On the question of Lichen ruber

Abstract

The group of lichenoid skin diseases still occupies the attention of dermatologists. Different forms of papules belong to the group of lichen papules: Lichen ruber planus, acuminatus, verrucosus, obtusus, corneus pemphigoides, atrophicans and others. skin. This applies in particular to the subdivision of the forms Lichen ruber planus, Lichen acuminatus et verrucosus.

Full Text

Группа лихеноидных заболеваний кожи до сих пор занимает внимание дерматологов. К группе красного лишая относятся по свойству папул различные формы: Lichen ruber planus, acuminatus, verrucosus, obtusus, corneus pemphigoides, atrophicans и др. До сих пор не вЯолне выяснено, связаны ли эти формы между собой клинически, или представляют независимые друг от друга заболевания кожи. В особенности это относится к подразделению форм Lichen ruber planus, Lichen acuminatus et verrucosus.
Pau tri er отмечает у 7-ми наблюдавшихся им больных наличие плоского и веррукозного красного лишая, а у 8 только веррукозную форму.
На основании различия клинического течения и гисто-патологической картины Pautrier относит эти формы к самостоятельным заболеваниям, не имеющим между собой ничего общего. Кафу указывает, что красный плоский лишай исчезает июле проведения рентгенотерапии в области спинного мозга. Lichen verrucosus не поддается воздействию этого терапевтического средства, что по мнению автора служит биологическим указанием различия этих двух процессов. Таким образом некоторые авторы (Pautrier, Кафу, Jeahselene) выделяют Lichen verrucosus в самостоятельную нозологическую единицу.
Этиология этих заболеваний до сих пор не выяснена. Хороший терапевтический эффект после рентгенотерапий в области спинного мозга (Pautrier, Р е г n е t, R a v a u t) и поверхностного освещения парасимпатических ганглиев (Gluin) дает возможность этим авторам отнести Lichen ruber planus к заболеваниям нервного происхождения. При гистопатологическом исследовании Pautrier, Diss находили в инфильтратах особые клетки типа Merk Ranvier, имеющие связь с нервной системой. Клиника дает много указаний (Никольский, Поспелов, Welonder, Vidal), что красный лишай появляется часто после душевных волнений.
Другие авторы относят этот процесс к инфекционным заболеваниям, приводят в качестве подтверждения этого мнения хорошее терапевтическое действие мышьяка (Jadassоn, Sрitzег, Rost), семейное распространение (Jadassohn, Kyrle, G а 1 е v s к у, Kiel 1, Joseph, Loven- thal, Montgamery, Feldman, К о г у, S р i t z e г и др.). Противники инфекционной теории указывают, что до сих пор попытка прививки Licher ruber planus закончилась неудачно. Так, Pautrier в целом ряде случаев (21) получил отрицательные результаты при прививках.
Schamserger находит, что в этиологии многих заболеваний кожи главную роль играет особая диспозиция организма к различным патологическим процессам (паракератоз, гиперкератоз и т. д.), Lins&er в 64°/ о своих наблюдений находит наследственную передачу красного лишая.
Красный лишай развивается у лиц с гиперкератотическим диатезом: обычные раздражения и кожные заболевания у этих лиц выражаются в образовании папулезных высыпаний, типичных для рассматриваемой нами группы изменений кожи. Buschke считает, что Lichen ruber planus является результатом особой лихиноидной диспозиции кожи у лиц соответствующей конституции.
Таким образом, из приведенных вкратце теорий, касающихся этиологии красного лишая, видно, что здесь приводятся самые разнообразные гипотезы.
Если клиника Lichen ruber planus достаточно изучена, то этого нельзя отметить по отношению к другим формам: Lichen ruber acuminatus, Lichen ruber verrucosus. В большинстве случаев эти формы встречаются изолированно, т. е. у некоторых больных исключительно Lichen verrucosus, у других Lichee acuminatus, а чаще всего мы наблюдаем Lichen ruber planus. -Поэтому наши случаи представляют собой клинический интерес, так как у одного больною мы наблюдали одновременно Lichen ruber planus, Lichen acuminatus, Lichen verrucosus, а у другого больного Lichen ruber planus striatus и Lichen verrucosus. При этом мы имели возможность наблюдать переход одной формы в другую.
