The value of cytological examination vaginal smears in obstetric practice

Abstract

Lemberg, Siegfried, Strain in 1954 in Geneva at the international congress of obstetricians were the first to report on their biological method for determining the term of birth by cytology of a vaginal smear. Niklisek, Lichtvus, Pundel (1958), Danikhiy (1958), Zhidovski (I960), Miklav (1961) tested the reliability of the indicated biological method in clinical practice and obtained contradictory results.

Full Text

Лемберг, Сигфрид, Штамм в 1954 г. в Женеве на международном конгрессе акушеров первыми сообщили о своем биологическом методе определения срока ро­дов по цитологии влагалищного мазка. Никлисек, Лихтвус, Пундель (1958), Даниахий (1958), Жидовски (I960), Миклав (1961) проверили в клинической практике достоверность указанного биологического метода и получили разноречивые результаты.

Мы поставили целью изучить клиническое значение цитологии влагалищного мазка в акушерской практике. Наш материал охватывает 424 исследования влага­лищных мазков. Весь этот материал может быть распределен в зависимости от целей их исследования на следующие семо групп.

1. гр. Динамическое исследование влагалищных мазков в разные сроки нор­мально протекающей беременности.
2. гр. Для диагностики срока родов (38—40 недель).
3. гр. Для определения эффективности вызывания родовой деятельности различ­ными методами.
4. гр. Перед проведением теста чувствительности к окситоцину (тест Смиса).
5. гр. Мазки, взятые в родах.
6. гр. Мазки, взятые после родов.
7. гр. Мазки, взятые при разрыве плодного пузыря до наступления родовой деятельности.

Мазки брались 2 способами: корнцангом .либо пинцетом из заднего или боковых сводов (419 мазков), или с помощью стеклянной пипетки с резиновой грушей на конце (5 мазков) и наносились на предметное стекло. Часть мазков фиксировалась смесью Никифорова, другая часть — горячим воздухом. Окраска производилась гематоксилин-эозином, азур-эозином (по Гимза-Романовскому) и метиленовой синью (по Лёффлеру). В основу оценки цитологической картины были положены классифика­ции Гейста, Сальмона (4 типа) и Жидовски, Миклава (4 типа).

1. гр. У 28 женщин с нормально протекающей беременностью троекратно иссле­дованы влагалищные мазки в разные триместры беременности. Динамическое иссле­дование позволило выявить относительное постоянство цитологической картины. При сроках беременности 12—38 недель констатирован 2—3-й тип мазка по Гейсту и Сальмону. У 90% исследованных наиболее характерным для цитологической картины является наличие промежуточных клеток, навикулярных (ладьевидных) и единичных базальных клеток. В 5—10% отмечено наличие ороговевающих клеток. В некоторых мазках встречается нерезко выраженный цитолиз. Степень чистоты — 1—2. Начиная с 37—38 недель беременности возникают некоторые изменения: постепенно исчезают базальные и ладьевидные и увеличиваются ороговевающие клетки. Пикнотический индекс постепенно увеличивается, достигая 20—30%.
2. гр. В последние 2—3 недели беременности нами выявлены следующие типы мазков (по классификации Жидовски и Миклава).

«Поздняя беременность» (за 2—3 недели до родов). Обследована 21 женщина. Совпадения цитологического -диагноза с истинным сроком родов были у 14, из них у 8 беременность была осложнена токсикозом беременности и сердечно-сосудистой патологией. Несовпадения оказались у 6, из них осложнения были у 2: токсикоз беременности, преждевременное отхождение околоплодных вод. Результат был сом­нительным у одной женщины. Особенности этого типа: все элементы мазка хорошо окрашиваются, четко отграничиваются; преобладают промежуточные клетки, часто встречаются ладьевидные; ороговевающих клеток мало; пикнотический индекс 5—10%,

«Незадолго до родов» (за 7 дней до родов) обследовано 14 женщин. Совпадения были у 9 женщин, осложнение у 1 (перенашивание беременности). Несовпадения были у 5 женщин, у всех беременность осложнена токсикозом или сердечно-сосуди­стой патологией. Особенности этого типа: картина мазка отчетливая,группы клеток раздвинуты, окрашиваемость ослабевает, преобладают промежуточные клетки, ладь­евидные клетки очень редки, поверхностных клеток с отчетливым пикнотическим ядром становится все больше. Пикнотический индекс 10—25%. Тип мазка по Гейсту и Сальмону — 3.

