On the clinical and radiological diagnosis of pleural mesothelioma

Abstract

Mesothelioma is a cancerous tumour that develops from the epithelium covering the serous membranes of the thoracic and abdominal cavities. The number of published cases of patients with pleural carcinomas is less than 150. However, as recognition of this disease, even on pathological examination, is very difficult, there is reason to believe that pleural mesothelioma is in fact much more common than is commonly thought.

Full Text

Мезотелиома — раковая опухоль, развивающаяся из эпителия, покрывающего серозные оболочки грудной и брюшной полостей. Число опубликованных наблюдений над больными раковыми опухолями плевры не превышает 150.

Однако, поскольку распознавание этого заболевания даже при патологоанатомическом исследовании представляет значительные трудности, есть основания полагать, что мезотелиома плевры в действительности встречается гораздо чаще, чем принято думать.

Опухоль растет в виде одиночного образования или же распространяется множественными узлами на висцеральном или париетальном листках плевры. Диффузная форма, очевидно, представляет собой более позднюю стадию заболевания.

Возраст больных колеблется от 40 до 60 лет.

Клиническая картина данного заболевания имеет некоторые заслуживающие внимания особенности. Больные обычно жалуются на нарастающую боль в груди, отдающую чаще всего в плечо, одышку, кашель с выделением небольших количеств мокроты и периодические повышения температуры до субфебрильной, а иногда — 38° и выше.

В плевральной полости появляется выпот. Это, по-видимому, обусловливается нарушением оттока лимфы по сдавленным опухолью сосудам. Фибрин, выпадающий из эксудата, может образовать обширные сращения. Нередко рост опухоли сопровождается разрушением стенок сосудов, и вытекающая из них кровь придает эксудату геморрагический характер. Если жидкость из плевральной полости удалить, то в одних случаях она сравнительно быстро вновь накапливается, а в других по мере роста опухоли эксудат может рассосаться. В литературе описаны наблюдения мезотелиомы плевры без плеврального выпота.

Одышка обусловливается сдавлением легкого эксудатом и опухолью, а также сдавливанием сердца и раздражением блуждающего нерва. При мезотелиоме плевры органы средостения смещаются в здоровую сторону и не восстанавливают положение после откачивания жидкости. Пораженная половина грудной клетки при дыхании отстает.

Появление лихорадки указывает на распространенность процесса. Она обусловливается всасыванием продуктов распадающейся опухоли, а также воспалительными изменениями в окружающих тканях и в легком.

Некоторые исследователи при изучении неврологического статуса больных в отдельных случаях могли установить признаки сдавления опухолью симпатических узлов (верхне-грудного или нижне-шейного) в виде западения глазного яблока на больной стороне, опущения верхнего века, сужения зрачка и глазной щели.

Сдавление опухолью верхней полой вены может обусловить расширение вен и отек мягких тканей на грудной стенке. При диффузных формах процесса пальцы кисти приобретают вид барабанных палочек.

Исследование крови обнаруживает анемию, лейкоцитоз и ускорение РОЭ.

Метастазы опухоли распространяются по лимфатическим путям и гематогенно. Болезнь длится от 2—3 мес. до 2—3 лет, более быстрое течение свойственно молодому возрасту.

При своевременно выявленных мезотелиомах показано оперативное лечение, в далеко зашедших случаях — лишь симптоматическое.

В распознавании велико значение рентгенологического исследования. Опухолевые узлы в плевральной полости могут скрываться за тенью выпота. Поэтому исследование должно производиться только после откачивания жидкости. Для перемещения оставшейся жидкости и освобождения от нее интересующих участков плевры, особенно нижних отделов и синусов, следует широко применять трохоскопию и латероскопию, придавая больному необходимые положения. Одиночный узел располагается в виде четко отграниченной тени с ровными контурами, плавно сливающимися с тенью органов, покрытых плеврой.

При диффузной форме мезотелиомы на плевре появляется ряд узлов, иногда наслаивающихся друг на друга и образующих полицикличный контур. Размеры отдельных узлов опухоли от 2—3 см до 15—20 см.

Приводим наши наблюдения.

1. Г., 26 лет, заболела в мае 1959 г. Начало болезни связывает с простудой. После безуспешного лечения «сухого плеврита» в поликлинике направлена в туберкулезный диспансер. Здесь принимала фтивазид, хлористый кальций. 27/ХІ 1959 г. с диагнозом «киста правого легкого?», «эксудативный плеврит?» поступила в терапевтическую клинику ГИДУВа.

Рост ниже среднего, упитанность понижена. Кожные покровы бледно-землистого оттенка. В надключичной области мелкие плотные лимфатические узлы. Концы пальцев кисти слегка утолщены.

