Клинико-анатомический анализ cосудистых заболевании головного мозга (по данным нервного отделения республиканской клинической больницы г. Казани)

Аннотация

Поражения сосудов головного мозга встречаются часто и вместе с сердечно-сосудистыми заболеваниями дают самую высокую смертность в общей заболеваемости — в 2,5 раза большую, чем при новообразованиях. Смертность от сосудистых поражений нервной системы, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет около 14% от общей смертности.

Полный текст

Обстоятельством, объясняющим повышенный интерес к этого рода заболеваниям, является разработка средств активной и при этом дифференцированной терапии сосудистых заболеваний мозга и, в частности, хирургического лечения острого инсульта.

В настоящее время проводятся широкие исследования сосудистых заболеваний. Устанавливается их частота, зависимость от возраста и пола, профессии, бытовых условий, времени года и т. д. Эти данные позволяют изучить так называемую «эпиде­миологию» сосудистых заболеваний.

Чрезвычайно большое значение имеет выяснение всех этих вопросов по отноше­нию к сосудистым поражениям мозга. Между тем даже такие важные стороны этой проблемы, как относительная роль гипертонической болезни, атеросклероза, ревма­тизма в происхождении мозговых инсультов, еще не изучены на достаточно боль­шом и статистически обработанном материале. Такие исследования необходимы для разработки мер рациональной профилактики сосудистых заболеваний.

Мы поставили перед собой задачу клинико-анатомического анализа сосудистых заболеваний головного мозга по данным отделения нервных болезней Республикан­ской клинической больницы гор. Казани за последние 10 лет (1953—1962 гг.).

За этот период на лечении находилось 6564 больных с различными заболева­ниями нервной системы, из них с сосудистыми заболеваниями головного мозга — 790 , (12,4%).

Летальность от сосудистых заболеваний головного мозга составила 9,6% (84 случая). Из 84 умерших 10 не вскрывались. Мужчин было 44 и женщин — 40. Большинство мужчин умерло в возрасте от 55 до 65 лет, женщины — от 60 до 70 лет.

Больные доставлялись в больницу в основном в порядке экстренной помощи (82%), остальные—с амбулаторного приема.

Умирали обычно в конце весны и летом в ранние утренние (с 1 до 7 утра) и послеобеденные часы (с 13 до 15 час.).

Как выяснилось при вскрытии, основными заболеваниями, вызвавшими расстрой­ства мозгового кровообращения, были: гипертоническая болезнь (36 больных), атеро­склероз (32), ревматические заболевания (2) и прочие (аневризмы и др.— 4).

Непосредственными причинами смерти были кровоизлияние в мозг или размягче­ние мозговой ткани. Кровоизлияния были у 53 больных, размягчения у 21 (соотно­шение геморрагий к размягчениям — 2,5:1).

Мозговые поражения встречаются примерно одинаково часто как при гипертони­ческой болезни (35), так и при атеросклерозе (32). Следует отметить, что при атеро­склерозе соотношение геморрагий к размягчениям — 2:1, а при гипертонической болезни — 4:1.

Наибольшее число летальных исходов наблюдалось при кровоизлияниях в тече­ние первых десяти суток госпитализации (45 из 53 или 84%), скончались в первые сутки 18 человек или 34%.

При размягчении мозга смерть наступала в основном после 10 суток (у 12 из 21).

Очаги нарушения кровообращения локализовались в веществе головного мозга у 59 из 74 человек (полушария — 52, ствол — 7). Независимо от характера, в левом полушарии они обнаруживались у 29 умерших. Первично-желудочковые кровоизлия­ния были у 6, в подоболочечное пространство — у 7 и у 2 — в можжечок.

