Diagnostic value of constriction on the uterus in childbirth

Abstract

One of the most constant and indicative symptoms of Bandlev's threatening uterine rupture is the appearance on the uterus of a high and obliquely located constriction - a retraction groove due to overstretching of the lower segment of the uterus against the background of an obvious mechanical obstacle in childbirth, violent labor and flowing away, with a healthy modified).

Full Text

Одним из наиболее постоянных и показательных симптомов бандлевского угрожающего разрыва матки является появление на матке высоко и косо расположенной перетяжки — ретракционной борозды вследствие перерастяжения нижнего сегмента матки на фоне явного механического препятствия в родах, бурной родовой деятельности и отошедших вод, при здоровой маточной стенке (патологически не измененной).

Наши клинические наблюдения показали, что подобные борозды на матке могут появляться при низком прикреплении плаценты на передней стенке нижнего сегмента матки В подобных случаях борозда на матке соответствует верхней границе прикрепления плаценты к стенке матки, борозда на матке может появиться при подвижной головке, целых водах и неполном раскрытии шейки матки. Чаще она появляется к моменту кульминации раскрытия шейки матки (при 3—4 пальцах раскрытия), при фиксированной головке и активной родовой деятельности. Борозда имеет косое направление и появляется чаще на уровне пупка, реже — чуть ниже и еще реже — выше пупка, что, видимо, зависит от размеров плаценты и уровня ее прикрепления к матке. Раз появившись, борозда на матке держится почти до конца родов на одном и том же уровне и исчезает лишь тогда, когда головка опускается на тазовое дно.

Обычно появлению перетяжки на матке предшествует появление над лоном по­душечкообразного выпячивания (за счет плаценты), мягковатого на ощупь, безболезненного при пальпации. Оно может быть заметным еще при целых водах и подвижной головке. Катетером спущенная моча не ликвидирует это выпячивание над лоном.

При внутреннем исследовании определяется шероховатость и плотность оболочек плодного пузыря, чрезмерная «сочность», мягкость, тестоватость толстых краев маточного зева, при легком разведении которых в стороны появляются значительные кровянистые выделения. Часто передняя губа шейки матки за счет прикрепления плаценты на передней стенке нижнего сегмента матки бывает более толстой и «сочной», чем задняя.

Кровянистые выделения по мере продвижения предлежащей части плода по родовому каналу постепенно прекращаются. После рождения плода послед обычно рождается быстро — через 5—8—10 мин. При осмотре последа обращает на себя внимание боковое или краевое прикрепление пуповины, разрыв оболочек на 5—6 см от края плаценты и темный, трудно снимаемый сгусток крови на материнской поверхности плаценты, ближе к месту разрыва оболочек. С диагностической целью производимые ручные обследования полости матки подтверждали прикрепление плаценты на передней стенке нижнего сегмента матки.

Мы считаем небезынтересным поделиться своими наблюдениями (14) по этому поводу, ибо подобных клинических описаний мы не встретили в доступной отечественной и зарубежной литературе.

Из 14 рожениц было 10 первородящих, две — с повторными родами и у двух: были третьи и четвертые роды.

У 13 рожениц был анатомически суженный таз, причем у 5 1—2 ст. (истинная конъюгата — 8—8,5 см) и у 8—1 ст. (9,5—10—10,5 см). Помимо анатомического сужения размеров таза у 6 рожениц в родах намечалось и функциональное несоответствие. Так, у 4 рожениц признак Вастена был «вровень», а у 2 — даже положительным.

В наших наблюдениях борозда на матке появилась у 7 рожениц при целых водах: и у 7 — тотчас после их отхождения. К моменту появления борозды на матке предлежащая головка плода была прижатой ко входу в малый таз у 5 рожениц, у 5 находилась малым сегментом во входе в малый таз, у 2 — большим сегментом во входе в малый таз и у 2 была подвижной. Чаще борозда появлялась к моменту 3— 4-пальцевого раскрытия шейки матки при активной родовой деятельности. На всем протяжении родов нижний сегмент матки оставался совершенно безболезненным, а поведение рожениц было спокойным. Ни разу не наблюдалась интра- и постнатальная асфиксия плода. Перетяжка на матке и подушечкообразное выпячивание над лоном особенно отчетливо выступали во время схваток и потуг, менее заметны были в паузы между ними и исчезали, когда головка опускалась на тазовое дно. При расположении борозды пальца на два выше пупка матка во время схваток и потуг принимала форму песочных часов. При осмотре последа мы убеждались в правильности поставленного диагноза. В некоторых случаях нами производились ручные отделения последа с последующим ручным обследованием полости матки, чтобы окончательно убедиться в низком прикреплении плаценты на передней стенке нижнего сегмента матки и целости стенок матки.

Следует заметить, что 6 родов при наличии анатомически и функционально узкого таза, начиная с раскрытия шейки матки на 3—4 пальца, мы вели в операционной под перемежающимся эфирно-кислородным наркозом.

Дифференциальная диагностика низкого прикрепления плаценты на передней стенке нижнего сегмента матки с угрожающим разрывом матки (бандлевским).

1. При низком прикреплении плаценты нижний сегмент матки бывает безболезненным при пальпации и не истонченным.
2. Появившаяся на матке перетяжка держится на одном уровне с момента наступления полного раскрытия шейки матки и исчезает при опускании головки на тазовое дно. Она может появляться при целых водах, подвижной головке и неполном раскрытии шейки матки. При угрожающем разрыве матки ретракционная борозда появляется на фоне отошедших вод, не остается на одном и том же уровне, а посте­пенно поднимается до пупка и выше его.
3. Подушечкообразное выпячивание над лоном обусловливается расположением: плаценты и обычно предшествует появлению борозды на матке. Оно может появить­ся при подвижной головке, целых водах, неполном раскрытии шейки матки и особенно' заметным становится при появлении борозды на матке. При угрожающем разрыве матки тоже может появиться подушечкообразное выпячивание над лоном за счет переполненного мочевого пузыря, отека клетчатки ущемляющегося мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря помогает исключить его переполнение.
4. Поведение роженицы спокойное. Матка в состоянии нормотонуса, схваткам свойствен определенный ритм и динамика. При угрожающем разрыве матки поведение роженицы беспокойное, матка в состоянии гипертонуса и даже тетануса, схватки теряют свой нормальный ритм.
5. Сердцебиение плода в родах не изменяется, не ухудшается (если нет какой- либо другой акушерской патологии). При угрожающем разрыве матки может наступить асфиксия и смерть плода.
6. При низком прикреплении плаценты роженица самостоятельно мочится, мочевой пузырь свободен. При угрожающем разрыве матки роженица самостоятельно намочится. Мочевой пузырь бывает часто переполненным. Может быть кровь в моче. При низком прикреплении плаценты происходит разрыв оболочек на 5—6 см или еще ближе к краю плаценты. В этом месте на материнской поверхности плаценты имеется темный, часто трудно снимаемый сгусток крови. Прикрепление пуповины боковое, краевое или оболочечное. При угрожающем разрыве матки послед без особенностей.

Мы советуем подобные случаи родов вести консервативно-наблюдательно и толь­ко опытным, квалифицированным акушерам-гинекологам, ибо молодые, неопытные врачи могут пропустить настоящую угрозу разрыва матки при консервативном ведении родов. Советуем также вести подобные роды в конце 1 и во 2 периоде в операционной, под легким перемежающимся эфирно-кислородным наркозом.