Electrocardiographic studies DURING therapeutic exercises in patients with myocardial infarction

Abstract

As you know, physiotherapy exercises in the complex therapy of myocardial infarction plays an important role.

Full Text

Как известно, лечебная физкультура в комплексной терапии инфаркта миокарда играет большую роль. Однако ЭКГ-исследования при этом проводили до сих пор только в восстановительном периоде после занятий лечебной гимнастикой (В. С.„ Лебедева, Т. П. Карева и А. И. Марков, М. А. Восканов, А. А. Федосеев и др.). Нашей же задачей было изучение ЭКГ-изменений во время занятий, поскольку этим облегчается объективная оценка методики и результатов гимнастики. Кроме того, мы пытались выявить диагностиескую ценность отведений Неба в отношении к общепринятой программе ЭКГ иследований. Было обследовано 70 больных инфарктом миокарда во всех четырех двигательных режимах, описанных в монографии В. С. Лебедевой и принятых в клиниках 1 ЛМИ. Лечебная гимнастика назначалась назначалась по оконанию острого периода, на 20-й день заболевания. Обследование на 6—8-м занятии, больные приобретали навык в выполнении упражнений. Методика лечебной гимнастики была обычной была обычной.

Во время упражнений ЭКГ регистрировалась с помощью специальных чашечных электродов (Л. А. Бутченко), укреплявшихся на грудной клетке клеем Б-88 в точках Неба.

ЭКГ, записанные в отведениях Неба, анализировались в так называемых «заинтересованных» (т. е. отображающих биоэлектрическую активность пораженной стенки) и в «незаинтересованных» (т. е. отображающих активность стенки миокарда, не подвергнувшейся некрозу) отведениях. Сравнительная оценка всех параметров ЭКГ проводилась по отношению к данным покоя до лечебной гимнастики.

При сопоставлении общепринятых ЭКГ-отведений и двухполюсных грудных отведений Неба в подострой стадии заболевания инфарктом миокарда подтверждена высокая диагностическая ценность отведений Неба, что отмечал как автор методики, так и другие исследователи (Уленбрук, Гревин, В. И. Петровский, Д. А. Банников и др.).

Реакция пульса во время лечебной гимнастики в различных двигательных режимах отражает степень адаптации больных к физической нагрузке на рис. 1.

Наиболее значительная реакция на высоте нагрузки отмечалась у больных, находившихся во II и III режимах, когда они овладевали основными исходными положениями «сидя» и «стоя». У больных, находившихся в IV свободном режиме, несмотря на больший объем и интенсивность физических упражнений, реакция пульса даже несколько меньше, чем в III. В восстановительном периоде у больных, занимающихся по IV режиму, отсутствовало урежение пульса ниже исходного состояния, что, повидимому, можно связать с затянувшимся реституционным периодом. Средние данные реакции АД показывали увеличение пульсовой амплитуды; чаще наблюдалась так называемая «нормотоническая реакция» (С. П. Летунов). Дыхание, как правило, урезалось во время занятий лечебной гимнастикой (см. рис. 1).

Из всех зубцов ЭКГ наиболее стабильным является зубец Р.

Зубец R изменялся в зависимости как от величины физической нагрузки, так и от отведений, отображающих локализацию инфаркта. Результаты наблюдений показывают, что зубец R в «заинтересованных» отведениях увеличивался только при малой физической нагрузке, а при увеличении ее он становился меньше исходных величин. Поэтому увеличение зубца R встречалось только у больных, находившихся в I строгом постельном режиме, а также в подготовительной и заключительной частях занятия II и III режимов, когда физическая нагрузка в соответствии с методикой лечебной гимнастики была небольшой. И наоборот, на высоте нагрузки всех режимов (кроме первого), в подготовительной части IV свободного режима, когда физическая нагрузка возрастала, наблюдалось уменьшение зубца R. Уменьшение его оставалось и в восстановительном периоде занятий, по-видимому, как результат длительного восстановления после возросшей физической нагрузки.

Зубец R «незаинтересованных» отведений от величины физической нагрузки изменялся иначе, т. е. преимущественное уменьшение его наблюдалось только у больных, занимавшихся в IV режиме, причем в восстановительном периоде занятий этого режима, как и во всех частях занятий предшествующих, отмечалось увеличение зубца R.

