On the issue of serotherapy for anthrax

Abstract

Obtained for the first time back in 1895 by Marchoux and Sclavo and then experimentally tested by Sclavo and Jobernheim in a large number of very convincing experiments, the anthrax serum was used with great success in veterinary practice, both in prophylactic (together with the vaccine) and in medicinal purposes.

Full Text

Полученная впервые еще в 1895 г. Marchoux и Sclavo и вслед затем экспериментально испытанная Sclavo и Jobernheim’ом в большом числе весьма убедительных опытов противосибиреязвенная сыворотка стала с большим успехом применяться в ветеринарной прак­тике как в профилактических (вместе с вакциной), так и в лечебных целях. Применение же ее на людях в общем значительно отстало, в осо­бенности у нас в России, где, по крайней мере, первые литературные сообщения об этом относятся лишь к 1923 и 1924 гг. (Спасский ¹), Кушева²) и Скроцкий³). В виду этого считаем нелишним сообщить о своих 32 случаях данной болезни ¹), наблюдавшихся на протяжении 1921—25 уч. гг., где в громадном большинстве случаев, помимо сим­птоматического лечения (cardiaca, вливания физиологического раствора и пр.), применялась и специфическая сыворотка²).

Бактериологический диагноз сибирской язвы во всех этих случаях устанавливался нами путем исследования содержимого пустулы, помимо мазков³), также посевом и опытами на животных. Кроме того, в боль­шинстве случаев исследовалась также и кровь больных путем посева ее на агар, а иногда и введением животному.

В виду того, что в прогностическом отношении случаи генерализо­ванной сибирской язвы резко отличаются от таковых же местного ха­рактера, мы разбиваем свой материал на 2 группы: А) случаи с местным процессом—24 (сюда мы относим, для большей об’ективности, и те кли­нически очень тяжелые случаи, где по некоторым обстоятельствам посева крови нами не производилось, и Б) случаи сибиреязвенной бактериэмии—8, куда относятся и 2 случая, где кровь при жизни не исследовалось, а наличие бактериэмии устанавливалось нами только на секции. Насколько такое подразделение рационально, видно хотя-бы из следую­щего: когда, в 1899 г., было сделано первое сообщение о благоприятном действии антисибиреязвенной сыворотки, проф. Foa заявил, что говорить о специфичности ее можно будет только в том случае, если удастся представить хотя-бы один случай излечения ею генерализованного процесса, который всегда кончается смертью, какая-бы терапия ни приме­нялась (такой случай был скоро представлен Baduel’ем и Dobbi ⁴) из клиники проф. Grocco). Далее, Becker⁵) из 12 случаев с бактериэмией наблюдал выздоровление только в тех 2, где применялись сыво­ротка (1 сл.) и сальварсан (1 сл.), между тем как в 32 случаях с местным только (при поступлении) процессом смерть наступила лишь в 1 случае; но и здесь оказалось впоследствии, что произошла генерализация процесса.

Группа А. Все 24 случая этой группы закончились выздоровлением. В 3 из них сыворотка, правда, не применялась, но это были наиболее легкие случаи, которые нельзя сопоставлять с остальными 21, леченными сывороткой и отличавшимися, за немногими исключениями, более тяжелой (порою даже очень тяжелой, клинически нисколько не уступавшей слу­чаям с бактериэмией) формою заболевания, где наблюдались: высокая t°, значительный отек, хриплый голос, учащение пульса, иногда с аритмией, и затрудненное дыхание и глотание. Вначале сыворотка⁴) вводилась нами подкожно, а иногда и внутривенно, 2—3 дня подряд, по 30—40 кб. см.: эффект, — в виде резкого улучшения как местного процесса, так и общего состояния больного, часто с критическим падением t° после обильного пота, — наступал в большинстве случаев на 3-й день; в дальнейшем мы перешли исключительно на внутривенное введение сразу больших доз— около 100 кб. см., и в связи с этим эффект стал наступать у нас го­раздо быстрее.

Остановимся подробнее на самом тяжелом из больных этой группы.