Случай № 1. Больной К., 55 лет, рабочий-слесарь. Поступил в клинику 22/Х-1929 г. Заболевание кожи у него развилось 3 месяца тому назадввидевысыпаний на нижних конечностях в области голеней. Втечение нескольких недель сыпь- распространилась по всему телу, местами групповым расположением и сопровождалась зудом. Больной женат. Жена имела 6 беременностей. Все дети родились в срок, один ребенок умер. Жена и остальные дети здоровы. Со стороны наследственности ничего патологического не обнаружено.
Status praesens: больной выше среднего роста, удовлетворительного питания. Слизистые оболочки несколько бледновато окрашены. Со стороны нервной системы отмечается повышенная возбудимость в. vagi. На коже больного мы находим наличие троякого рода папулезных эффлюрессенций: 1) папулы величиной с булавочную головку до чечевицы, от бледно- до темно-красного цвета с коричневатым оттенком, полигональной формы с восковидной блестящей поверхностью. Эти папулы несколько возвышаются над поверхностью кожи, они расположены как изолированно, так и ввиде групповых скоплений. Поверхность некоторых папул покрыта в центре небольшой трудно снимающейся чешуйкой. 2) Второй вид высыпаний составляют папулы буровато-красного цвета, конической формы, покрыты в центре плотно сидящими чешуйками беловато-серого цвета. Эти папулы, местами сливаясь между собой, придают коже шагреневую поверхность с глубокими бороздами. 3) Третий вид изменений кожи у больного составляют папулы ярко-красного цвета с синеватым оттенком, значительно выступающие над поверхностью кожи. Означенные эффлюрессенций, величиной с горошину и несколько больше сидят в некоторых местах раздельно, но большей частью образуют сплошные очаги инфильтрата. Поверхность отдельных и слившихся 'очагов покрыта массивными чешуйками. Благодаря обильному утолщению рогового слоя .и разрастанию сосочков подобные папулы напоминают бородовчатые разращения.
Вышеописанные папулезные эффлюрэссенции у больного занимают почти все туловище и конечности, оставляя свободными только лицо, поверхность ладоней и стоп (подошв). Отдельные формы папул распределяются следующим образом: на верхних конечностях и груди мы имеем плоскую, на остальных местах туловища плоскую и остроконечную, а на нижних конечностях веррукозную форму папул. На верхних конечностях процесс по преимуществу располагается на сгибательных поверхностях плеча и предплечия, образуя групповые скопления папул. В области шеи и груди разбросаны группы плоских папул медно-красного цвета с блестящей восковидной поверхностью. В нижней части груди, у мечевидного отростка, имеется величиной в 4—5 см. очаг, состояший^из слившихся различной величины папул, одна из них конически заострена и покрыта в центре чешуйкой, другие же плоской формы. При проведении пальцем по поверхности этого очага ощущается шероховатость, напоминающая терку.
В подкрыльцевых впадинах и боковых поверхностях туловища, вплоть до бедер, имеются сплошные поражения кожи, состоящие из слившихся папул, причем отдельные формы их (плоские и остроконечные) тесно сидят друг около друга.
На поверхности спины разбросаны отдельные папулы и группы их, а на крестце и верхней части ягодиц отмечается сплошной очаг из плоских и остроконечных папул, причем по периферии преобладают остроконечные формы, бледно- розового цвета с мелкими чешуйками в центре. Последние, сливаясь между собой, образуют шероховатую поверхность, покрытую почти сплошь беловатосерыми чешуйками. На тыльной поверхности, с середины голеней до основания фаланг, расположены шаровидной формы папулы темно-красного цвета с синеватым оттенком величиной от чечевицы до горошины и несколько больше. В области обоих ладыжек, в латеральной части их, на наружной поверхности имеется величиной в ладонь очаг, состоящий из слившихся и тесносидящих друг к другу папул веррукозной формы.
