Ejunogastroplasty for gastric resection

Abstract

Gastric resection is so far the only radical operation for polyposis, cancer, gastric ulcer and duodenal ulcer.

Full Text

Резекция желудка — пока единственная радикальная операция при полипозе, раке, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Хорошие и удовлетворительные, ближайшие и отдаленные результаты после резекции желудка по Бильрот II в различных модификациях следует объяснить огромными компенсаторными возможностями человеческого организма (С. И. Филиппович, Н. Ш. Амиров, Т. В. Волкова и другие).

И все же неудовлетворительные результаты после резекции желудка по Бильрот II встречаются довольно часто. Процент плохих результатов колеблется, по разным авторам, от 3% до 60% (А. А. Бусалов, Е. И. Захаров, М. И. Петрушинский, С. А. Зарубин, Ю. Т. Комаровский и другие).

Такой большой диапазон (от 3% до 60%) в плохих результатах мы можем объяснить только тем, что, во-первых, критерии плохих и хороших результатов были различными и, во-вторых, авторы, работающие с анкетными данными об отдаленных результатах, отмечали всегда лучшие результаты, чем авторы, лично обследовавшие пациентов. Мы пришли к выводу, что только личный контакт с оперированным, а еще лучше — тщательное стационарное обследование может привести к достаточно объективным выводам.

Значительно более физиологична резекция желудка по Бильрот I, так как в процесс пищеварения включается вся двенадцатиперстная кишка, но в ряде случаев она не может быть осуществлена технически. Даже мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру не дает возможности сблизить желудок с дуоденум для наложения анастомоза.

Шумакер еще в 1911 г. высказал мысль о возможности использовать отрезок тонкой кишки для вставки между желудком и двенадцатиперстной кишкой. П. А. Куприянов в 1924 г. экспериментально разработал операцию еюногастропластики и кровообращения трансплантата. Е. И. Захаров в 1938 г. сделал первую в мире операцию еюногастропластики при резекции желудка по поводу язвенной болезни. В нашей стране этой операции присвоено имя Куприянова-Захарова. В 1952 г- подобную же операцию описал Хенлей. За рубежом операция Куприянова-Захарова носит название Захарова-Хенлея.

Хотя, на первый взгляд, эти операции идентичны, при более детальном их изучении они значительно отличаются. Преимущества операции Захарова заключаются в том, что в области анастомоза трансплантата с двенадцатиперстной кишкой создается жом, препятствующий быстрому заполнению дуоденум и опорожнению желудка. При гастроэктомии такой же жом создается в области анастомоза между пищеводом и трансплантатом, что предупреждает регургитацию. Эта, казалось бы, небольшая техническая деталь является чрезвычайно ценной при резекции желудка и гастрэктомии в функциональном отношении.

Операция Куприянова-Захарова технически сложнее, чем обычная резекция желудка, а поэтому должна выполняться только опытными хирургами.

Отрицательными сторонами резекции желудка по Куприянову-Захарову является увеличение количества анастомозов, удлинение срока операции, возможность сдавления сосудистой ножки трансплантата в окне мезоколон. Но эти недостатки компенсируются включением в акт пищеварения двенадцатиперстной кишки, увеличением объема желудка, отсутствием таких тяжелых осложнений, как демпинг-синдром или агастральная астения. За последние годы операция Куприянова-Захарова все чаще и чаще применяется в клиниках и больницах нашей страны.

Нами сделано 46 резекций желудка с применением тонкокишечного трансплантата. Мужчин было 31, женщин— 15. По возрасту больные распределялись следующим образом: до 20 лет — 1, от 21 до 40 лет — 25 и от 41 до 60 лет — 20.

Давность заболевания была у 3 больных до 1 года, у 6 — от 1 до 3 лет, у 4 — от 3 до 5 лет, у 16 — от 5 до 10 лет и у 13 — более 10 лет.

У 4 больных с полипозом желудка давность обнаружения заболевания колебалась от одного до 6 месяцев.

Язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке у 22, в желудке — у 15, желудке и дуоденум — у 2, в канале привратника — у 6. Четверо больных страдали полипозом желудка.

