To the question of combined heart defects

Full Text

Органические пороки клапанов правого сердца встречаются нечасто: одновременный порок двухстворки и трехстворки является уже редкой комбинацией; еще более редки, повидимому, комбинированные пороки двухстворки, трехстворки и клапанов аорты. В большинстве общеизвестных руководств по патологической анатомии чаще всего умалчивается о таких сложных комбинациях, в остальной литературе о таких случаях или не упо­минается совсем, или же сообщается всего несколько слов Так. напр., Mac Callum (Journ. of Am. Med. Ass., t. 84, №21, 1925) говорит: «При недавней аутопсии я нашел сильно увеличенное сердце, трехствор­чатый, двухстворчатый и аортальный стеноз и недостаточность, рубцы в миокарде и только старые остатки специфического ревматического поражения.»

В русской литературе нам удалось найти указание на такие случаи лишь у Мелик-Гюльназаряна (Вр. Дело, № 13—15, 1923), при­чем этот автор, подробно описавший один случай сложно-комбинированного порока сердца, считает свое описание единственным во всей литературе.

Здесь дело касалось крестьянина 28 л., который жаловался на одышку, ка­шель, сердцебиение, общую слабость и общую отечность тела. Больным он считал себя 4 года, еще за год до этого был освобожден от военной службы по болезни сердца, которой совершенно не замечал. В клинике у него было обнаружено: в лег­ких мелкие влажные хрипы, сердечный горб, разлитой сердечный толчек, pulsatio epigastrica, fremissement cataire praesystolique, у верхушки—предсистолический шум, хлопающий I тон и систолический шум и на легочной артерии—акцент IIтона. Границы сердца: верхняя—III ребро, левая—на 1¹/₂ поп. пальца кнаружи от левой сосковой линии, правая—правая парастернальная линия. Пульс 80, кровяное дав­ление 115—78. Состояние больного под влиянием покоя и терапии улучшилось. В дальнейшем втечении 50 дней он три раза выписывался из клиники, но каждый раз состояние его резко ухудшалось, и наступали вновь тяжелые явления деком­пенсации. В последние дни жизни у него наблюдалась преимущественная отечность верхней половины тела. На вскрытии (проф. Мельников-Разведенков) были обнаружены: гипопластический тип сложения, врожденная узость аорты и артериаль­ных сосудов, стеноз правого и левого венозных отверстий и отверстия аорты, недо­статочность двухстворки и трехстворки, хронический бородавчатый эндокардит двух­створки и трехстворки, гипертрофия и дилятация сердца (особенно правого предсер­дия), водянка сердечной сумки, два небольших врожденных сквозных отверстия в перегородке желудочков.

Сравнительно редкое консгатирование сложно комбинированных пороков сердца дает нам повод описать два подобных случая, которые встретились нам на аутопсии весною прошлого года.

I. Больная О. У., 18 л., поступила в Туберкулезное отделение 2-ой Советской больницы 25/XI 1924 г. с жалобами на сильную общую слабость, кашель, боли в груди, сердцебиение и одышку (при малейших движениях). Больная—крестьянка, девица, считает себя больной около 5 лет. Болезнь до последних 6 недель не очень мешала исполнению крестьянских работ. Три года тому назад появились отеки ног и лица, преимущественно по утрам; квечеру они исчезали. В 7-летнем возрасте у больной был брюшной тиф, 5 лет тому назад—острый множественный суставной ревматизм, в 15-летнем возрасте—воспаление легких и сыпной тиф. Со стороны наследственности—ничего особенного.

Телосложение слабое; слизистые оболочки, и кожа резко-бледны. Голени и стопы слегка отечны. Сердечный толчек разлитой, определен в V межреберье слева по сосковой линии. Абсолютная сердечная тупость: верхняя граница—верхний край III ребра, правая—правая грудинная линия, левая—на 3 поп. пальца влево за сос­ковую линию. При аускультации: систолический и предсистолический шумы и уси­ление I тона у верхушки, акцент и расщепление IIтона на легочной артерии. Пульс 120, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Над—и подключичные ямки запали. Высота стояния верхушек—на один поп. палец над ключицей. Над обоими верхушками укорочение перкуторного звука. В других отделах легких—звук с коро­бочным оттенком. Подвижность краев легких ограничена. При аускультации: много­численные звонкие мелкие и средне - пузырчатые хрипы по всей верхней доле левого легкого, особенно спереди, и в верхней и средней долях правого легкого: в других отделах легких—жесткое дыхание с рассеянными очагами мелких и средне- пузырчатых звонких хрипов. Живот незначительно вздут. Селезенка ниже ребер­ной дуги на 3 поп. пальца, очень тверда, с тупым краем, болезненна. Печень ниже реберной дуги по сосковой линии на 3 поп. пальца, болезненна, край неясно контурирован. Моча светло-желтая, уд. вес 1,011, белка 3%, гиалиновых цилиндров 1—2 на 3—4 поля зрения, одиночные зернистые цилиндры и единичные эритроциты.