Р., мальчик 3 лет, заболел 17/Х 24т. Т° 38,5°—38,8°, пульс 150—180 в минуту, очень мягкий. Местный процесс в виде пузырей, а не карбункула, локализован на левом верхнем веке. Значительный тестоватый отек всего лица и волосистой части головы, очень тяжелое общее состояние, бред, беспокойство. Кровь стерильна. Больному в день поступления (19/Х) было введено под кожу 20 куб. с. сыворотки, а на следующий день — еще 20 куб. с. внутривенно, но никакого улучшения не наб­людалось: t° 37.3°—39,7°, пульс без перемен. 21/Х больной был выписан по насто­янию родных и увезен домой в деревню за 20 верст в том же состоянии. Казалось, что здесь сыворотка в значительной мере была дискредитирована, так как мы считали этого больного совершенно безнадежным; но, вопреки всем ожиданиям, по безусловно точным сведениям, уже на следующий день после выписки у него на­ступил кризис, и затем последовало быстрое выздоровление. Впрочем у него, равно как и еще у одного, весьма тяжелого больного данной группы, поразительно быстро поправившегося после внутривенного введения сразу большой дозы сыворотки, в связи с локализацией у них процесса на веках, последовала деформация их, потребовавшая оперативного вмешательства.

Группа Б. Переходим теперь ко второй группе больных, с гене­рализованным процессом. Всего таких случаев было у нас, как уже сказано, 8; в виду особенной важности мы остановимся на разборе каж­дого из них отдельно.

Случай I. Больной П., 38 лет, хорошего сложения и питания, заболел 19/ХІІ 21 г., поступил 21/ХІІ. Т° 37,3°—38,6°, пульс 100. слабоватый. Пустула на правой щеке, значительный отек правой половины лица, шеи и груди: дыхание и глотание затруднено, голос хриплый, рот открывается с трудом, в зеве краснота и отечность; сознание ясное, больной на ногах. Кровь не исследовалась. Сыворотка по техническим условиям не применялась. К вечеру значительное ухудшение всех симптомов, 22/XII t° 36,5°, цианоз, дыхание более затрудненное, увеличение отека, пульс совсем слабый; в 10ч. утра больной скончался при полном сознании. В сде­ланных на секции мазках и посевах из органов найдены палочки сибирской язвы в чистой культуре.

Случай П. Больная И., 65 лет, поступила 4/II 22г. на 5-й день болезни. Очень тяжелое состояние, t° 38,5°—39,0°, пульс 80, мягкий, резко - аритмичный: тоны сердца глухие, затрудненное дыхание, хриплый голос. Пустула под подбород­ком справа. Незначительный отек правой половины лица, шеи и верхней части груди. В зеве миндалины и мягкое небо справа отечны и гиперэмированы; в лег­ких сухие хрипы. Сознание ясное. Введено 40 куб. с. сыворотки под кожу живота. В посеве крови, произведенном через 4 часа после введения сыворотки, найдены палочки сибирской язвы. Больная находилась в Клинике до 8/II: за это время ей повторно вводилась внутривенно сыворотка—5/II и 7/ІІ, по 40 куб. с., причем уже 6/ІІ в мазках из пустулы сибиреязвенных палочек обнаружить не удалось, кровь же от 7/II, посеянная до введения сыворотки, оказалась стерильной; кроме того, наблюдалось уменьшение сибиреязвенного отека. Таким образом здесь антибакте­риальный эффект от сыворотки был налицо; несмотря на это, общее состояние больной ухудшилось: t° повысилась до 40°, пульс, по прежнему аритмичный, стал учащаться, дойдя 7/II до 150 в 1 минуту; кроме того отмечалась также иктеричная окраска кожи и кровопотеки на местах введения ol. camphorae. Мы, следовательно, с самого начала имели здесь очень тяжелое поражение сердечно-сосудистой си­стемы, нисколько не поддававшееся нашей терапии. Возможно, что ухудшение процесса находится также в связи с появившимся 5/II на животе, на месте пер­вичного введения сыворотки, большим плотным инфильтратом яркокрасного цвет; с резко очерченными краями; происхождение его можно объяснить двояко: либо при введении сыворотки была занесена инфекция, либо это было проявление сывороточной болезни. 8/II больная была увезена домой, в деревню, в очень тя­желом состоянии. По полученным дополнительно сведениям она скончалась дом.