«Срок родов» (за 2—3 дня до родов). Обследовано 5 женщин. Совпадений — 4. Несовпадений—1 (нефропатия). Особенности этого типа: клеточные группы раздви­нуты, окрашиваемость ослабевает, преобладают промежуточные клетки, ладьевидных нет, поверхностных клеток с отчетливым пикнотическим ядром становится все боль­ше, пикнотический индекс — 25—50%. Тип мазка по Гейсту и Сальмону 3—4.

«Несомненный срок родов» (за 1—2 дня до родов) нами не выявлен ни у одной женщины.

3 гр. При вызывании родовой деятельности взято 106 мазков (42 при методе М. Е. Бараца и 64 при методе Г. М. Шарафутдинова).

«Поздняя беременность» выявлена у 57 женщин, из них вызывание родовой дея­тельности оказалось эффективным у 25 (у 8 — нефропатия и недоношенность). Вы­зывание родов без эффекта — у 32 женщин (у 31 женщины нефропатия 1—2 ст. и сердечно-сосудистая патология).

«Незадолго до родов» — 23 женщины. Вызывание родовой деятельности оказа­лось эффективным у 21 (у 2 сердечно-сосудистая патология), без эффекта—у 2 (нефропатия 3 ст.— у одной, перенашивание беременности — у одной).

«Срок родов» — 20 женщин. Вызывание родов эффективно у всех.

«Несомненный срок родов» — 3 женщины, из них у всех роды вызваны успешно.

Сомнительный цитологический диагноз — у 3 женщин, вызывание родов эффек­тивно у всех. Таким образом, при биологической подготовленности организма к ро­дам вызывание родов оказалось эффективным в 95.6%. Нам не удалось выявить заметного влияния гормонального фона (перед вызыванием родовой деятельности) на цитологическую картину, особенно при недоношенной беременности. У единичных рожениц увеличивалось содержание ороговевающих клеток и тип мазка по Гейсту •и Сальмону в сторону фолликулиновых типов.

1. гр. 24 наблюдения. Соответствие типа влагалищного мазка положительной реак­ции матки на введение окситоцина выявлено у 17 женщин и несоответствие — у 7.
2. гр. В родах исследовано НО влагалищных мазков. Ведущим является 3-й тип по классификации Гейста и Сальмона. У 11 женщин были осложнения (токсикоз беременности или сердечно-сосудистая патология), отмечен 2—3-й тип влагалищного мазка по Гейсту и Сальмону. Сказанное согласуется с данными Даниахия (1958), что при отмеченной патологии происходит нарушение обменных процессов и замед- I ление вызревания клеток поверхностного слоя слизистой влагалища.
3. гр. После родов в различные дни (со 2-го по 11-й день)исследованы мазки у 20 женщин. В цитологической картине превалирует клеточный полиморфизм, при ко­тором картина мазка контрастна. Имеется сочетание типичных ороговевающих, про­межуточных клеток больших размеров с маленькими овальной или круглой формы клетками глубоких слоев (базальные и парабазальные). Окрашиваемость мазка хо­рошая. Тип мазка по Гейсту и Сальмону 1—2—3.
4. гр. У 40 женщин проводилось исследование влагалищных мазков при разрыве плодного пузыря с недоношенной беременностью при различной продолжительности производилась на восьмиканальном чернильнопишущем электрокардиографе фирмы «Alvar» со скоростью бумаги 50 мм/сек,.

Изучались кривые, записанные с art. brachialis и art. tibialis. Было проведено всего 300 исследований.

Исследования проводились как у здоровых лиц, так и у больных склерозом коро­нарных сосудов, постинфарктным кардиосклерозом, пневмосклерозом, с приобретен­ными пороками сердца.

Были получены следующие формы кривых, представленные на публикуемом ниже рис. 1.

Форма и величина сфигмограмм не зависят от окружающих артерию тканей, а обусловливаются величиной давления в сосуде и в манжете. Н. Н. Савицким и дру­гими было показано, что при изменении давления в манжете изменяется как анакро­тический, так и дикротический отрезки сфигмограммы.

На рисунке 2 показаны изменения формы кривой пульса плечевой артерии в зависимости от величины давления в манжете.