Отмеченные изменения зубца R под влиянием различной по величине физической нагрузки в отведениях, отображающих или не отображающих локализацию инфаркта, можно связать с теми интимными биоэнергетическими процессами, которые обеспечивают увеличение или уменьшение электродвижущей силы соответствующих участков миокарда (М. Я. Арьев, Т. Я. Арьев, П. Е. Лукомский, Парди).

Увеличение зубца R под влиянием физических упражнений рассматривалось как благоприятный признак, а уменьшение — как неблагоприятный, если, конечно, его динамика не связана с соответствующим изменением зубца S, когда ее можно отнести к повороту сердца вокруг продольной оси.

При анализе конечной части желудочкового комплекса за благоприятный признак принималось приближение сегмента ST к изолинии более чем, на 0,5 мм, а при характеристике динамики зубца Т — умеренное увеличение положительного или уменьшение отрицательного Т и, тем более, переход отрицательного Г в двухфазный и.

Во время занятий лечебной гимнастикой во всех режимах положение сегмента ST чаще не изменялось. В Vs всех проанализированных отведений наблюдалось смещение сегмента ST, причем динамика его в «заинтересованных» и «незаинтересованных» отведениях была различной. Если во всех режимах в «незаинтересованных» отведениях наблюдалась положительная динамика сегмента, то это может свидетельствовать о достаточности коронарного кровотока в неповрежденных участках миокарда, в то время как в «заинтересованных» отведениях у больных, занимавшихся по I и IV режиму, отмечалось дальнейшее смещение сегмента ST. Неблагоприятную динамику сегмента ST в «заинтересованных» отведениях у части больных, занимавшихся по I режиму, можно объяснить недостаточным развитием к этому времени (примерно 3-я неделя) коллатерального кровообращения в принекротической зоне инфаркта (А. В. Смольянников), а у части больных, занимавшихся по IV режиму,— по-видимому, несоответствием коронарного кровотока возросшей физической нагрузке свободного режима. Это подтверждается и наблюдениями за «незаинтересованными» отведениями, которые на высоте нагрузки основной части занятия у больных, находившихся в IV режиме, давали большое число случаев дальнейшего смещения сегмента ST (почти у каждого второго больного).

Зубец Т также неодинаково изменялся как в «заинтересованных», так и в «не­заинтересованных» отведениях. В «незаинтересованных» отведениях наблюдалась пре­имущественно благоприятная динамика его у больных, занимавшихся во всех режимах, кроме IV свободного, когда возрастало количество случаев неблагоприятной динамики зубца Т. В «заинтересованных» отведениях в подготовительной и заключительной части и в восстановительном периоде чаще не отмечалось динамики зубца Т. На высоте нагрузки основной части занятий наблюдалась благоприятная его динамика во всех режимах, а у больных в IV свободном режиме — во всех частях занятий. Это несколько противоречит остальным ЭКГ-показателям, которые характеризуют недостаточную адаптацию больных к нагрузке IV свободного режима. Подобное противоречие можно, по-видимому, объяснить тем, что исследования больных в IV свободном режиме проводились на первых занятиях, так как общее хорошее состояние и клинические показатели позволяли вскоре выписать их из стационара. Изменения зубца Т, возможно, отражают те биохимические процессы, которые преимущественно обеспечивают реполяризацию волокон миокарда соответствующих участков. В неповрежденных участках благоприятная динамика зубца Т как при малых, так и больших нагрузках свидетельствует не только о соответствии последних потенциальным возможностям сердца, но и о возникновении реакции на малую стимуляцию биохимизма тканей. В поврежденных участках лишь большая нагрузка вызывает заметные сдвиги в обменных процессах, что также может сопровождаться благоприятной динамикой зубца Т.

Ускорение атриовентрикулярной проводимости (интервал PQ) чаще отмечалось на высоте нагрузки во всех двигательных режимах, а у больных в IV режиме — также и в подготовительной части занятия. Внутрижелудочковая проводимость (интервал QRS), как и электрическая систола (кроме высоты нагрузки в основной части занятия II и III режимов), чаще не изменялась. Электрическая систола (QRST) при учащении сердцебиений укорачивалась преимущественно на высоте нагрузки во II и III режимах. Однако, несмотря на укорочение QRST, систолический показатель, как правило, увеличивался (Л. И. Фогельсон, И. А. Черногоров). Все это указывает на то, что у больных под влиянием упражнений наблюдается большее укорочение сердечного цикла, чем электрической систолы, т. е. отставание последней от ускорения ритма сердцебиений. Уже в заключительной части и в восстановительном периоде возникало соответствие QRST ритму сердца, о чем свидетельствует и уменьшение си­столического показателя.

