Spinal anesthesia in the treatment of postoperative intestinal paralysis

Full Text

Одно из серьезных осложнений после операций, которого приходится бояться, это параличи кишечника. Как бы бережно при лапаротомиях ни обращались с кишечником, все же последний часто подвергается травмам как от механического воздействия, так и от высыхания, охлаждения, применения химических веществ и от общего наркоза. В известной степени атония кишечника имеет место дочти после каждой лапаротомии, но в громадном большинстве случаев эта атония является безопасной, через 1—2 дня нормальная работа кишечника наступает самостоятельно или после принятия ряда терапевтических мероприятий, как грелка, клизма, промывание кишечника, из лекарств—физиостигмин, питуитрин и т. д. В некоторых же случаях терапевтические мероприятия не дают желательного эффекта. Появляется такая степень паралитического состояния кишечника, которая диктует необходимость принятия неотложных оперативных мероприятий (энтеростомоз).

Повторная операция у тяжело больной является нежелательной. Положительной стороной энтеросгомии, однако, является то, что она быстро ликвидирует тяжелые явления илеуса, но на ряду с этим имеются отрицательные стороны этой операции, ибо через некоторое время приходится прибегать к добавочной операции ликвидации энтеростомоза.

При третьей операции рана часто не заживает первичным натяжением и дает послеоперационную грыжу. Поэтому вполне естественно стремление некоторых операторов найти новые консервативные способы для устранения выраженных форм послеоперационного кишечного паралича; вместе с тем понятен интерес, проявленный к сообщениям об успешном применении спинномозговой анестезии при указанных осложнениях (Вагнер, Майер). Эти авторы приводят единичные случаи вполне успешного применения при этом осложнении спинномозговой анестезии. В основе этой формы терапии Майер усматривает послабляющий эффект спинномозговой анестезии, причем на основе своего материала он находит возможным рекомендовать ее, как предварительную форму терапии перед оперативным вмешательством. Аналогичную клиническую оценку мы находим в работах и других авторов; так, Бунэ сообщает о четырех случаях, где спинномозговая анестезия дала хороший результат; Статфурд сообщает о пяти случаях, Дюваль дает уже большую статистику 400 случаев применения спинномозговой анестезии при параличе кишечника и непроходимости и приходит к заключению, что она может быть применена без всякой опасности для больного, если учтены все общие противопоказания к спинномозговой анестезии.

Из статистики Дюваля видно, что наибольший успех наблюдается от применения спинномозговой анестезии при паралитическом иле-усе (успех 90 —100%).

При непроходимости от механических причин было 16% успеха. Дюваль указывает, что отхождение стула и газов после спинномозговой анестезии при механическом илеусе не должно служить причиной для отказа от операции, так как спинномозговая анестезия не устраняет причины механического илеуса, но операция становится менее опасной: живот менее вздут, условия для операции более благоприятны. Положительную оценку спинномозговой анестезии при интересующем нас осложнении дают также Бишэ, Пика, Дюжарье.

В русской литературе нам известны сообщения по данному вопросу лишь двух авторов: Исаакян сообщает о 3 случаях, Бунэ— 0.5 случаях, где спинномозговая анестезия дала хороший эффект.

По вопросу о сущности спинномозговой анестезии при илеусе в доступной мне литературе (Бунэ, Майер, Исаакян) проводится следующий взгляд.

Движение кишечника регулируется блуждающим и симпатическим нервами, которые являются антагонистами. Раздражение симпатического нерва вызывает остановку перистальтики; раздражение блуждающего после первоначальной задержки вызывает усиление перистальтики, кроме того, в стенке самого кишечника имеются нервные сплетения (Ауэрбаховское и Мейснеровское), которые вызывают движение кишечной петли, даже при полной изоляции от центральной нервной системы.

Вырезанная кишечная петля, помещенная в рингер-локковскую жидкость, под действием раздражителя производит типичные перистальтические движения. Раздражение симпатического нерва и остановка вследствие этого движения кишечника вызывается рефлекторным путем.

Путь этого задерживающего рефлекса идет от соответствующих чувствительных нервов через спинной мозг, откуда через N. Splanch- nicus к предпозвоночным узлам и через брыжеечные нервы к двигательным центрам кишечника. При двусторонней перерезке N. Splanchmcus эта задержка движений исчезает, при перерезке блуждающего нерва—остается.