Лабораторные исследования. Кровь: эритроцитов 3.600.000, лейкоцитов 7.000, причем сегментоядерных нейтрофиллов 59%, палочкоядерных 4%, моноцитов 3%э эозинофилов 16%, лимфоцитов 18%. RW, SG—отрицательные. Моча—Norma. Для гисто-патологического исследования взят кусок кожи из нижней трети голени в области веррукозной папулы. При малом увеличении мы имеем в эпителиальном слое гиперкератоз. Stratum corneae утолщена и образует местами бухтообразные впячивания, сплошь заполненные бухтообразными массами. Эпителиальные сосочки сглажены, а в местах скопления роговых масс удлинены. В верхних отдельх дермы мы имеем обильные скопления клеточного инфильтрата, расположенного вокруг сосудов. В глубоких отделах дермы мы наблюдаем ограниченные скопления клеточных элементов вокруг сосудов и волосяных фолликулов. При большом увеличении роговой слой значительно утолщен. Stratum granulosum в местах сильного гиперкератоза образует от 3 до 6 родов клеток. В базальном слое имеются alteration cavitaire, границы между эпителиальными клетками в некоторых местах сглажены, встречаются единичные полинуклеары. В сосочковом слое клеточный инфильтрат располагается вокруг несколько расширенных сосудов. Эндотелий сосудов набух, адвентиция разрыхлена и окружена клеточным инфильтратом из гистиоцитов и лимфоцитов. Местами в верхних отделах, главным образом в сосочках^ наблюдается отложение пигмента. Клеточный инфильтрат начинает вокруг сосудов замещать собой со?динительно-тканную основу сосочкового слоя. В глубоких же отделах дермы скопление расположенного муфтообразно и ввиде тяжей инфильтрата наблюдается только вокруг сосудов, потовых желез и волосяных фолликулов.
Таким образом к особенностям приведенного выше случая следует отнести: 1) большая эозинофилия в крови (16%), что может быть объяснено обширностью кожного поражения; 2) различные формы папул, причем отдельные очаги поражения кожи представляют собой скопления остроконечных и плоских форм; 3) веррукозная форма, как это наблюдается обычно, расположена на нижних конечностях, где биохимизм кожи и сопутствующие трения и раздражения благоприятствуют сильному развитию процесса ороговения.
Было весьма важно установить, имеется ли связь между всеми описанными выше формами поражения кожи и возможен ли переход одного вида папул в другие. Больной находился под нашим наблюдением втечение 3-х месяцев. Мы применяли вливания неосальварсана от 0,3—0,6 в количестве 4,35 гр. К концу лечения мы отметили, что все виды папул, как плоские, так и остроконечные и веррукозные, стали рассасываться, к концу 3-го месяца мы наблюдали пигментацию темно-красного цвета в местах отдельных папул и очагов их. Несколько медленнее наблюдалось исчезновение остроконечных форм.
Благоприятное терапевтическое действие неосальварсана дает нам повод придти к заключению, что все виды красного лишая представляют собой однородную группу заболевания и этиологически связаны между собой. Означенное подтвердилось также клиническими наблюдениями. В очагах около мечевидного отростка, в области боковых поверхностей туловища и крестца, где имелись одновременно плоские и остроконечные папулы, мы могли наблюдать переход одних форм в другие. Таким образом группа lichen ruber planus, accuminatus и verrucosus не должны отделяться друг от друга, так как различие форм узелков составляет иногда только временное явление. Расположение клеточного инфильтрата вокруг сосудов и строение его доказывают, что инфекционная теория происхождения красного лишая является наиболее правильной.
Второе наше наблюдение касается больной, которую мы наблюдаем с 1925 года. Случай этот интересен тем, что мы имеем своеобразную форму красного лишая, где папулы расположены линейно и образуют как бы сеть, т. е. Lichen ruber planus striatus, кроме того на нижних и верхних конечностях ив некоторых местах туловища наблюдается веррукозная форма плоского лишая. Поражение кожи у больной занимает почти все тело и чрезвычайно упорно поддается обычно применяемой терапии. Приводим краткие выдержки из истории болезни.