Случай III. Больной III., 17лет, доставлен 23/V23г., на 2-й день болезни появившейся непосредственно вслед за укусом насекомого, в исключительно тяжелом состоянии, с крайне резкими мозговыми симптомами, наступившими внезапно за 5 часов до поступления в Клинику (до того он был на ногах и, по словам родных, чувствовал себя очень хорошо). При поступлении t° нормальна. Пустула на месте укуса в области правого виска; незначительный отек правой половины лица и шеи. Больной без сознания, в почти непрерывающихся общих клонических и тони­ческих судорогах. Глаза закатились, изо рта пена, trismus, opisthotonus et empros- thotonus, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, затрудненное дыхание с одышкой инспираторного типа; пульс нитевидный, еле прощупываемый, частый. Приступы судорог чередуются с непродолжительными паузами полнейшей прост­рации с Cheyn-Stokes’овским типом дыхания. Во время одной из таких пауз мы успели посеять кровь в чашечку Petri и ввести свинке в брюшную полость 2—3 капли ее. Через час больной скончался. Вскрытия не было. В мазках и по­севах из пустулы были найдены, кроме b. anthracis, стрептококки. В мазках крови никаких микроорганизмов не обнаружено. В посеве крови масса сибиреязвенных колоний и бесчисленное множество колоний гэмолитического стрептококка. Мор­ская свинка пала через 30 часов от той же смешанной общей инфекции. Больному этому сыворотка не вводилась. Весьма возможно, что, при наличии смешанной инфекции с преобладанием стрептококковой, эффекта от введения ее и не последовало-бы, если-бы даже болезнь не развивалась так бурно. Таким образом этот случай не говорит ни за, ни против сыворотки. Очень интересно, что, вопреки общепринятому положению, по которому стрептококки являются антагонистами сибиреязвенных палочек как in vitro, так и in vivo, в данном случае оба вида мик­робов прекрасно уживались, как на агаре, так и в организме больного и, что особенно важно, морской свинки, которая, как известно, мало восприимчива к стрептококковой инфекции. Это тем более любопытно, что тот же самый стреп­тококк, введенный очень скоро затем в чистом виде второй морской свинке и кро­лику, вызвал у последнего смертельную общую инфекцию, а у первой—небольшой только местный инфильтрат, скоро рассосавшийся. Таким образом ожидаемого подавления наоборот, — в присутствии b. anthracis только заметно усилилась патогенность стрептококка по отношению к морской свинке ⁵).

Случай IV. Больной М., 29 лет, поступил 25/XII 23 г., на 3-й день болезни. Тяжелое состояние, большой упадок сил, пульс 120 в минуту, правильный, при t° 37,5°. Тоны сердца глухие, в легких ничего особенного. Пустула в области левой parotis. Отек тестоватый на левой половине лица и шеи и пружинящи ⁶) — на верхней части груди, главным образом слева, до сосков; под- и надключичные железы увеличены. Полость рта: отек со стороны левой щеки, в зеве гиперэмия, левая миндалина несколько увеличена. К вечеру t° 39,2°, голос стал более хрип­лым, отек увеличился, а дыхание настолько затруднилось (стеноз гортани), что предполагалось прибегнуть к трахеотомии. В это время у больного был произведен посев крови, давший положительный на b. anthracis результат, и введено внутри­венно 40 куб. с. сыворотки (в 6 час. веч.). Ночью наступило настолько заметное улучшение, что мысль о трахеотомии была оставлена. 26/ХП t° 37,6°—39,7°, само­чувствие хорошее, дыхание свободное, голос менее хриплый, отек лица и груди слева заметно меньше, хотя он зато несколько передвинулся вправо на шею и грудь. Все же, главным образом в виду положительного результата вчерашнего посева крови, больному введено в вену еще 30 куб. с. сыворотки (перед этим мы повторно сделали посев крови, давший и на этот раз положительный результат). 27/XII t° 38,5°—39,0°, голос чистый, дыхание нормальное, отечность полости рта исчезла, на груди отек все уменьшается, почему-то продолжая продвигаться к пра­вому подреберью. 28/XII t° 38,2°—39,2°, кровь стерильна. Начиная с этого дня, все явления болезни пошли на убыль, при явном объективном и суб’ективном улуч­шении всех симптомов, за исключением желез (над- и подключичных слева), долго еще не рассасывавшихся, и t°, державшейся около 40,0° до 1/I 24 г. и около 38,0°— до 16/I. Из-за высокой t° мы и 28/XII ввели, — в третий раз, — больному 30 куб. с.. сыворотки, повидимому, без всякой надобности. Мы полагаем, что в этом случае субфебрильная t°, установившаяся со 2/I, находится в связи с проявившейся именно с этого дня сывороточной болезнью, при которой сыпь, правда, наблюда­лась втечение короткого времени, но боли в суставах и увеличение паховых желез продолжались еще некоторое время. В дальнейшем последовало полное выздоровление.