До 8/ХІІ количество хрипов в легких значительно уменьшилось, палочек Koch’а в мокроте не обнаружено, появился понос и боли в животе. 9—16/ХІІ: моча уд. в. 1,010, белка 4%, гиалиновые и зернистые цилиндры; кашель и хрипы меньше; понос и боли в животе прошли. 17—30/ХІІ: палочек Koch’а в мокроте не обнаружено, хрипы значительно уменьшились, в верхней левой доле, на огра­ниченном участке между лопатками, — дыхание с бронхиальным выдохом. 31/XII переведена в Госпитальную Терапевтическую клинику Университета. 1/I 1925 г. кровяное давление 150—70, вес 2 п. 34 ф., самостоятельный шум на аорте, диасто­лический шум у левого края грудины на уровне IIIребра. 5/І выписалась домой: t° все дни была почти нормальной.

25/ІV больная была доставлена в Диагностическую клинику в очень тяжелом состоянии с явлениями общей слабости, сердцебиения, аритмии. Заболела она 19/IV сразу, с явлениями рвоты. При исследовании найдено: границы относительной сер­дечной тупости расширены во все стороны на 2 см., при выслушивании: предсис­толический и диастолический шумы и акцент I тона у верхушки, акцент IIтона на легочной артерии, на других отверстиях наблюдались тоже шумы, но выяснить характер их не удалось; резкая аритмия сердца, число сердечных сокращений 160—180 в минуту, пульс малый, трудно сосчитываемый, неправильный. Резкая ригидность затылка. Симптом Кернига—неотчетливый из-за болезненности пра­вого коленного сустава, активная подвижность которого ограничена. В легких сзади под лопатками небольшое количество незвучных крепитирующих хрипов. Перку­торных изменений нет. Селезенка ниже реберной дуги на 3 поп. пальца, плотная. Мочеиспускание задержано, мочевой пузырь переполнен. Моча кислая, уд. в. 1,010, белка 35%, единичные гиалиновые цилиндры и лейкоциты. Лейкоцитов 56,000: N—93,5%, Ly—4%, Mo—2,5%. Больная находится большею частью в сопорозном состоянии. Т°. веч. 39,3°С. 26/IV: ригидность затылка и общие мозговые явления наростают, t° утр. 36,3°, веч. 38,2° C. Exitus letalis. Клинический диагноз: стеноз левого венозного отверстия и недостаточность митрального клапана, нефроз, менин­гит, туберкулез легких (?)

Вскрытие 2/IV (д-р Г. Г. Непряхин). Epicrisis: meningitis purulenta, obliteratio fibrosa totalis cavi pericardII, stenosis ostII venosi dex. et sin. et hiatus aortae, endocarditis chr. hyperplastica fibrosa v. v. aortae, bicuspidalis et tricuspi- dalis, hypertrophia cordis, praecipue ventriculi sin., dilatatio cordis, praecipue atrII dex., myocarditis chr. fibrosa, atrophia fusca myocardII, atheromatosis aortae abdominalis et vasorum aliorum, hypoplasia vasorum universalis, praecipue aortae abdomi­nalis, anthracosis lymphoglandularum bronchialium, hyperplasia acuta lymphoglandu- larum mesenterII, amyloidosis diffusa lienis, pleuritis chr. fibrosa adhaesiva totalis bilateralis, anthracosis, oedema et induratio fusca pulmonum, hepar moscatum, catarrhus chronicus atrophicans ventriculi, amyloidosis glandularum suprarenalium et renum, nephrosis renum, uterus infantilis, gonitis serosa acuta dex., oedema extremitatum inferiorum.