Больная Б., 28 л., крестьянка Тамбовской губ. 10 лет тому назад у больной на лице появилась мелкая красная сыпь, не сопровождавшаяся субъективными ощущениями. Болезнь без изменения держалась около года, затем на сгибательной поверхности локтей появились высыпания, расположенные ввиде полос, и сыпь распространилась по всему Т'*лу. Одновременно с этим у больной отмечалась охриплость, болезненность в горле и появились красные пятна на языке. В дальнейшем болезнь распространилась на нижние конечности. Больная применяла в участковой больнице местную терапию, но без успеха. Б 1925 году Б. поступила в клинику института, где приняла 80 инъекций мышьяка от 0,1—2 гр. В 1926 году больная получила освещение кварцевой лампой. Результатов лечение не дало. В 1927 году вольной в клинике проделано вливание неосальварсана, протеиновая терапия и серные ванны. Несмотря на некоторое улучшение процесса после серных ванн, в 1928 году высыпание опять начало распространяться в области туловища.
Больная перенесла в детстве корь и оспу. 10 лет тому назад сыпной тиф, менструации начались с 16 лет, продолжаются 4—5 дней, приходят нормально. Со стороны наследственности ничего патологического. Имеет трех братьев и одну сестру—все здоровы.
Status praesens: Больная среднего роста, удовлетворительного питания. Внутренние органы—норма. Со стороны нервной системы отмечается раздражительность и бессоница. Кожные изменения у больной состоят из папул величиной с булавочную головку или с просяное зерно, медно-красного цвета с восковидной поверхностью. Папулы сидят раздельно, но в большей своей части расположены группами. Второй вид изменения составляют папулы, возвышающиеся над поверхностью кожи, величиной с горошину, красноватого цвета с-фиолетовым оттенком. Поверхность этих папул как бы изрыта и покрыта чешуйками и корочками коричневато-серого цвета; сливаясь между собой, они образуют сплошные очаги поражения или сетчатые фигуры. Большинство папул расположено линейно и напоминают собой бородавчатые разращения. На лице поражения занимают всю центральную часть, оставляя свободным лишь верхнюю половину лба, поверхность щек. Процесс состоит из ряда слившихся плоских папул, причем в области носа и верхней губы они покрыты мелкими чешуйками и представляют собой сплошной инфильтрат кожи, по периферии же они образуют групповое скопление отдельных папулезных высыпаний. В области шеи имеется пигментация на месте бывших высыпаний. На оСоих верхних конечностях расположены двоякого рода очаги поражения. В области предплечья и плеча наблюдается наличие бородавчатых разращений, возвышающихся над поверхностью кожи, расположенных линейно, причем в некоторых местах видно постепенное образование линейных очагов в 8—10 сантиметров. Большая часть линий расположена продольно, но между ними идут меньшего размера поперечные линии с образованием сетчатых фигур, в свободном просвете которых остаются островки здоровой кожи. На локтевых сгибах имеется, величиной в ладонь, сплошной очаг слившихся папул, покрытых чешуйками и корочками. На разгибательной поверхности обоих предплечий отдельные очаги плоских папул сливаются в группы, расположенные линейно ввиде узоров. При переходе на внутренюю поверхность папулы увеличиваются в объеме, значительно выделяются над поверхностью кожи и образуют с медиальной стороны сплошные очаги поражения из папулезных и веррукозных разращений, а в некоторых местах они расположены линейно. Начиная с нижней трети предплечья, вся тыльная поверхность кистей рук и пальцев сплошь инфильтрированы с ясно выступающей поперечной исчерченностью. Вся поверхность инфильтрата синюшно-красного цвета, покрыта мелкими чешуйками серовато-белого цвета и корочками. На ладонной поверхности обоих кистей рук имеется ряд папул, покрытых чешуйками, а на пальцах означенные папулы занимают почти всю поверхность их, образуя в области складок небольшие трещины В области грудей, на границе с сосками, имеется ряд отдельных папул. На границе нижней части сосков они образуют линейное скопление, значительно возвышаются над уровнем кожи и покрыты довольно массивной коричневато-серого цвета корочкой, трудно отстающей от своего основания. Область спины и туловища свободны от поражения. В области ягодиц отмечается скопление плоских папул и веррукозных разращений, расположенных большей частью ввиде сетчатых узоров, а начиная • с средней части femoris до подколенных ямок, расположены линейно.