При дыхании заметно отставание правой половины грудной клетки. На той же стороне спереди, начиная со второго ребра и ниже, тупость, сзади также тупость и влажные мелкопузырчатые хрипы. Левая и верхняя границы сердца не изменены, тоны приглушены. Печень и селезенка не прощупываются. Э. — 4 450 000, РОЭ — 2 мм/час, Л. — 5 350, с. — 56%., п. — 7%, э. — 5%, б. — 0,5%, л. — 21 %, м. — 10%.

Рентгеноскопия. В среднем и нижнем (Отделах правой половины грудной клетки определяются несколько узловатых образований, сливающихся друг с другом. Наиболее крупные из них достигают 16 см. Контуры их четкие, ровные, сливающиеся с передней и боковой грудной стенкой, средостением и диафрагмой. Экскурсии грудной клетки справа ограничены.

Заключение: мезотелиома плевры.

В другом лечебном учреждении был поставлен другой диагноз — ганглионеврома, в связи с чем 5/1-60 г. предпринята операция, при которой обнаружена большая овальной формы опухоль, примыкающая к передней стенке грудной клетки. Опухоль покрыта капсулой, плотно сращенной с нижней поверхностью правого легкого, диафрагмой и париетальной плеврой. Она исходит из средостения, где на медиастинальной плевре имеется значительная инфильтрация. Опухоль выделена из сращений с «нижней долей правого легкого, которая оказалась карнифицированной. С передней стенки грудной полости из-под плеврального листка удалено несколько кист разной величины до 2 см в диаметре.

Гистологически вначале опухоль расценивалась как ангиосаркома, но в дальнейшем определена (проф. Г. Г. Непряхин) как мезотелиома плевры.

Рис. 1. Узлы мезотелиомы, исходящие из костальной, медиастинальной и диафрагмальной плевры в левой половине грудной клетки у больного З.

2. 3., 26 лет, госпитализирован в июне 1957 г. в связи с появившимися на шее узлами. Других жалоб нет.

Телосложение правильное, упитанность удовлетворительная. В легких перкуторный звук не изменен. Дыхание везикулярное. Слабый систолический шум на верхушке сердца. Пульс — 80, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 100/55. Органы брюшной полости без изменений. В области шеи — единичные, величиной с фасоль, плотные подвижные узлы, слегка болезненные. Температура нормальная. Гем. — 85%, Л.— 4 800, с.— 43%, п. — 1%, э. — 4%, л. —53%, м. — 2%. РОЭ — 3 мм/час.

Рентгенологическое исследование от 8/IV-57 г. В легких изменений не найдено. Диафрагма подвижная. Синусы свободны. Границы сердца не изменены. В области левого желудочка округлой формы выбухание плевры в левой половине грудной клетки, у больных — 4х5 см, не отделяющееся от больного 3 тени сердца и переходящее на заднюю стенку. Контуры его четкие, ровные.

Больной принимал лечение по поводу хронического осумкованного кистозного перикардита и распространенного туберкулезного лимфаденита (ПАСК, стрептомицин и др.). Из госпиталя выписан с некоторым улучшением. Спустя 10 мес. больной вновь госпитализируется, но уже в другое лечебное учреждение, в связи с ухудшением общего состояния и болями в груди.

26/III-58 г. произведена торакотомия по поводу «целомической кисты перикарда». При этом была удалена опухоль с частью перикарда. Совершенно неожиданно при гистологическом исследовании удаленная опухоль оказалась мезотелиомой.

Рис. 2. Схема к рис. 1.

1/Х-58 г. больной вновь госпитализируется с подозрением на метастазы опухоли в мозг, поскольку появились приступы эпилептического характера с потерей сознания, судорогами, непроизвольным мочеиспусканием.

12/Х-59 г. Л.—5 400, с—73%, п—4%, л.— 20%, м.—3%, РОЭ — 55 мм/час.

Рентгенологическое исследование, произведенное нами 14/Х-59 г. В левой половине грудной клетки определяются сливающиеся друг с другом узловатые образования от 4 до 6 см в диаметре с ровными и четкими контурами, располагающиеся на поверхностях, покрытых костальной, медиастинальной, диафрагмальной и междолевой плеврами (рис. 1 и 2). Купол диафрагмы слева значительно подтянут и фиксирован.

Заключение: мезотелиома плевры.

В конце октября 1959 г. в мягких тканях правого плеча появился плотный узел с детский кулак, очевидно метастаз опухоли. Больной скончался дома в марте 1960 г.

В обоих наших наблюдениях больные были моложе 30 лет, в отличие от имеющихся в литературе указаний на более старший возраст, характерный для мезотелиомы плевры. Вторая особенность наших наблюдений — в том, что опухоль развивалась без скопления в плевральной полости заметного количества выпота. При исследовании крови в начальном периоде болезни у обоих больных РОЭ не была ускорена. Развившееся позднее умеренно выраженное исхудание сопровождалось легкой бледно-землистого оттенка окраской кожных покровов.

Из приведенных наблюдений видно решающее значение рентгенологического исследования в сочетании с клиническими данными в распознавании мезотелиомы плевры.