Экстрасистолия наблюдалась у двадцати обследованных больных. Выделено три группы. У 9 чел. экстрасистолия под влиянием упражнений появлялась или усиливалась, у 5 уменьшалась или исчезала, у 6 упражнения не влияли на частоту экстрасистол. Для характеристики воздействия упражнений на экстрасистолию большое значение имела запись ЭКГ непосредственно во время лечебной гимнастики.

Дыхательная аритмия отсутствовала у большинства больных в покое, появлялась или усиливалась во время дыхательных упражнений, причем более выраженной была у тех больных, у которых величина зубцов ЭКГ и в покое зависела от фаз дыхания.

Описанные изменения ЭКГ под влиянием отдельного занятия лечебной гимнастикой у больных, находившихся в различных двигательных режимах, позволили выделить три типа реакции ЭКГ.

1. Благоприятная реакция ЭКГ. Умеренное учащение пульса (для I режима не более + 15 ударов в мин. на высоте нагрузки; для II—III режимов не более + 25; для IV —не более +30). Небольшое увеличение зубца R (3—5 мм). Возвращение сегмента ST к изолинии (0,5 мм и более). Умеренное увеличение положительного зуб­ца Т (0,5—3 мм). Уменьшение отрицательного зубца Т, переход его в двухфазный или положительный. Укорочение интервала PQ и QRST соответственно учащению сердечных сокращений. Неизменяемость интервала QRS. Уменьшение систолического показателя. Уменьшение или исчезновение экстрасистол. Исчезновение дыхательной аритмии при выполнении упражнений (кроме дыхательных). Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке.
2. Отсутствие реакции ЭКГ. Колебания пульса в пределах 3—5 ударов в мин. Величина зубцов и смещение сегмента ST не превышает 0,5 мм (для R — не более 1—2 мм). Неизменяемость интервалов PQ, QRS и QRST.
3. Неблагоприятная реакция ЭКГ. Выраженная тахикардия. Появление синусовой аритмии, не связанной с дыханием. Электрическая альтернация зубца R. Усиление экстрасистолии или появление ее во время упражнений. Снижение зубца Р, извращение или деформация его. Уменьшение вольтажа зубцов QRS. Дальнейшее смещение сегмента ST от изолинии. Уплощение положительного или углубление отрицательного зубца Т. Удлинение интервалов PQ, QRS и QRST при учащении пульса. Увеличение систолического показателя. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки.

Как в «заинтересованных», так и в «незаинтересованных» отведениях более чем в половине наблюдений отмечалось отсутствие реакции (II тип). Благоприятная реакция (I тип) чаще наблюдалась в «незаинтересованных» отведениях, чем в «заинтересованных», а неблагоприятная (III тип), наоборот, больше преобладала в «заинтересованных», чем в «незаинтересованных» отведениях. В подготовительной части занятия и на высоте нагрузки чаще отмечается неблагоприятная реакция в «заинтересованных» отведениях у больных I—II режимов, тогда как в III—IV эти различия устраняются, очевидно, благодаря улучшению обменных процессов и в зоне инфаркта. В реституционном периоде количество случаев реакций по II типу значительно возрастает, отражая этим скорость восстановления ЭКГ к исходным данным.

В наших наблюдениях не было случаев ухудшения состояния больных ни во время, ни после занятий лечебной гимнастикой, а большинство ЭКГ-показателей возвращалось к данным покоя уже в заключительной части занятия, что подчеркивает важность записи ЭКГ во время гимнастики и свидетельствует о методически правильном построении занятий. Значительных ЭКГ-изменений во время занятий не было, часто они оказывались даже неизмененными при хорошем субъективном состоянии, что говорит о соответствии применяемых комплексов лечебной гимнастики состоянию больных.

Все это позволяет заключить, что, используя контроль непрерывной открытой регистрации ЭКГ во время занятий, можно увеличивать интенсивность физических упражнений для категории больных, у которых нет ЭКГ-изменений (Ю. Н. Миротворцев). Это может решить задачу более полной и быстрой адаптации больных к нарастающей двигательной активности в процессе выздоровления.