На внутренней поверхности обоих бедер отдельно сидящие папулы образуют линию длиной в 2-3 см. В области обоих колен имеются образования иа веррукозных разращений ввиде узоров и ввиде отдельных линий. В области голеностопных суставов и ахиллова сухожилия имеется 7X3 см. сплошной очаг, возвышающийся на 3/4—1 см. над поверхностью кожи, с веррукозными разращениями, сплошь покрытый корочками и ороговелыми массами. На поверхности очага большое количество продольных и поперечных трещин. В области ахиллова сухожилия подобные разращения имеют вид треугольника с вершиной у начала сухожилия, с основанием в области ладышек. Область подошв инфильтрирована, состоит из слившихся папулезных эффлюрессенций, покрытых обильным наслоением чешуек.
Лабораторное исследование: моча норма. Со стороны внутренних^ органов отклонения нет. Кровь: количество эритроцитов 3,900,000, лейкоцитов 7,500, лейкоцитарная формула: миэлоцитов 10%, палочко-ядерных нейтрофиллов 6%, сегментоядерных 52%, эозинофиллов—4%, моноцитов—9%, лимфоцитов 19%, RW, SG—отрицательные.
Следуя указаниям Pau trie г, что спинно-мозговые пункции дают в некоторых случаях хороший результат, мы остановились на этом методе, но пользы от Ітого не было. Дальше нами применялась рентгенотерапия, не приведшая к улучшению клинической картины, в дальнейшем мы провели 8 вливаний неосальварсана в общей дозе 4,35 гр.
Данный случай интересен тем, что все попытки терапии (освещение лампой Б а х а, впрыскивание мышьяка, вливание неосальварсана,, рентгенотерапия, серные ванны, протеиновая терапия) не дали клинического улучшения и не приостановили дальнейшего развития процесса. Второй особенностью данного случая является то, что мы имеем развитие веррукозных форм не только на обычных местах (нижние конечности), но и на верхних конечностях и туловище. Плоские формы высыпания во многих местах находятся вблизи веррукозных очагов и переходят в последние. Почти все формы элементов высыпания (как плоские, так и веррукозные) расположены линейно и ввиде сетчатых фигур, образуя так называемые: Lichen ruber planus et verrucosus striatus.
Гисто-патологическое исследование этого случая из веррукозного очага показало обычно встречаемое при этой форме обильное наслоение роговых масс, акантозы и спонгиозы в эпителиальном слое и небольшую клеточную инфильтрацию вокруг кровеносных и лимфатических сосудов дермы.
Выводы. 1) Приводимые выше случаи своеобразным течением клинических картин, наличием переходных форм одних элементов поражения кожи в другие (переход плоских папул в остроконечные и обратно,, переход плоских папул в веррукозные) дают нам право признать, что» все виды Lichen ruber planus, acuminatus, verrucosus представляют собой только разновидности одного и 'того же заболевания.
2)По характеру строения инфильтрата, расположения его вокруг сосудов, мы склонны признать инфекционную этиологию этого заболевания. Вместе с тем переход одних форм высыпания в другие говорит о наличии определенного гиперкератозного диатеза, особенно резко выявившегося у больной В., где мы имели образования веррукозных форм даже в тех местах, которые не подвергались ни трению, ни раздражению.
3)Лечение этого заболевания должно быть строго индивидуализировано. Применение неосальварсана, давшее хорошие результаты в первом случае, ве улучшило процесса у больной Б. У последней ряд методов лечения не дал никаких результатов.
Таким образом, мы пока в некоторых случаях бессильны в вашей терапии.