Рис. 1. Формы пульсовых кривых. А — здорового лица; Б — больного атеросклерозом; В — больного пневмосклерозом.

Рис. 2. Изменение формы кривой пульса плечевой артерии при создании различного давления в манжете.

Время с начала подъема пульсовой волны до инцизуры остается одинаковым, несмотря на изменения давления в манжете и изменения формы кривой.

Предложенный метод позволяет в связи с поддержанием постоянного давления в манжете достоверно сравнить величину и форму пульсовых кривых, что невозможно при использовании других датчиков, а также дает возможность косвенно судить об объеме крови, протекающей через сосуд, у одного и того же лица. Примером этому может служить рис. 3, где показано падение объема крови, протекающей через art. brachialis на высоте опыта Вальсальвы у больного пневмосклерозом.

Рис. 3. Фонокардиограмма, сфигмограмма плечевой артерии и ЭКГ, снятые в покое (слева) и на высоте опыта Вальсальва (справа). Видно значительное снижение пульсовой кривой в результате падения притока крови к art. brachialis во время опыта.

В последнее время широкое распространение получил полиграфический метод изучения фазовой структуры сердечного сокращения (В. Л. Карпман, С. Б. Фельдман, Blumherger и др.), где при одновременной записи кривых ЭКГ, ФКГ и сфигмо­граммы определяются отдельные фазы систолы. Для этой цели используются кривые пульса art. carotis, по которым высчитывается фаза изгнания.

Так как запись сфигмограмм с art. carotis в ряде случаев затруднительна, о чем указывалось выше, нас интересовало, возможно ли использование с целью опреде­ления фазы изгнания кривых art. brachialis, полученных с помощью предлагаемого метода.

У 30 лиц как здоровых, так и с различными заболеваниями было проведено сравнительное изучение временных отрезков: начало подъема — инцизура пульсовых волн, записанных с art. carotis (различными датчиками — пьезографическим, емко­стным и тензометрическим) и с art. brachialis, полученных при помощи манжеты.

Исследования показали, что указанные временные отрезки этих пульсовых кривых, зарегистрированные у одних и тех же лиц и в одинаковых условиях, были равными у 24 обследованных. У остальных 6 человек разница между отрезками не превышала 0,01 секунды, что является допустимым отклонением.

Вопросы, определяющие значение скорости распространения пульсовой волны, широко освещены в литературе (М. Н. Абрикосова и В. Л. Карпман, В. П. Никитин, Ю. Т. Пушкарь, Н. Н. Савицкий, М. Н. Хвиливицкая и др.). Даны нормальные вели­чины скорости распространения пульсовой волны и при склеротических поражениях артерий как эластического, так и мышечного типа. Указывают (Ю. Т. Пушкарь, В. П. Никитин и др.) на прямую зависимость увеличения скорости распространения пульсовой волны от степени поражения сосудов атеросклеротическим процессом.

В связи с тем, что при изменении скорости распространения пульсовой волны изменяется лишь время прохождения пульсовой волны по одним и тем же отрезкам сосудов, нами с помощью предложенного метода было исследовано время запаздыва­ния пульсовых кривых с art. brachialis и art. tibialis у лиц с различной степенью атеросклеротического поражения сосудов. Полученные данные суммарно отображали время прохождения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа.

Исследуемым надевалась манжетка на среднюю треть плеча и голени. По­следовательно с отведением ЭКГ про­водилась синхронная запись обеих сфиг­мограмм (рис. 5) на одном канале при­бора, после чего определялось время запаздывания.

Обследованию подверглись три группы лиц: I гр. — здоровые (50), II—больные с умеренно выраженными атеросклеротическими изменениями (20), III — больные с выраженным атеро­склерозом (30).

В I гр. были лица в возрасте до 40 лет; во II — от 40 до 50 лет; в III — старше 50 лет.

Были получены следующие результаты: у здоровых лиц время запаздывания

Рис. 4. Сфигмограммы, снятые различными датчиками с art. carotis и art. brachialis у здорового лица.

Обозначения сверху вниз: с пьезоэлектрическим, с тензо­метрическим, с емкостным дат­чиком и с манжетой под дав­лением 40 мм рт. ст.

Рис. 5. Верхняя кривая — синхронная запись пульса с art. brachialis и art. tibialist — время запаздывания.