Practical hematology

Abstract

Schilling's name is undoubtedly the most frequently mentioned today. when talking or writing about clinical hematology issues. We owe to him the practical advances that clinical hematology has been making lately. V. Sh. Was able to use the material accumulated before him and use his material to construct a practically convenient hemogram, make some practically significant changes in the technique, clearly describe this technique, give practical diagrams of hematological pictures, etc.

Full Text

В. Шиллинг Практическая гематология. Гос. Изд. 1428 г. Цена 80 к. 3-е изд. (70 коп. 4-е изд.).

Имя Шиллинга в настоящее время несомненно является наичаще упоминаемым. когда говорят или пишут о вопросах клинической гематологии. Ему мы обязаны теми практическими успехами, которые клиническая гематология делает за последнее время. В. Ш. сумел накопившийся до него и свой матерьял использовать для построения практически удобной гемограммы, внести некоторые практически существенные изменения в технику, ясно описать эту технику, дать практические схемы гематологических картин и т. д. «По Шиллингу» работают даже те. кто на самом деле отступает, и чогда довольно существенно, от технических указаний В. НЕ, имя В. Ш. для многих заслонило имена предшественников, работы которых подготовили почву для гемограммы Шиллинга. Напр. по вопросу о сдвиге нейтрофильной картины школа Sonnenburg’a— Kot’he и др. пользовалась сдвигом и дала ценный материал по сдвигу, причем выражала его очень близко к тому, как делает В. III., особенно, если мы учтем, что В. Ш. в последнее время считает возможным обходиться без диференциального подсчета юных и палочко-ядерных (см. напр. разбираемую книжку стр. 80—81). У нас в Союзе имя В. III., может быть, особенно популярно; его методика оказалась особенно ценной при массовых исследованиях крови. Об успехе книг В. III. свидетельствует, напр., тот факт, что разбираемая книжка отпечатана в 1928 г. дважды: изд. 3-е (4.000 экз.) и изд. 4-е (7.000 экз.) как будто без каких-либо изменений (даже опечатки не исправлены). Я при рецензировании пользовался главным образом изд. 3-им.

Думаю, что книжка В. III. в рекомендации не нуждается. Заслуженность ее успеха я не думаю ставить под сомнение, но кое с чем в книжке я не могу согласиться. На некоторых из таких мест и остановлюсь. В интересах упрощения методики намечается строго определенная цель исследования. „Только то должно быть принято во внимание, что с полной уверенностью, быстро и безошибочно отмечается рядовым лаборантом. Таким образом отпадает необходимость принимать во внимание трудно оцениваемые тончайшие изменения протоплазмы и другие дополнительные особенности структуры клеток крови» (7-я стр.). Отсюда излишне останавливаться на таких формах, как дегенеративные формы белых телец, как гигантские нейтрофилы и т. п. На таком направлении воспитываются не одни рядовые лаборанты. Вообще в подавляющем большинстве случаев, исследуя белую кровь, интересуются только цифрами, характеризующими относительное содержание отдельных представителей белых телец. Бесспорно работа таким образом облегчается, результаты получаются определенные. Но все же я разделяю мнение тех, которые придают значение наблюдению и тонких морфологических особенностей клеток и видят в результатах такого наблюдения и практическую ценность.—Подразделение картин красной крови на прогностически благоприятные, менее благоприятные и злокачественные (33—37 стр.) едва ли целесообразно. Прогноз при анэмии может зависеть не от анэмии, как таковой, не от состояния кроветворной функции, а от основного заболевания. Напр., при карцинозе костного мозга мы можем иметь картину красной крови „благоприятную'⁴ (нормо- бластическую), при хлорозе—«менее благоприятную», прогностически же расцениваем первое заболевание, как абсолютно безнадежное, второе же—как сравнительно доброкачественное. „Злокачественная" картина красной крови может быть одинакова при криптогенной пернициозной анэмии, с одной стороны, и при гипер- хромной анэмии на почве паразитизма широкого лентеца или при беременности— с другой. Между тем прогноз первой остается неблагоприятным (хотя примеве- нение печени и способно давать длительные ремиссии), вторичные же гаперхром- ные анэмии могут —по устранении причины—давать стойкое излечение.

