Induction of labor by intravenous oxytocin

Abstract

There are conflicting opinions in the literature regarding the value of oxytocin as a means of inducing labor, which prompted us to share our experience.

Full Text

В литературе имеются противоречивые мнения по поводу ценности окситоцина как средства для вызывания родов, что побудило нас поделиться своим опытом.

Наша методика вызывания родов была следующей: вначале создавался гормональный фон — вводился фолликулин по 5 тыс. ед. каждые 12 часов 3—5 раз (всего 15—25 тыс. ед.). После последней инъекции гормона производилась обработка шейки матки 2% раствором дикаина и пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки (в первой группе наблюдений) и вскрытие плодного пузыря (во второй группе наблюдений). После обработки шейки матки тут же в I группе беременных и через час после амниотомии во II группе начиналось введение окситоцина внутривенно через двухсосудистую систему с Ѵ-образным соединением. Состав раствора был следующий: 500 мл 5% раствора глюкозы 1% 1,0 (5 ед.) окситоцина (Гедеон Рихтер) +1—2 мл 2% раствора дибазола или 1—2 мл 5% раствора пентамина (при нефропатии). Начальная скорость вливания — 10 капель в минуту (5 миллиед/мин). Эта скорость сохранялась в течение 2 часов, затем она удваивалась, через 3 часа утраивалась и на этом уровне сохранялась до окончания введения раствора, которое длилось 8—10 часов. В течение вливания окситоцина 1—2 раза шейка матки обрабатывалась 2% раствором дикаина с введе­нием в ее ткани (или внутримышечно) 0,1% раствора атропина 1—2 мл и 2% раствора промедола 1—2 мл (иногда 5% раствора 1—2 мл пентамина). У большинства рожениц вливание прекращалось при наступлении полного открытия шейки матки, в редких случаях — после рождения плаценты (5 случаев).

Регистрация сократительной деятельности матки у большинства производилась с помощью токографа Лоранда. Систематически контролировалось АД, сердцебиение плода. При малейшем подозрении на передозировку препарата, ухудшении сердцебиения плода подача окситоцина прекращалась, но вливание 5% раствора глюкозы продолжалось.

Перед вызыванием родов уточнялось состояние шейки матки, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, определялся цитологический тип влагалищного мазка (по Жидовски) и чувствительность матки к окситоцину (по Смису). Эффект оценивался как положительный при клинических признаках начала родов (усиление моторной деятельности матки, изменения в состоянии шейки матки) и их прогрессе и как отрицательный — при отсутствии начала родов спустя 12 часов после окончания вливания окситоцина.

Нами проведено 50 наблюдений вызывания родов, из них 23 — при целом плодном пузыре и 27 — при вскрытом. В I группе первородящих было 10 и повторнородящих — 13; во II — соответственно—10 и 17.

Показания для вызывания родов были следующие (см. табл. 1).

Таблица 1

Показания	1-я группа		2-я группа
	первородящие	повторно­родящие	первородящие	повторно­родящие
Нефропатия II — III ст	2	1	8	3
Узкий таз I — II ст	2	5	—	2
Переношенная беременность	6	5	2	9
Многоводие	—	—	—	1
Резус-иммунизация	—	—	—	2
Крупный плод	-	1	—	—
Мертвый плод	—	1	—	—
Итого	10	13	10	17

Основными противопоказаниями для вызывания родов путем внутривенного вве­дения окситоцина являются: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с декомпенсацией, неправильное положение плода, перенесенное в прошлом кесарево сечение, угрожающая асфиксия плода, тромбофлебиты и эндоартерииты.

Эффект оказался положительным в 1 группе у 7 первородящих и 7 повторнородящих, во II — у 9 и 17 соответственно. Зависимость эффекта от состояния роженицы перед вызыванием родов можно проследить в табл. 2 (см. табл. 2).

Итак, лучшие результаты получены при наличии биологической подготовки организма к родам (зрелая шейка, фиксированная во входе в таз головка плода, эстрогенные типы влагалищных мазков, высокая чувствительность матки к окситоцину, полный или близкий к нему срок беременности).

Время вливания окситоцина составило в среднем в I группе 7,6 часа, во II — 5,6 часа, при средней дозе окситоцина — соответственно 4,3 ед. и 3,4 ед.

Таблица 2

Исходные факторы		1-я группа			2-я группа
		всего	эффект		всего	эффект
			положи­тельный	отрица­тельный		положи­тельный	1 отрица­тельный
Состояние шейки	„зрелая"	7	5	2	13	13	—
	„незрелая"	16	9	7	14	13	1
Предлежащая часть плода	прижата	7	6	1	5	5	—
	подвижна	16 (таз 2)	8	8	22	21
Цитологический тип влагалищного мазка	срок родов незадолго до родов	1	1	—	2	2	—
		3	3	—	8	8	—
	поздн. берем. Цитолиз	17	8	9	14	13	1
		2	2	—	3	3	—
Чувствительность матки к окситоцину	0,01 ед.	1	1	—	4	4	—
	0,02	9	7	2	9	9	—
	0,03	8	4	4	6	5	1
	0,04	4	2	2	3	3	—
	0,05	1 (отр.)	—	1	5 (отр.—2)	5	—
Срок беременности	(32—36 недель)	3	1	2	7	6	1
	(37-40)	7	4	3	9	9	—
	(41-43)	13	9	4	11	11	—

Латентный период вызванных родов составил: I группа—для первородящих — 0,27 часа (минимальный — 0,08 часа, максимальный — 0,5 часа), для повторнородящих— 0,56 часа (минимальный—1,16 часа); II группа — соответственно — 1,75 часа (1,08 часа и 4,0 часа) и 1,06 часа (0,16 часа и 2,0 часа).

