Thrombolytic therapy and its prospects

Abstract

Thrombosis and embolism, according to statistics cited by many authors, are one of the important causes of mortality in the world's population (6, 8, 28).

Full Text

Тромбозы и эмболии, по статистическим данным, приводимым многими автора­ми, являются одной из важных причин смертности населения земного шара (6, 8, 28).

Недостаточное знание патогенеза этого тяжелого заболевания ограничивало возможности разработки эффективных методов их лечения и профилактики.

Введение в 1944—1945 гг. в клиническую практику антикоагулянтов — веществ, уменьшающих тенденцию крови к свертыванию, явилось весьма важным шагом в профилактике тромбозов (1, 7). Одним из первых в клинических условиях был при­менен гепарин — прямой антикоагулянт, нарушающий свертывание крови непосред­ственным взаимодействием с компонентами свертывания.

Почти одновременно было начато применение непрямых антикоагулянтов, дей­ствующих на процесс свертывания крови не прямо, а путем нарушения синтеза в печени тромбогенных факторов — протромбина, факторов VII, IX, X.

Из числа этих антикоагулянтов первым был применен дикумарин, а затем было синтезировано и введено в клинику большое число протромбопенических веществ, являющихся производными дикумарина и индандиона (пелентан, синкумар, варфарин, нофарин, фенилин и другие).

Длительный опыт применения антикоагулянтной терапии показал, что введение достаточных количеств антикоагулянта может лишь предупредить или ограничить образование тромба, но не растворить его. Большинство исследователей утверждает это положение в отношении непрямых антикоагулянтов дикумаринового и индандио- нового ряда (26). Менее ясно это в отношении прямого антикоагулянта — гепарина. Общепринято, что действие гепарина ограничивается нарушением свертывания крови и, следовательно, предупреждением и ограничением тромбообразования.

Однако имеются данные о том, что гепарин может повышать фибринолитическую активность крови и вызывать лизис образовавшихся тромбов (23).

Анализ литературных данных и наши экспериментальные данные (4, 37) пока­зывают, что гепарин как таковой не является фибринолитическим агентом. Наблю­даемое в его присутствии повышение фибринолитической активности крови вызвано тем, что гепарин связывает антифибринолизин и тем самым освобождает фибрино­литический фермент крови больного. В связи с этим введение гепарина в первые часы после образования тромба косвенно может оказать тромболитическое дей­ствие (4).

Изучение фибринолитической системы крови человека и животных показало, что протеолитический фермент фибринолизин, или плазмин, вызывающий расщепление фибрина и фибриногена, находится в крови в виде неактивного профермента про­фибринолизина, активация которого осуществляется автокаталитически, и при воз­действии ферментов — урокиназы, стрептокиназы, трипсина — активаторов, образую­щихся в крови и тканях (1, 8).

В крови здорового организма имеются лишь незначительные количества актив­ного фибринолизина, которые, однако, имеют, по мнению большинства исследовате­лей, весьма существенное значение в предупреждении отложений фибрина на стен­ках сосуда (14). При определенных состояниях количество активного фермента может резко возрастать, следствием чего могут развиться тяжелые геморрагические явления.

Фибринолитическая система является частью рефлекторно-гуморальной противо­свертывающей системы организма человека и животных; фермент фибринолизин является гуморальным агентом этой системы. При угрозе тромбоза активация фиб­ринолиза является естественной реакцией здорового организма. При депрессии функ­ции противосвертывающей системы концентрация активного фермента в крови резко снижается (3, 4).

Изучение фибринолитической системы привело исследователей эмпирически к созданию двух методов тромболитической терапии: 1) введением веществ, вызываю­щих активацию профибринолизина, имеющегося в крови больного; 2) введением ак­тивного фермента фибринолизина.

К числу веществ, вызывающих активацию фибринолиза in vivo, относятся нико­тиновая кислота, пирогены, стрептокиназа, урокиназа, трипсин и химотрипсин.