Первую операцию с тонкокишечной пластикой мы сделали 16/Х 1962 г. типично по методике, описанной Е. И. Захаровым. Всего по этой методике нами сделано 18 резекций желудка. Наиболее уязвимым местом этой операции является сосудистая ножка трансплантата, которая может привести к нарушению питания тонкокишечной вставки. Мы наблюдали случай рубцового сужения трансплантата за счет нарушения питания вследствие сдавления сосудистой ножки в окне мезоколон. При повторной операции пришлось убрать вставку, ушить двенадцатиперстную кишку и наложить гастроэнтеро­анастомоз по Финстереру. Больная поправилась. О рубцовом сужении дуоденоеюнального анастомоза сообщил также Р. В. Матешук.

Две резекции нами сделаны по методу Розанова-Петрушинского При этой модификации питание трансплантата значительно улучшается, но мышечный жом по Захарову сделать невозможно. Кроме того, кисеты ниже анастомоза вставки с дуоденум недостаточно надежны и могут привести к ряду осложнений.

Остальные 26 резекций желудка нами сделаны по разработанной нами методике. Заключается она в следующем. Скелетируем желудок обычным способом в зависимости от размеров резекции. Верхнюю часть просвета желудка ушиваем УКЛ-60 и серо-серозными швами, затем приступаем к мобилизации будущего орального конца трансплантата. Эта мобилизация должна начинаться на расстоянии не менее 15—20 см от трейцевой связки в связи с особенностями кровообращения начальной части тощей кишки (С. С. Юдин). Мы мобилизуем оральный конец трансплантата по Ециоро и Кус. Кишка-вставка делается максимально подвижной на достаточно длинной брыжейке с хорошим питанием. Для этого перевязываем, начиная на 15—20 см от Трейцевой связки, концевые сосуды у самой кишки на протяжении 12—15 см. Этот отрезок кишки (12—15 см), лишенный питания, удаляем. Таким образом, оральный конец трансплантата становится достаточно подвижным и легко подтягивается через окно в мезоколон к желудку. Накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «конец в бок» либо «конец в конец» (мы предпочитаем накладывать «конец в конец»).

На расстоянии 18—25 см от гастроэнтероанастомоза кишка (вставка) пересекается. Аборальный (каудальный) конец трансплантата анастомозируем с культей двенадцати­перстной кишки по Е. И. Захарову (с непременным образованием искусственного- мышечного жома). Дистальный конец тощей кишки ушиваем двухэтажными швами и подшиваем этот слепой конец снизу к еюнодуоденальному анастомозу. См. схему операции.

У аборального конца трансплантата мобилизации кишки не проводится, чем сохраняется хорошее питание кишки-вставки. В окне мезоколон оказывается кишка и брыжейка трансплантата. Это значительно улучшает питание кишки-вставки и исключает возможность сдавления брыжейки. Кишка и брыжейка вставки фиксируются несколькими швами в окне мезоколон. Ниже окна мезоколон восстанавливается проходимость кишечника наложением энтеро-энтероанастомоза по типу «конец в бок» (по Ру).

Нам удалось собрать отдаленные результаты у 39 больных, перенесших еюногастро-пластику. Срок наблюдений — от одного года до двух лет и 2 мес. Только у двух мы смогли отметить легкие явления демпинг-синдрома сразу после операции. Через 1,5—2 месяца все эти явления исчезли. Ни в одном случае при повторных обследованиях мы не нашли ни пептических язв, ни агастральной астении, ни демпинг-синдрома. Через год и более из 39 больных у двух вес уменьшился (после операции по поводу полипа), у 5 вес остался прежним, у 32 — прибавился от 2—5 до 8—12 кг.

Рис. 1. Участок кишки «В» после перевязки сосудов удаляется. Оральный конец трансплантата «С» становится подвижным и легко подтягивается к культе желудка, «Т» — Трейцева связка.

Рис. 2. «С» — оральный конец трансплантата. «Z» — аборальный конец трансплантата. Между «Z» и дуоденум искусственный жом по А. Е. Захарову. «К» — слепой конец кишки. «М» — окно в мезоколон. «Т» — Трейцева связка. «Р» — анастомоз по Ру. «Ж» — жом по А. Е. Захарову.