Длительность вызванных родов составила следующие средние величины. 1 группа — для первородящих — 16,5 часа (минимальная — 5,08 часа, максимальная — 37,7 часа), для повторнородящих — 7,70 часа (минимальная — 2,25 часа, максимальная— 15,75 часа); II группа — соответственно—14,4 часа (3,25 часа и 49,6 часа) и 5 часов (1,16 часа и 11,75 часа).

В течении вызванных родов и раннем послеродовом периоде чаще наблюдались следующие осложнения: в 1 группе — раннее отхождение вод — у 10, вторичная сла­бость родовых сил — у 5, дистоция шейки матки — у 3, гипотоническое маточное кровотечение — у 1; во II группе — вторичная слабость родовых сил — у 3, дистоция шейки матки — у 5, приращение последа — у 2, гипотоническое маточное кровотечение — у 2, эндометрит в родах — у 1. Указанные осложнения вызвали необходимость в следующих вмешательствах: в I группе — вакуум-экстракция — у 1, кесарево сечение— у 1, тяга за ножку плода петлей с грузом — у 1; во II группе — перфорация головки плода — у 4, метрейриз (с целью стимуляции родовой деятельности) — у 1, кожно-головные щипцы с грузом — у 1. Таким образом, оперативное родоразрешение осуществлено в I группе у 3 женщин, во II группе — у 4.

Кровопотеря составила в среднем в I группе — для первородящих — 300 мл, для повторнородящих—183,3 мл\ во II группе — соответственно 255,5 мл и 250 мл.

Детей родилось в I группе 14 (один ребенок погиб антенатально, до начала вызывания родов), во II — 25 (один ребенок также погиб до начала вызывания родов). Погибло в I группе—1 (после родов) и во II—5 (в родах 2, после родов — 3). Отнести к методу вызывания родов можно только одну смерть плода во II группе (родовая травма у резко недоношенного плода при стремительных родах).

В послеродовом периоде наблюдались следующие осложнения: в I группе — метроэндометрит — у 1, субинволюция матки — у 1; во II группе — симфизит — у 1, высокая температура в течение нескольких дней — у 1 женщины.

Койко-день в среднем составил в I группе 12+1,14, во II-—15 + 2,4.

Как видно из представленных данных, вскрытие плодного пузыря значительно повышает эффективность вливания окситоцина, на что указывают все авторы. Несмотря на постоянное применение спазмолитиков, в обеих группах имелись случаи дистоции шейки матки, связанной, по-видимому, с дискинезией матки.

У 8 женщин мы столкнулись с резким ослаблением родовой деятельности по окончании вливания окситоцина, что прямо связано с увеличением числа вмешательства в родах и раннем послеродовом периоде. Нередки и осложнения в III периоде 10 родов (патология отделения плаценты, кровотечения). Это диктует необходимость длительного введения препаратов питуитринового действия, вплоть до окончания родов (в нашей серии — 5 наблюдений).

Несколько слов об опасности самого вливания окситоцина. Мы отметили тахисистолию матки у одной из женщин, гипертонус матки — у 2 (при дозе 5—10 ед/мин и исходной чувствительности матки к окситоцину — 0,01—0,03 ед.), причем у одной женщины вливание пришлось прекратить в связи с начавшейся асфиксией плода (наблюдение не вошло в разработку). Появились признаки начинающегося отека легких у женщины с комбинированным пороком митрального клапана в стадии субкомпенсации после введения 200 мл раствора в течение 4,5 часов (наблюдение также не вошло в разработку). У части женщин токографически выявлена дискоординация в сократительной деятельности матки (спастические схватки, спаренные, строенные схватки, расслабление матки по типу двойного, тройного ската и др.), исчезавшая после временного прекращения подачи окситоцина или сведения к минимуму скорости его введения (до 4—5 ед/мин).

ВЫВОДЫ

1. Вызывание родов путем внутривенного введения окситоцина малоэффективно при целом плодном пузыре и более эффективно при его вскрытии (Р < 0,01).
2. Роды, вызванные окситоцином, текут быстрее, чем естественные, особенно при вливании окситоцина на фоне амниотомии
3. Вливание окситоцина во избежание осложнений следует проводить до окончания родов.
4. Редуцированная детская смертность при этом методе вызывания родов невелика.
5. Внутривенное введение окситоцина — трудоемкий, небезопасный метод вызыва­ния родов. Он применим в крупных родовспомогательных учреждениях в условиях тщательного врачебного наблюдения, желательно с применением технических средств контроля.