Случай V. Больной Н., 47 лет, заболел 4/VII 24 г. 6/XII t° 38, 7°—38,0°, пульс 90, пустула на правой щеке, незначительный отек, жалобы на небольшую головную боль; состояние больного было настолько хорошее, что мы, ограничившись только исследованием пустулы, не нашли нужным делать посев крови и даже не применяли сыворотки. 7/VII t° норм., больной на нотах, жалуется на легкую тошноту, незначительную головную боль, покалывание в ухе; к вечеру появились небольшая боль в животе и понос, стул 6—8 раз. В ночь на 8/VII больной скон­чался. На вскрытии установлена генерализация процесса со вторичной локализа­цией его в кишечнике. Мы думаем, что генерализация произошла уже в клинике, и что вовремя введенная сыворотка могла-бы предотвратить печальный исход.

Случай VI. Больная Т.. 32 лет, беременная на VI мес., доставлена в очень тяжелом состоянии на 4-й день болезни. Т° 40°, пульс 120. Пустула кзади от подбо­родка справа, кверху от нее умеренный отек правой половины лица. Жалобы на головную боль и затрудненное дыхание; рот больная открывает с трудом, глотать совершенно не может, голос порой совсем исчезает, чувствует стеснение в области сердца; тоны сердца глухие, резкая пульсация каротид. Посевом крови и опытом на мыши установлено наличие бактериэмии. Введено в вену 50 куб. с. сыворотки. Втечение этого и следующих двух дней временами ненадолго наступало незначи­тельное суб’ективное улучшение, вообще же состояние больной оставалось очень тяжелым, мы сказали-бы — безнадежным, хотя кровь, исследованная 20/VІІ и 21/VІІ, оказалась стерильной. В эти два дня больной было введено в вену 50 и 100 куб. с. сыворотки. Лишь на 4-й день наступил эффект: при обильном поте критическое падение t°, продолжавшееся втечение всего 22/VII; при этом наблюдалось замед­ление пульса, больная находилась в состоянии эйфории. В ночь на 29/VII она совершенно неожиданно разрешилась живым плодом женского пола, который через ¹/₂ часа скончался, и в организме которого сибиреязвенных палочек обнаружено не было. На больной эти роды сказались лишь кратковременным повышением тем­пературы на 1°. Выздоровление.

Случай VII. Больной Л., 33 л. доставлен в Клинику на 4-й день болезни в исключительно-тяжелом состоянии с резкими мозговыми явлениями, комой, гром­ким, неправильным дыханием Biot’овского типа, частым неправильным пульсом, неравномерностью зрачков, багровым цветом лица, t°—40°. По словам родных все эти грозные явления наступили только за несколько часов до поступления больного в Клинику, до того же он все время был в сознании, даже вставал и жаловался только на жар и ломоту во всем теле. На тыле левой кисти 2 рядом лежащих маленьких, — с горошину величиною, — еле выступающих гэморрагических пузырька, которые при бактериологическом исследовании оказались содержащими сибиреяз­венные палочки; отека никакого; в fossa axillaris sin. большая плотная железа. Через час больной скончался. Сыворотка не вводилась; кровь посеять не успели, но уже в ее мазках из пальца можно было найти типичные сибиреязвенные палочки- правда, в весьма скудном количестве. Вскрытие: наряду с другими органами осо­бенно пораженными оказались легкие (двусторонняя дольчатая гэморрагическая пнеймония) и еще более головной мозг (гэморрагический лептоменипгит и энце­фалит); общая сибиреязвенная инфекция доказана бактериологически. Случаи этот интересен, помимо основного для нас вопроса о серотерапии, еще в двух отношениях: 1) у этого больного как и у больного Ш. в сл. III, — следова­тельно, в 2 случаях на общее число 31, — имело место сибиреязвенное поражение головного мозга, между тем как на то же число приходится только 1 случай с ки­шечной (сл. V) и 1 же (сл. VII)— с легочной формой сибирской язвы; мы таким образом вправе констатировать, что наряду с кишечной и легочной формами данной болезни встречается также не более редкая, если не более частая, мозговая форма ее; 2) уже и до того нам бросалось в глаза, что в случаях с бактериэмией (см. случаи II, III, V и VI) местные явления, в частности отек кожи вокруг пустулы, значительно меньше, чем во многих тяжелых случаях без бактериэмии; в данном случае у больного не было никакого отека; по степени отека, следовательно, нельзя судить о тяжести инфекции, а тем более ставить прогноз ее; повидимому, в боль­шом отеке следует усматривать важное защитное приспособление со стороны пора­женного организма, — отек является как-бы барьером, не допускающим генерализо­ваться инфекции; наоборот, отсутствие отека или же слабая степень его свидетель­ствуют, если не считать самых легких случаев, либо о пониженной сопротивляе­мости организма, либо об очень сильном вирусе.