Выдержки из протокола вскрытия. Рост ниже среднего, телосложение гипопластическо типа, питание удовлетворительное, посмертная краснота в виде резких сине-багровых, сливающихся пятен по всей задней поверхности тулови­ща. На нижних конечностях подкожная клетчатка слабо отечна. Мышцы мясо-крас­ного цвета, развиты хорошо. В брюшной полости 750,0 прозрачной водянистой жидкости.

Околосердечная сумка на всем протяжении спаяна плотными фиброзными спайками с эпикардом. Сердце значительно превышает размеры кулака. Длина его 12 см., ширина 14 см. Правая половина раза в два более левой, особенно увели­чено правое предсердие. Венозные отверстия с той и другой стороны резко сужены и представляются в виде неправильно-щелевидных отверстий. Левое венозное отверстие с трудом пропускает конец указательного пальца, правое—концы двух пальцев. Отверстие легочной артерии воду удерживает, отверстие аорты воду про­пускает, через него едва можно протиснуть конец указательного пальца. Толщина стенки левого желудочка—1,3 см., правого—0,3 см. Стенки продсердий тонки, у правого они даже просвечивают. Мышца сердца плотновата, коричневато-бурой окраски; вблизи эндокарда она пронизана (особенно в левом желудочке) толстыми, многочисленными фиброзными тяжами, в глубине мышцы таких тяжей меньше и они тоньше. Трабекулы и сосочковые мышцы увеличены, массивны, на всем протяжении одеты толстой (в левом желудочке до 0,1 см.) фиброзной пленкой, развившейся во всех полостях на месте измененного эндокарда. Полости увеличены в размерах, гл. образ. предсердия (преимущественно правое), в два-три раза. Клапаны легочной артерии тонки, нежны, просвечивают. У аорты клапаны водой не расправляются и не отходят от стенки аорты, они срослись по краям, по отдельности неразличимы, резко сморщены и утолщены в виде грубо-бугристых склерозированных тяжей мозолисто-сухожильной плотности. Ближайшая часть интимы аорты буг­ристо утолщена, белого фиброзного вида. Венозные клапаны правого отверстия и особенно левого—резко сморщены, слились, по отдельности неразличимы, пред­ставляются в виде крупнобугристых фиброзно-сухожильных валиков. Сухожильные нити сердца укорочены, превратились в толстые фиброзные тяжи, сливающиеся с фиброзно утолщенными вершинами массивных сосочковых мышц.

Аорта и крупные ее ветви, особенно брюшная аорта и начало обоих общих подвздошных артерий, имеют узкий просвет, причем тотчас под диафрагмой и ниже аорта раза в два уже грудного отдела аорты. Интима дуги аорты местами представляет несколько мелких атероматозных бляшек, а в брюшной аорте и в начале обоих общих подвздошных артерий интима усеяна довольно густо атероматозными бляшками. Венечные артерии сердца обычного калибра и без каких-либо изменений.

II. Больная Б. А., 26 лет, поступила в Терапевтическое отделение 2-ой Советской больницы 11/II 1925 г. с жалобами на сердцебиение, боль в сердечной области, одышку, отек ног и живота. Больная—крестьянка, считает себя сердечно-больной ноября 1924 г., причем отеки появились месяц том назад. В детстве она перенесла корь, в годы революции—сыпной тиф, в конце 1924 г. страдала один месяц «желтухой». Б-ая замужняя, детей не имела, менструации прекратились год тому назад.

Рост средний, питание удовлетворительное, кожа, конюктивы и десны бледны, губы синюшны, живот, голени и стопы отечны, на лице отеков нет. Верхняя граница сердца—верхний край III ребра, правая—на 1¹/₂ поп. пальца кнаружи от правой грудинной линии, левая—между сосковой и подмышечной линиями. Толчек сердца разлитой, в V межреберье. Fremissement cataire systolique. При аускультации: у верхушки систолический шум, ближе к грудине I неопределенный тон, на легоч­ной артерии—акцент и расщепление IIтона. Пульс 82, артимичен, среднего наполнения. Правая верхушка легкого выстоит на 3, левая—на 2’/₂ поп. пальца над ключицей. Слева под ключицей звук короче. Нижняя граница по сосковой, линии—VI ребро, по лопаточной линии—на 2 поп. пальца ниже угла лопатки. Под­вижность легких ограничена, дыхание везикулярное, хрипов нет; в нижних долях дыхание ослаблено, особенно слева. Печень прощупывается на 2¹/₂ пальца выше пупка (на ладонь ниже реберной дуги). В животе свободная жидкость, верхняя граница которой лежит на уровне пупка. Селезенка не прощупывается. Полулунное пространство Traube исчезло. Моча уд. в. 1,020, белка следы, сахара, уробилина и желчных пигментов нет, в осадке—много лейкоцитов, иногда клетки плоского эпителия.

