилось кровью, которая потом и организовалась, не давая сейчас значительной экскавации. Темно аспидное пятно в центре все же осталось. За наше предположение говорит и разница в уровне центрального белого поля и периферической сравнительно мало измененной части глазн. дна.
Наличие сравнительно хорошего питания на периферии не говорит против нашего диагноза, т. к. коллатеральное кровообращение восстанавливается полностью через 2, maxim. 3 недели.
Менее постоянный признак evulsio n. optici—это отрыв сетчатки, который стоит в связи с отрывом нерва, а потому большей частью имеет круговую форму. Приблизительно в V2 случаев сетчатка обрывается не у склерального кольца. Надо думать это происходит от величины смещения нерва кзади—более сильные влекут и разрывы сетчатки. В нашем случае ответить на этот вопрос, где оборвалась сетчатка, сейчас не представляется возможным, т. к. организовавшаяся соединит, ткань покрыла место предполагаемого обрыва сетчат. оболочки. Разрывы же ее и сосудистой оболочки ясно видны и сейчас.
В нашем случае осталось ограничение подвижности глаз, яблока. При травме мышцы В ас юти некий различает следующие возможности: только растяжение ее; прижатие к кости; либо ушиб нервных элементов, либо частичный или полный разрыв ее. Мы склонны предположить, что в нашем случае ограниченпе подвижности произошло от надрывов мышц или сдавления кровоизлиянием.
Диагностические трудности нашего случая заключаются в более чем 2 х месячной давности. За это время процесс организации соединительной ткани сильно пошел вперед, слегка затуманив первоначальную картину. Он идет и сейчас, в буквальном смысле на наших глазах, т. к. еще 8 дней тому назад при первом осмотре больного темное углубление в месте, которое соответствует соску зрит, нерва, было интенсивнее и резче выражено.

1. Доложено на заседании Казанского офталомолгич. об ва с демонстрацией больного 16 февраля 1929 г.
1. 11/II проф. В. Е. Адамюк подтянул выпавшую слизистую 4 Спеленов скими лигатурами, которые были завязаны над валиками на коже верхнего века.