Острая стадия сосудисто-мозговых поражений характеризовалась разнообразной клинической картиной в зависимости от основного патологического процесса. Так, развитие мозгового поражения по типу размягчения (20 случаев) характеризовалось следующим. Постепенное нарастание очаговых симптомов было у 9 больных, а у остальных развитие процесса было острым. Из них поступило в клинику в глубоком коматозном состоянии 4, в состоянии оглушения — 1, остальные в сознании.

Из анамнеза следует отметить предвестники в виде головной боли, общей сла­бости, быстрой утомляемости, парестезии в конечностях. Отсутствие предвестников было лишь у трех больных. Больные, как правило, были бледны, вялы, дыхание ровное, ритмичное, пульс нормальный или нерезко замедлен, температура обычно нормальная. АД у 14 больных повышено. Менингеальные симптомы наблюдались редко. Красная кровь в норме почти у всех больных. У 9 отмечался лейкоцитоз (с незначительным увеличением процента палочкоядерных форм у 7). В моче в пер­вые дни после инсульта у 11 больных был белок, лейкоциты и эритроциты, чаще единичные.

Мозговые инсульты, протекавшие по типу геморрагии, характеризовались в подавляющем большинстве наблюдений бурным началом с общемозговыми и выра­женными очаговыми симптомами и расстройством сознания (в 90%).

Больные доставлялись с улицы, из бани, с работы и т. д. Большинство больных страдали гипертонической болезнью. У этих больных были предвестники, о которых сообщали их родственники или сослуживцы, а иногда и сами больные. Они выража­лись в головных болях, головокружении, тяжести в голове, бессоннице, раздражи­тельности. При гипертонической болезни инсульт возникал нередко в период напря­женной работы, эмоциональных переживаний, на фоне подъема АД.

При поступлении у больных с мозговыми кровоизлияниями наблюдалась гипе­ремия лица, рвота, возбуждение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Пульс был напряжен, замедлен или учащен и аритмичен. Дыхание шумное, аритмичное. Температура сильно повышалась через несколько часов после инсульта и особенно часто в тех случаях, когда в дальнейшее наступал летальный исход. Почти во всех случаях отмечались анизокория, сужение* или расширение зрачков, с вялостью или отсутствием реакции на свет. АД у 52 больных было высоким. В моче у ряда боль­ных был белок, лейкоциты, эритроциты и цилиндры. В крови при кровоизлияниях в большинстве случаев наблюдался нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.

Причиной смерти в основном являлось прогрессирование основного заболевания. У ряда больных было отмечено присоединение пневмоний (у 21 больного) и отек легких (у 13 больных), что ускоряло летальный исход.

Ошибки в определении характера мозговой сосудистой патологии были допу­щены в 3 случаях: размягчение, было принято за кровоизлияние; причиной явилось атипичное течение. Отличить кровоизлияние от размягчения нелегко. Точности диагноза способствует хорошо собранный и проанализированный анамнез, полное клиническое обследование с учетом, в частности, предшествовавшего АД и исследо­вания коагуляционной способности крови, исследования глазного дна и других признаков.

У 5 больных клинически диагностированные острые нарушения мозгового крово­обращения патологоанатомически не подтвердились. У одного больного была уста­новлена гипертоническая болезнь и инфаркт легкого; у другого — общий атероскле­роз и инфаркт миокарда, и двухсторонняя пневмония — у трех.

Причинами расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в основном были: нетипичное течение заболевания, отсутствие анамнеза и слишком кратковременное пребывание больных под наблюдением.

Как показал анализ данных случаев (что совпадает и с некоторыми литера­турными данными), наиболее часто нарушение мозгового кровообращения возникает в июне и июле. В целях профилактики следует рекомендовать применение гипотен­зивных средств при гипертонии, антикоагулянтов, регулирование режима труда и отдыха и устранение неблагоприятно действующих факторов внешней среды.

Поскольку смерть наступает чаще во второй половине ночи и в послеобеденный период дня, следует предусматривать соответствующие организационные мероприя­тия в это время по наблюдению и уходу за больными, перенесшими инсульт.