13—15/II: пульс аритмичен, частый, сосчитать не удается; левая граница сердца на 2 поп. пальца кнаружи от сосковой линии, печень менее болезненна, отеки ног меньше; окружность живота (на уровне пупка) 87 см., желтушное окраши­вание склер и мягкого неба, асцит на 3 поп. пальца выше пупка; пробной пунк­цией из левой плевры добыто 8 к. см. серозного экссудата; проба Rivalta положительная, в осадке много эритроцитов и лейкоцитов, преимущественно лим­фоцитов. 16/II: сердечных сокращений 96, пульс 84, аритмичен, на верхушке появился диастолический шум, кровяное давление—125 и 95. 17—22/II: плеврит слева наростает, граница его дошла до угла лопатки, окружность живота 89—90 см., ниже угла лопатки слева крепитирующие хрипы; сердечные сокращения колеблются от 74 до 90, с пульсом не совпадают, пульс от 71 до 90, удовлетворительного напол­нения; больная плохо спит. 23—28/II: сон хороший, отеки ног и живота меньше, одышка тоже; асцит на 1 поп. пальца выше пупка, слева плеврит на 2—3 п. пальца ниже угла лопатки; сердечные сокращения от 78 до 90, иногда совпадают с пульсом, пульс от 72 до 87. 1—15/III: жидкость в левой плевральной полости на 4 п. пальца ниже угла лопатки, правая граница сердца—по правой грудинной линии и даже по l. mediana, верхняя граница—III ребро, левая—на 1¹/₂ п. пальца кнаружи от сос­ковой линии; у грудины слева выслушивается I хлопающий тон; печень на 4 п. пальца ниже ребер, безболезненна; кровь: Нb—114%, Е—5,310,000, L—5089; лейко­цитарная формула: N—64%, Мо—6%, Ly—22,5%, Bas—3%, Eos—4,5%; на верхуш­ке диастолический шум слабее систолического, кнаружи от левого соска диастоли­ческий шум отчетливее и имеет продолженный характер; асцит на 4 п. пальца ниже пупка, постепенно совсем исчез, отеки ног и живота тоже исчезли; сердечные сокращения от 68 до 78, часто совпадают с пульсом, пульс от 68 до 80; печень мягче, край ее острее, на 2¹/₂ п. пальца ниже реберной дуги. 16—31/III: моча уд. в. 1025 и 1018, в осадке немного эритроцитов и единственный в препарате гиали­новый цилиндр; кровяное давление 115 и 75; лейкоцитов—7751, лейкоцитарная фор­мула: N—72,4%, Ly—19,5%, Mo—8,4%, Bas—0,7%; ночью иногда боли в правом подреберье, сильная головная боль; сердечные сокращения от 80 до 120, часто не совпадают с пульсом, пульс от 72 до 108. 1—6/IV: лейкоцитов 9186, лейкоцитар­ная формула: N—72,3%, Ly—19,2%, Мо—7,5%, Bas—1%; t° повышалась однажды до 38, 8°С; кровепаразитов нет; правая граница сердца сначала между l. mediana и l. stenialis sin., позднее на ¹/₂ п. пальца влево от l. mediana; на верхушке— слабый диастолический шум; сердечные сокращения от 80 до 95, пульс до 80 до 88. 7—10/IV: на верхушке нечистый IIтон вместо диастолического шума; печень слегка увеличилась—ниже ребер по сосковой линии на 4 п. пальца; сердечные сокращения от 88 до 116, часто с пульсом не совпадают, пульс от 84 до 100. 11—20/IV: сердеч­ные сокращения от 100 до 108, с пульсом не совпадают, пульс от 84 до 100; резкий акцент IIтона на легочной артерии, еще резче выражен І хлопающий топ у вер­хушки и особенно на легочной артерии. 21—22/IV: б-ая накануне впадала в обморочное состояние, самочувствие плохое. 23/IV: в 10 ч. утра exitus letalis при явле­ниях асфиксии и субнормальной (35,7°С) t° (t° за время пребывания в клинике были в пределах почти нормы). Клинический диагноз: stenosis et insufficientia valvul. mitralis, arythmia perpetua, pleuritis exsudativa sin.