Случай VIII. Больной Г., 43 лет, поступил 19/ХІ 25г., на 4-й день болезни. Пустула в области левого соска; пружинящий отек, вначале ограниченный, быстро наростал у нас на глазах и через 1 ¹/₂ — 2 часа занял уже всю передне-левую поло­вину груди; в левой подмышечной области плотная железа с грецкий орех; жалобы неопределенные, сознание ясное, t°—38,5°, пульс правильный, около 100; сделан посев крови, давший через 15ч. около 60 колоний b. anthracis. Введено в вену 100 куб. см. сыворотки, после чего отек перестал увеличиваться. 20/VI t° 38,9°— 40,5°, пульс 100—110, отек определенно уменьшился, жалоб никаких, общее же состояние заметно ухудшилось, больной все время спит, апатичен; в виду этого и, главным образом, в виду наличия, на основании результатов вчерашнего посева крови, резкой бактериэмии мы вторично ввели в вену через 15 часов после первой ин’екции 100 куб. см. сыворотки, предварительно еще раз посеяв кровь, на этот раз давшую только 2 колонии; кроме сыворотки больному вводились камфора и физиологический раствор. 21/VI t⁰ 39,6°—37°, целый день состояние тяжелое, кровь, однако, стерильна; к вечеру, через 48 ч. после 1-й и 30 час. после 2-й ин’екции сыворотки, — наступил крутой и быстрый, втечение 1 часа, перелом: V упала с 40° до 37°, больной стал бодрым веселым, появился аппетит. В ночи на 22/VII и 23/VІ обильный пот. В эти и последующие - дни брадикардия и субнормальная t°; силы поразительно быстро восстановились, отек исчез совершенно. На 12-й день сывороточные явления в виде болей в суставах нижних конечностей втечении 2 дней.

Посмотрим теперь, какой результат получился в 7 случаях данной группы (случай III, как случай смешанной инфекции, нами исключается). У 3 больных (I, V и VII) сыворотка не применялась, и все они умерли на 4-й день болезни, хотя, за исключением больного VII, клинически это были (в особенности сл. V) легкие случаи. Между тем из 4 боль­ных, клинически безусловно более тяжелых, но леченных сывороткой, смерть наступила только у больной № 2 с очень тяжелым поражением сердца: однако и здесь эффект от сыворотки нетрудно усмотреть, во- первых, в том, что после введения ее бациллы из пустулы и, главное, из крови исчезли, во-вторых, в том, что смерть у этой больной насту­пила относительно поздно, во всяком случае не раньше, чем через 4 дня после введения сыворотки (на 9-й день болезни). Связь между выздоровлением в случаях IV, VI и VII и сывороточным лечением напрашивается сама собой, неудачный же результат в случае IIнисколь­ко не говорит против специфичности этой сыворотки: напомним, что и со всеми признанной антидифтерийной сывороткой удалось только пони­зить % смертности с 35—40% до 10—15%.

Мы полагаем, что, по крайней мере, в случаях IV, VI и VIII из группы Б и у больного Р. из группы А инфекция без применения сыво­ротки безусловно закончилась-бы смертью; тогда на общее число 31 чистый случай сибирской язвы пришлось-бы 8 смертей, что составляет около 26% (цыфра средняя для этой инфекции при точной диагностике); между тем на общее число 25 (21 из группы А и 4 из группы Б), ле­ченных сывороткой, у нас был только один случай смерти, что состав­ляет 4%.

Кроме упомянутых 32 случаев бактериологически доказанной си­бирской язвы у нас было еще 2 случая, где диагноз был установлен, — правда, бесспорно, — только клинически. Оба эти случая настолько демон­стративны, что мы позволяем себе остановиться на них подробнее.

Случай I. Больной К., 52 лет, пришел в Клинику на 7-й день болезни. За 5 дней перед тем в одной из амбулаторий ему был поставлен диагноз «сибирская язва», и было сделано прижигание пустулы, в результате чего на месте ее имеется сухой черный струп на шее справа, с большим, плотным инфильтратом, захваты­вающим область правой parotis. Отмечается отечность, впрочем незначительная, в области правой ключицы. При поступлении: t°—36,5°, пульс 90, несколько напря­женный. Больной все время был на ногах, жалоба на боль в правой половине глотки; глотание несколько затрудненное, голос слегка хриплый, небольшая отеч­ность верхнего левого века, временами покалывание в правом ухе ⁷). Через 3 часа внезапно и совершенно неожиданно состояние пациента резко ухудшилось: появи­лись цианоз, одышка, и через 5 минут больной погиб в припадке удушья. Бактери­ологическое исследование, к сожалению, здесь произведено не было, так как на месте пустулы имелся совершенно сухой струп, хорошее же общее состояние, в котором больной прибыл, дало нам повод не спешить с посевом крови (равно и с введением сыворотки). Вскрытия не было.

