Coagulation ability of blood in the clinic coronary insufficiency and anticoagulant therapy

Abstract

In a previous report (1961), the results of our observations on the change in the so-called procoagulant blood factors in patients with coronary insufficiency under the influence of anticoagulant therapy were summed up.

Full Text

В предыдущем сообщении (1961) были подведены итоги наших наблюдений над изменением так называемых прокоагулянтных факторов крови у больных коронарной недостаточностью под влиянием антикоагулянтной терапии.

По Б. А. Кудряшову, свертывающие и антисвертывающие механизмы рассмат­риваются как две нераздельно взаимосвязанные части общей свертывающей систе­мы крови.

Д. М. Зубаиров показал, что в крови непрерывно происходит активация и соче­тающаяся с ней инактивация факторов свертывания, обеспечивающая стационарное состояние в коагуляционной системе. Широко распространенный в клинике тест определения «протромбинового времени» отражает активность всего протромбино­вого комплекса в целом (протромбина, факторов V, VII и гепариноподобных ве­ществ). Антикоагулянтная терапия отражается на активности тромботропина, фак­торов IX, X сильнее, чем на самом протромбине. Отсюда понятно, что для контроля антикоагулянтной терапии недостаточно определение только «протромбинового времени».

Количественное и качественное изменение каждого из факторов свертывающей и антисвертывающей системы крови способно привести к появлению соответственно геморрагического диатеза или тромбоза. В последнее время появились указания, что повышенная свертываемость при различных состояниях организма может быть связана и со снижением активности антикоагулянтной системы.

Толерантность плазмы к гепарину определяет способность свертывающей систе­мы крови противодействовать введенному извне гепарину.

В настоящее время установлено (Аструп, Вольфсон, Голованова и др), что в здоровом организме существует строгое равновесие 2 чрезвычайно лабильных систем: образование сгустка фибрина и его растворение. Важнейшим фактором фиб­ринолитической системы является фермент — фибринолизин, растворяющий фибрин- ный сгусток. В норме в крови содержится неактивный предшественник—профибри­нолизин, который активизируется киназами, находящимися в тканях (в матке, легких, поджелудочной железе). Наряду с активаторами в крови содержатся веще­ства, угнетающие действие фибринокиназ и фибринолизина. В нормальных условиях активность фибринолизина зависит от соотношения его активатора и ингибиторов. При нарушении соотношения между тромбообразующей и фибринолитической си- . стемой, в частности при повышении активности фибринолитической системы, появ­ляются геморрагии, при ослаблении функции фибринолитической системы возникает наклонность к тромбообразованиям. По данным М. С. Мачабели, фибринолизины, активирующиеся при мацерации мертвого плода, преждевременной отслойке плацен­ты, при токсикозе беременных, приводят к тяжелым кровотечениям во время родов. Автор отмечает, что при фибринолитических кровотечениях полезно ввести в кровь фибриноген, уровень которого значительно снижается в результате фибринолиза.

При лечении больных атеросклерозом с явлениями коронарной недостаточности антикоагулянтами применялись следующие тесты в динамике: определение протром­бина, гепаринового времени по Абросимову, толерантности плазмы к гепарину, тромбопластической активности по Кудряшову, фибринолитической активности. Последняя определялась по времени растворения сгустка эуглобулиновой фракции плазмы, которая содержит фибринолизин (Ковальский и сотрудники). У здоровых людей время лизиса сгустка 210—221 мин. Ускорение растворения сгустка свиде­тельствует о повышении фибринолитической активности крови, замедление — о ее снижении.

Нами были применены данные тесты у 50 больных в возрасте от 47 до 70 лет. Из них 22 были с инфарктом миокарда, 28 — с атеросклерозом аорты и ангиоген­ным кардиосклерозом, 11 из них — со стенокардией, 8—с тромбозом мозговых, по­чечных сосудов, с флебитами конечностей, остальные — без тромбоэмболических ос­ложнений.

У больных инфарктом миокарда (1 гр.) исследования проводились в различные сроки заболевания (на 2—3—4—10-й дни и позднее). При исследовании гепарино­вого времени по Абросимову почти у половины больных (у 9) оно было укорочено, колеблясь от 38 до 47 сек вместо 50—60 сек в норме, у 10 больных гепариновое время было нормальным, у 3 — удлинено до 69 сек, совпадая с некоторым пониже­нием уровня протромбина (до 96%). Так, у больной М. на 3-й день инфаркта со­держание протромбина — 96%, гепариновое время 69 сек. Однако гепариновое время изменялось не строго параллельно протромбину. Так, у больноТо Я. на 2-й день заболевания при содержании протромбина 96% гепариновое время—39 сек. Толерантность плазмы к гепарину более чем у половины (у 14) больных данной группы была повышена, у остальных — нормальная. У некоторых больных, особенно в первые дни заболевания, толерантность к гепарину была резко повышена, т. е. время свертывания плазмы сокращалось в 1,5—2 раза по сравнению с нормой.

Фибринолитическая активность крови у 18 чел. (из 22) была снижена, т. е. время лизиса сгустка было удлинено до 6—9 часов и более при норме 3,5—4 часа. Снижение фибринолитической активности, как правило, совпадало с повышением содержания фибриногена. Однако при сопоставлении активности фибринолиза с со­держанием фибриногена в плазме строгого параллелизма выявить не удалось. Так, у больного Т. на 3-й день инфаркта содержание фибриногена — 0,98%, фибринолити­ческая активность при этом — 6 час., а у больной М. на 3-й день заболевания фиб­риноген— 0,68%, фибринолитическая активность — 9 часов.