Вскрытие 23/IV (д-р Т. Г. Непряхин). Epicrisis: hydropericardium, steno­sis ostII venosi dex. et sin. et hiatus aortae, insufficientia valvularum mitralis, tricus- pidalis et semilunar, aortae, endocarditis chr. hyperplastica fibrosa v. v. aortae. bicuspidalis et tricuspidalis, hypertrophia cordis, praecipue ventriculi sin., dilatatio cordis, praecipue atrII dex., myocarditis chr. fibrosa, atrophia fusca et infiltratio adiposa myocardII, atheromatosis aortae, anthracosis, tuberculosis et petrificatio lymphoglandularum bronchialium, hyperplasia acuta lymphogland, mesenterII et retroperito- nealium, perisplenitis chr. fibrosa adhaesiva, hyperaemia passiva lienis, pleuritis chr. fibrosa adhaesiva (praecipue lobi sup.) sin. et apicis pulmonis dex., induratio fusca, anthracosis et oedema pulmonum, tubercula petrificata lobi inf. pulmonis dex., ascites, induratio cyanotica hepatis, perihepatitis chr. fibrosa adhaesiva lobi dex., catarrhus chr. ventriculi, hyperaemia passiva glandul. pancreatis, hyperaemia passiva renum, icterus levis universalis, oedema extremitatum inferiorum.

Выдержки из протокола вскрытия. Рост средний, телосложение креп­кое, питание вполне удовлетворительное, посмертная краснота в виде отдельных синебагровых пятен на лице, на затылке и на спине, кожа слабо-желтушна, суха, чиста. Слизистые оболочки губ и десен синюшны, склера и контонктивы слабо-желтушны, нижние конечности и живот слабо-отечны, костная система развита пра­вильно, мышцы темно-мясо-красного цвета, развиты хорошо. В брюшной полости 800 к. см. прозрачной, слабо-желтушной жидкости.

Околосердечная сумка содержит около 300 к. см. прозрачной, слабо-желтуш­ной жидкости. Сердце умеренно обложено жиром по бороздам, длина его 11,5 см., ширина—14 см.; оба венозных отверстия резко сужены, щелевидной формы, правое с трудом пропускает верхушки двух пальцев, а левое пропускает лишь рукоятку скальпеля. Отверстие легочной артерии воду удерживает, а у аорты вода протекает; через hiatus aortae проходит конец среднего пальца. Толщина стенки левого желу­дочка 1,4, правого—0,4 см., стенки предсердий (особенно правого) очень сильно истончены. Мышца сердца дрябловата, коричневато-бурого цвета, местами с глини­стым оттенком, в толще ее пробегают довольно многочисленные соединительно­тканные тяжи, особенно вблизи фиброзно-измененного эндокарда, где эти тяжи значи­тельно утолщены. Трабекулы и сосочковые мышцы утолщены, массивны. Эндокард во всех полостях, особенно в лев. желудочке, резко утолщен, везде превратился в белую, плотную, фиброзно-сухожильную пленку, которая в виде как-бы эмали покрывает трабекулы и сосочковые мышцы. Полости значительно растянуты, главы, образ, правого предсердия, в них темная жидкая кровь.

Полулунные клапаны у легочной артерии слабо утолщены, не просвечивают, грубоваты. У аорты по отдельности клапаны не различимы, они спаялись и как-бы слились в один циркулярный толстый вал, фиброзно-сухожильной плотности, с боль­шими отложениями извести в толще этого вала. Венозные клапаны справа и осо­бенно слева изменены еще резче: они срослись, резко утолщены, превратились в грубо-бугристые, фиброзно-сухожильные, почти сплошь об’извествленные толстые валики. Сухожильные нити сильно укорочены, очень толсты, фиброзно-сухожильной плотности. Аорта и ее ветви обычного размера. Интима в начальной части аорты в немногих местах содержит мелкие атероматозные бляшки; вблизи полулунных клапанов она слабо фиброзно-утолщена. Венечные сосуды без видимых изменений.