Случай II. Больной М., 16 лет, сельский рабочий, поступил 17/ХІ 24 г. на 3-й день в очень тяжелом состоянии: t° 39°—40°, пульс 120, бред, обширный сибире­язвенный «пружинящий» отек груди, в области juguli гангренозный струп, полу­чившийся после прижигания пустулы, произведенного днем раньше в сельской амбулатории; кровь стерильна (посев и опыт на животном); струп от прижигания не дал возможности доказать наличия сибиреязвенных бацилл в пустуле, несмотря на все поиски (мазки, посев); введено 60 к. с. сыворотки внутривенно. Наследую­щий день 38,1°—38,5°, уменьшение отека, резкое улучшение общего состояния. С 19/ХІ, после обильнаго пота, установилась нормальная t°. Больной находился в Клинике еще 1¹/₂ месяца по поводу долго не заживавшего гангренозного из’язвления на месте прижженной пустулы. Впрыскивание сыворотки сопровождалось у него, в отличие от всех прочих случаев, — крайне бурной немедленной реакцией в виде резко выраженнаго анафилактического шока: не успели мы закончить вли­вание, как больной стал беспокойно метаться и вскоре совершенно потерял созна­ние; пульс почти совсем исчез, появились рвота, одышка, цианоз и резкое похоло­дание; на лице выступил пот; непроизвольные мочеиспускание и дефекация жид­ким калом; в легких диффузные сухие хрипы; сыпь отсутствовала, хотя больной почесывал тело. Все эти весьма грозные явления продолжались около 10 мин., после чего они целиком прошли, и больной оказался в том же состоянии, что и до введения сыворотки.

ВЫВОДЫ:

1. Антисибиреязвенная сыворотка обладает ясно выраженными сте­рилизующими и лечебными свойствами при сибирской язве у человека, значительно понижая % смертности.
2. Сибирская язва в любой момент болезни может принять очень злую форму, молниеносно ведущую к смерти; поэтому требуется, как можно раньше, вводить сыворотку даже в легких случаях.
3. Для получения терапевтического эффекта в случаях сибиреяз­венной бактериэмии (равно как и при тяжелых формах местного только процесса) требуется повторное введение больших доз сыворотки (лучше в вену), несмотря на то, что стерилизация крови достигается доволь­но скоро.

¹ Мы глубоко признательны ординаторам Клиники 3. М. Султанской и В. М. Зеленецкой за представление этих больных в наше распоряжение.

² Сывороткой все время в неограниченном количестве любезно снабжала нас Крымская Ветеринарная Бактериологическая Лаборатория, за что выражаем ей, в лице ее заведующего И. В. Попова, большую благодарность.

3]">[3] Где, кстати сказать, палочки порой имели несовсем типичный вид (за­кругленность краев, отсутствие капсулы и пр.). Кроме того, в 3 случаях в мазках из пустулы палочки оказались в состоянии фагоцитоза, не находившегося, однако, ни в какой связи с тяжестью процесса.

⁴ Здесь, как и в группе Б, сыворотка применялась карболизованная, но от этого никакого вреда не наблюдалось: % последовательной сывороточной болезни, —вероятно, под влиянием больших доз, — был у нас очень высок, но протекала она неособенно тяжело, явления анафилактического шока наступили только в одном случае, но и тот закончился благополучно.

⁵ К сожалению авторы (Габричевский, Конев, Hutyra и Marek, Масе, Kolle и Hetsch и др.) не указывают, на каком основании они допус­кают существование антагонизма между стрептококком и b. anthracis: если других данных для этого, кроме опытов, приводимых у Wassermann’а и Keysser’а, не имеется, то весьма возможно, что наши наблюдения неособенно им противоречат, так так те опыты ставились только на кроликах, а не на свинках.

⁶ При локализации отека на груди он оказывался всегда пружинящим, а не тестоватым.

⁷ На основании этого и некоторых других случаев мы склонны теперь при­давать этому признаку некоторое значение.