Центральное место в гемограмме III. занимает лейкоцитарная картина, а в этой последней особенно выдвигается Ш. значение сдвига нейтрофильной картины. Нисколько не сомневаюсь в большом значении сдвига, но все же как будто у Ш. есть известное „увлечение", переоценка сдвига. О таком увлечении свидетельствует анализ примера, приведенного на стр. 83-й (пример прогностического значения гемограммы). Случай аппендицита; привожу из таблицы только нужные нам данные:

Исчезание „еле заметного" сдвига дает Ш. право говорить об улучшении, несмотря на исчезание эозинофилов, резкое уменьшение числа лимфоцитов, нарастание нейтроцитоза. Ш. как будто игнорирует то, о чем рядом говорит сам: „Вся- .кое уклонение от нормальной картины — неблагоприятно; всякое возвращение к норме-благоприятно» (85-я стр.). „Очень тонким показателем часто служат эозинофилы. Под влиянием болезненного процесса их количество ооычно уменьшается (пример, 2-й и 22-й дни) и обратно—при улучшении инфекционного или токсического процесса (пример, 6-й день) они снова появляются» (86-я стр.). „Длительное повышение числа лимфоцитов или их обратное появление после бывшего уменьшения указывают на значительное улучшение болезни (пример, 1-й и 6-й дни), особенно при болезнях, связанных с нейтрофильным гиперлейкоцитозом. Наоборот, низкие цифры для лимфоцитов указывают на сильное раздражение костного мозга, их уменьшение представляет сомнительный, а резкое падение их числа (пример, 22-й и 23-й дни)—уже опасный симптом» (86—87 стр.). С чем здесь сравнивает Ш. первый день? На 6-й день нарастание лимфоцитов - сравнительно со 2-м днем—свидетельствует об улучшении. Следовательно, падение лимфоцитов на 2-й день свидетельствует об обратном—почему этот день не указан в соответствующем месте наряду с 22-м и 23-м днем? „Понижение общего числа лейкоцитов при улучшении морфологической картины крови—благоприятно (см. пример, 2-й день;; при ухудшении той же картины—оно очень неблагоприятно" (86-я стр.). Из сказанного выше ясно, что ссылка на 2-й день по меньшей мере неубедительна. Получается определенное впечатление, что указанные натяжки и умолчания в анализе примера есть следствие переоценки колебаний сдвига. Что касается этого последнего, Ш. сам говорит об исчезании лишь еле заметного сдвига. Насколько бесспорным можно считать самый факт изменения сдвига в указанном направлении? у ПТ. здесь, конечно, несравненно больший опыт, чем у меня, и, должно быть, этот опыт позволяет ему говорить определенно об уменьшении сдвига, но я по своему опыту не решился бы этого сделать. Точность результата зависит, между прочим, от того, никаком числе элементов формула установлена — при 100 сосчитанных телец ошибка возможна большая, чем при 300—400. Между тем гемограмма, полученная в агонии (23-й день—100% нейтрофилов, отсутствие всех других форм белых телец), возбуждает во мне подозрение, что даже здесь, где при 25800 бел. тел. подсчет 200—300 телец потребовал бы очень мало времени, подсчет сделан на меньшем числе телец—иначе я затрудняюсь объяснить отсутствие моноцитов и особенно лимфоцитов.

Несколько мелких замечаний. При счете эритроцитов в камере (42—43 стр.) Ш. советует набирать кровь до деления 1, т. е. брать разведение 1:100. Большинство, насколько знаю, рекомендует большею частью разведение 1:200, т. к. при разведении 1:100 красные тельца располагаются слишком густо и счет требует большого напряжения внимания. Ш. вносит новшество в процедуру получения равномерной взвеси: наполненный смеситель встряхивают 20 секунд, затем „выдувают из смесителя остаток раствора соли^Л- очевидно, раствор, бывший в капилляре; затем втечение 40 с. снова встряхивают. С таким уклонением от общепринятого способа (встряхивание наполненного смесителя) я не могу согласиться (см. мою работу Харьк. мед. жур. 1910 г.). В той же моей статье интересующиеся найдут, почему я против повторного наполнения камеры из одного смесителя— что Ш. рекомендует делать при счете белых телец в камере Т о м а-Ц е й с с а. В настоящем издании описана паноптическая окраска (не было во 2-м изд.); но рекомендуется предпочтительно окраска по Г и м з а. Во 2-м изд. в рисунках разница между гипохромной и гиперхромной анэмиями выступала резче, чем в 3-м и 4-м. Рисунки нормобласт (9а) и мегалобласт (96) ничего не дают: структура ядер не видна: во 2-м изд. была гиперхромия, в последних изд. нет и ее. Сравнивая рис. 8 и 9а, естественно спросить, почему на рис. 8-м мегалобласт, а на рис. 9а нормобласт (в последнем тело окрашено не слабее, чем у мегалобласта на рис. 96). Можно бы указать ряд неисправленных опечаток, неудачных формулировок перевода.  Проф. Д. Горяев.