Таким образом в обоих наших случаях имел место комбинированный порок клапанов трех отверстий сердца: двухстворки, трехстворки и аорталь­ных. Анатомические изменения в обоих случаях представлялись родствен­ными и как-бы дополняли друг друга. В основе этих изменений лежал хронический фиброзный эндокардит, повлекший за собою сморщивание клапанов и стеноз названных отверстий.

При резком склерозирующем характере процесса в клапанном аппа­рате не представляется возможным восстановить предшествующую картину изменений. Вероятнее всего, конечно, допустить, что изменения эти раз­вились из острого веррукозно-язвенного эндокардита, — возможно, не раз рекуррировавшего. Что же касается этиологии, то, судя по данным анам­неза, в обоих случаях не было недостатка в инфекциях, которые можно было считать причиной острого эндокардита. В первом случае бросается в глаза анамнестическое указание на предшествоваший множественный суставной ревматизм. Микроскопическое исследование пораженных отделов сердца не дало указаний на какой-нибудь специфический процесс.

На основании изучения своего случая и аналогичного (прижизненно диагносцированного) случая П. В. Троицкого Мелик-Гюльназа­рян предлагает руководствоваться для диагноза органического порока трехстворки следующими признаками: 1) усилением акустических явлений у основания грудины над трехстворкой; 2) усилением венного пульса (шеи и печени); 3) незначительным сокращением поперечника сердца, особенно его правой границы, по мере улучшения сердечной деятельности и сохранением их в момент полной компенсации; 4) быстро наступающим состоянием декомпенсации без видимых причин; 5) преимущественным отеком верхней половины туловища, или же быстро накопляющимся асци­том, при почти полном отсутствии отека нижних конечностей; 6) незна­чительным увеличением размеров сердца вверх—при комбинации порока трехстворки со стенозом.

В обоих наших случаях признак 3-й не имел места, т. к. границы правая и левая сердца заметно сокращались по мере улучшения его деятельности. Признак 6-ой тоже не подтвердился в наших случаях: в первом случае однажды был отек лишь одних нижних конечностей, а через 5 (приблизительно) месяцев был общий равномерный отек всего тела и незначительный асцит; во втором случае наблюдался отек исклю­чительно нижней половины тела (живота и ног) и слабый асцит. Кроме того, в отличие от случая Мелик-Гюльназаряна, у нас в том и дру­гом случае имелись еще некоторые особенности: в первом случае наблю­дались расщепление II тона у легочной артерии, диастолический шум у левого края грудины и самостоятельный шум на аорте, во втором слу­чае—fremissement cataire systolique, затем диастолический шум у верхушки.

Следует еще отметить, что все три случая (наши и М.-Гюльназаряна) этих сложно - комбинированных пороков сердца наблюдались у лиц молодых (18, 26 и 28 лет), из них были две женщины и один мужчина.

D-r G. G. Neprjachin (Kasan). Zur Frage der kombinierten Herzfehlern.

Der Autor hatte zwei Fälle beobachtet, bei welchen kombinierte Klappenfehler der drei Oeffnungen des Herzens: bicuspidalis, tricuspidalis und aortalen vorhanden waren. Anatomische Veränderungen in beiden Fällen erscheinen sich verwandt—im Grunde lag die chronische fibrose Endocar­ditis, welche zur Zusammenschrumpfung der Klappen und fetenose der genannten Oeffnungen führte. Am wahrscheinlichsten hatte sich diese Endo­carditis aus der acuten verrucösen Endocarditis der infektiösen Natur ent­wickelt. Aus den klinischen Eigenthümlichkeiten machen sich aufmerksam besonders in einem Falle die Zersplaltung des II. Tons bei A. pulmonalis, das diastolische Geräusch bei dem linken Rande d. Sternum und das selbst­ständiges Geräusch bei Aorta, im anderen—fremissement cataire systoli­que und das diastolische Geräusch an dem Gipfel.

About the authors

G. G. Nepryakhin

Pathological and Anatomical Institute of Kazan University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Assistant

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files