Торможение деятельности кишечника при раздражении париэтальмой брюшины наступает также и после перерезки спинного мозга в верхней грудной части. Штерлинг подтверждает, что раздражение симпатического нерва вызывает остановку перистальтики, в то время как возбуждение блуждающего нерва вызывает усиление сокращения после короткого периода расслабления. Он предполагает, что расслабление состояния кишечника во многих случаях вызывается рефлекторным возбуждением симпатического нерва, который нейтрализует двигательные импульсы блуждающего нерва. Благоприятный эффект при параличе кишечника после спинномозговой анестезии вызывается, вероятнее всего, тем, что тормозящий рефлекс симпатического нерва блокирован и двигательный рефлекс блуждающего нерва может проявиться полностью Бунэ.

Учитывая благоприятные отзывы о терапевтическом действии спинномозговой анестезии при послеоперационном паралитическом илеусе, наша клиника воспользовалась этим методом в двух следующих случаях.

1. Больная Б., 33 л. Оперирована 4.XII 1932 г. под общим наркозом по поводу разрыва матки при родах.

Операция: Абдоминальная надвлагалищная ампутация матки.

5.XII ночь провела беспокойно, температура 36°, п. 90 в 1 мин. удовлетворительного наполнения, живот вздут, газы не отходят.

6.XII 37,4°, п. 100—115 в 1 минуту удовлетворительного наполнения. Живот вздут, отрыжка, затрудненное дыхание. Больной придано иолусидячее положение в постели; мыльная клизма, вскоре 2 сифонные клизмы; газы не отходят. Введен физостигмин 0,1% 1,0 см³+питуитрин, но газы не отходят. В 12 ч. дня вторично промыт кишечник сифонной клизмой —безрезультатно. В 19 ч. живот резко вздут, отрыжка, затрудненное дыхание. Промывание желудка зондом, выкачено около литра желтоватого содержимого. Вскоре было повторное промывание желудка—без эффекта.

7.ХІІ t° 36,6°, п. 120 в 1 минуту удовлетворительного наполнения. Живот резко вздут, отрыжка, дыхание еще больше затруднено. Введен физиостигмин 0,1° о 1,04-питуитрин 1,0, 2 сифонные клизмы—газы не отходят.

После безуспешного применения ряда терапевтических мер при картине, исключающей наличие инфекционного субстрата, было решено применить наиболее активный из известных консервативных методов воздействия на паралитическое состояние кишечника.

В 12 час дня была сделана спинномозговая анестезия стоваином 5%—2 см³. Через 5 мин. наступил упадок сердечной деятельности; п. 120 нитевидный. Введен коффеин 10%—2см³, через 1—2 часа—3 раза. Улучшение состояния пульса. Через 7 — 10 минут ясно стала заметна перистальтика кишечника. Вскоре появился обильный жидкий стул с большим количеством газов. Живот резко опал, мягкий. Больная успокоилась и заснула. Дальнейшее послеоперационное течение осложнилось параметритом. Больная выписалась домой на 36 й день в хорошем состоянии.

2. Больная Д., 28 л. Оперирована XII 35 г. под общим наркозом, по поводу прервавшейся внематочной трубной беременности.

Операция: Чревосечение, удаление заматочной кровяной опухоли, правых придатков и левой трубы.

6.XII ночь больная провела беспокойно, t° 36,6°, п. 84 в 1 минуту удовлетворительного наполнения, живот несколько вздут

7.XII t° 37,1°; п. 104 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, живот вздут, отрыжка, газы не отходят. Мыльная клизма4-клизма с 5 каплями скипидара; газы не отходят.

8.XII t° 37,4°; п. 100 в 1 минуту; живот резко вздут; отрыжка, затрудненное дыхание. Мыльная клизма, сbфонная клизма. Под кожу физиостигмин 0,1%— 1см³ + литуитрин 1,0; газы не отходят.

18 час t° 37,1°, п. 120 удовлетворительного наполнения. Живот резко вздут, отрыжка, Дыхание еще более затруднено. Состояние больной очень тяжелое, 2 сифонные клизмы, промывание желудка, под кожу вторично физиостмгмин +питуитрин газы не отходят.

При аналогичной картине, как и в первый раз исключающей наличие инфекционного начала, и в этом случае было решено применить наиболее активный метод воздействия на паралитическое состояние кишечника, т. е было сделана спинномозговая анестезия стоваином 5%-1,5 см³. Через 15—20 минут начали отходить газы. Вскоре появился обильный жидкий стул, с примесью крови, живот опал, мягкий. Больная успокоилась и заснула.

Дальнейшее послеоперационное течение осложнилось бронхитом. Больная выписалась на 27-й день в хорошем состоянии.

Таким образом, на основании своего небольшого опыта, мы считаем возможным присоединиться к положительным отзывам о спинномозговой анестезии при послеоперационном паралитическом состоянии кишечника.

About the authors

S. D. Levina

Obstetric and gynecological clinic (director Prof. N. I. Gorizontov) of the State Institute for Advanced Medical Education in Novosibirsk

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files