Иногда при нормальном или умеренно повышенном содержании фибриногена фибринолитическая активность была значительно снижена. Наиболее резкое сниже­ние фибринолитической активности отмечалось в первые (2—5) дни заболевания. При благоприятном течении инфаркта миокарда фибринолитическая активность посте­пенно повышалась, достигая нормы на 14—20-й день. При тяжелой клинической кар­тине заболевания особенно характерно сочетание высокого содержания фибриногена с глубоким снижением фибринолитической активности.

Фибриноген у 20 больных (из 22) был повышен в той или иной степени, дости­гая у некоторых до 0,98—1,1%.

Тромбопластическая активность крови более чем у половины больных была по­вышена, достигая иногда ПО—120% (при норме 100%). Однако повышение тромбо­пластической активности не всегда совпадало с повышенной толерантностью к гепа­рину. У больных со стенокардией во время болевых приступов наблюдалось сниже­ние фибринолитической активности и повышение толерантности плазмы к гепарину. Содержание фибриногена при этом не отличалось от нормы или было несколько повышенным (до 0,55%). При повторном исследовании на протяжении 2—3 дней после прекращения приступов данные факторы нормализовались. Снижение фибри­нолитической активности и повышение толерантности к гепарину в период болевых приступов стенокардии нельзя связать только с болевым фактором, т. к. при других болевых синдромах в клинике внутренних болезней (при язвенной болезни, холеци­ститах и др ), как показали наблюдения нашей клиники (3. X. Валеева), колебания их не выходили за пределы нормы.

В группе больных с тромбозами (мозговых, почечных сосудов) и тромбофлеби­тами конечностей наиболее отчетливо выступало снижение фибринолитической актив­ности крови (у 5 больных из 8). Содержание фибриногена более чем у половины больных не отличалось от нормы.

Толерантность плазмы к гепарину у 6 больных из 8 была повышена. Так, у боль­ной О. с тромбофлебитом нижних конечностей, возникшим через 2,5 месяца после перенесенной операции, фибринолитическая активность была еще резко снижена — лизис сгустка наступил через 6 час. вместо 3,5—4 час. в норме, толерантность к ге­парину при этом была несколько повышена, протромбин — в пределах нормы.

Таким образом, из всех тестов, применяемых нами на повышенную способность крови к коагуляции, у данной группы больных наиболее отчетливо проявлялись понижение фибринолитической активности и повышение толерантности плазмы к ге­парину.

При лечении антикоагулянтами (дикумарин, пелентан) в первые дни особенно отчетливо снижалась концентрация протромбина и тромбопластическая активность крови, иногда более резко, чем протромбин. Так, у больной С. (тромбофлебит ниж­них конечностей) при лечении пелентаном содержание протромбина — 36%, тромбо­пластическая активность при этом — 24%.

Антикоагулянты, влияющие на протромбиновый комплекс, вызывали снижение толерантности к гепарину позднее—на высоте их действия. Так, у больного К. с инфарктом миокарда при лечении пелентаном в течение 11 дней протромбин был снижен до 45%, тромбопластическая активность—до 52%, толерантность к гепарину оставалась при этом довольно высокой — плазма свертывалась через 9 мин.

Содержание фибриногена и фибринолитическая активность нормализовались так­же в более поздние сроки Нормализацию этих звеньев коагуляционной системы можно скорее связать с улучшением состояния организма, чем с действием антикоа­гулянтов.

Под нашим наблюдением находилась больная К-, 58 лет, с флебитом нижних конечностей, с явлениями гематурии в связи с амбулаторным лечением антикоагу­лянтами без достаточного контроля их действия. При поступлении в клинику пока­затели тестов были следующими: протромбин — 30%, гепариновое время—3 мин 20 сек, тромбопластическая активность—25%, фибриноген — 0,41%.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при оценке состояния свертываю­щей и антисвертывающей системы крови, а также при контроле действия антикоа­гулянтов необходимо опираться в каждом отдельном случае на показания несколь­ких тестов. Определение только уровня протромбина недостаточно.

Выводы

1. Отчетливое снижение фибринолитической активности крови с одновременным повышением толерантности плазмы к гепарину и содержания фибриногена харак­терно для больных инфарктом миокарда при тяжелой клинической картине заболе­вания.
2. У больных стенокардией во время болевых приступов отмечается снижение фибринолитической активности крови, повышение толерантности к гепарину, но не в такой степени, как у больных инфарктом миокарда При других болевых синдро­мах в клинике внутренних болезней (при язвенной болезни, холециститах и др.) подобная реакция не выступает.
3. Антикоагулянтная терапия дикумарином, фенилином вызывала быстрое и рез­кое снижение протромбина и тромбопластической активности в первые же дни ле­чения. Толерантность к гепарину оказалась более стойкой.

Содержание фибриногена и фибринолитическая активность мало изменялись от введения антикоагулянтов этой группы и нормализовались в более поздние сроки, когда другие показатели свертывающей системы были уже в пределах нормы.