Никотиновая кислота вызывает быструю активацию профибринолизина в фиб­ринолизин, а также расширение сосудов. Однако действие ее непродолжительно, при введении малых доз никотиновой кислоты уровень фибринолитической активности невысок, большие дозы могут вызвать острую сосудистую реакцию и коллапс. Таким образом, применение никотиновой кислоты имеет весьма ограниченное терапев­тическое значение (29, 37).

Пирогены представляют собой очищенные бактериальные эндотоксины, выделен­ные из культуры s. abortus equi и грамм-отрицательных бактерий. По химической природе относятся к группе липополисахаридов. При внутривенном введении всего 0,2 мг препарата пирогена (например, патентованного препарата «Пирексаль») после озноба и повышения температуры в среднем до 38,5° (37,5—39), сохраняющегося в течение 4—6 часов, происходит сильная активация фибринолиза. Фибринолитическая активность повышается через час после введения пирогена, достигает максимального значения через 2 часа и полностью исчезает через 3—4 часа. Повышение фибрино­литической активности столь значительно, что сгусток крови через несколько часов полностью растворяется (37).

По мнению Штамма, повышение фибринолитической активности при введении пирогенов вызвано освобождением в ток крови из форменных элементов факторов, вызывающих активацию профибринолизина (37).

Препараты «Пирексаля» в немецких клиниках применяются более 10 лет и дают хорошие результаты при лечении артериальных и венозных тромбозов.

Менечини, Штамм и другие отмечают, что положительный эффект наблюдался в 88% заболеваний тромбофлебитами и флеботромбозами. Однако применение пиро­генов ограничено побочными реакциями, наблюдаемыми при введении больному этих веществ, главной из которых является значительное повышение температуры, что для тяжелобольных весьма опасно (29, 37). Кроме того, повышенная фибринолити­ческая активность сохраняется только в течение 3 часов—срок, недостаточный для растворения крупных тромбов. Повторные же введения пирогенов не вызывают до­статочно эффективного повышения фибринолитической активности.

Кун и Даф (22) предложили введение более высоких доз (до 0,35 мгк) пироге­на здоровым людям, а взятая у них через 2 часа кровь, обладающая высокой фиб­ринолитической активностью, вводится в количестве 150—200 мл больным инфарктом миокарда и вызывает значительное уменьшение ишемических явлений.

Значительно раньше для этих целей было предложено С. С. Юдиным и И. Н Ша­мовым введение трупной или фибринолизной крови, полученной от людей, внезапно погибших от травмы (10, 11).

Наиболее широкое распространение в тромболитической терапии имеют препа­раты стрептокиназы, получаемой из культуральной жидкости β-гемолитического стрептококка (Zancefield—группа С). Эти препараты представляют смесь фермен­тов — стрептокиназы, стрептодорназы и гиалуронидазы.

В настоящее время выпускается несколько препаратов стрептокиназы — «Варидаза» (фирма Ледерле), «Дорнокиназа» (фирма Wel’com), «Дистрептаза» (Польша), «Стрептокиназа» (Мерк), «Кабакиназа» (Швеция). Активность фермента оценивается по способности вызывать лизис фибриновых сгустков и выражается в интернацио­нальных единицах.

При внутривенном введении стрептокиназы наблюдается быстрое и очень зна­чительное повышение фибринолитической активности крови и тромболизис. Однако уже через несколько дней после первой инфузии стрептокиназы в крови появляется антис^рептокиназа. У лиц, перенесших стрептококковые инфекции, антистрептокиназ- ные антитела присутствуют в крови в различных количествах и затрудняют дозиров­ку препарата. Индивидуальные дневные дозы стрептокиназы варьируют от 50 000 до 500 000 ед. и даже более. В связи с тем, что передозировка стрептокиназы может вызвать полное расщепление фибриногена и геморрагию, а недостаточные дозы не­эффективны, многие исследователи предлагают до лечения in vitro определять на­чальную адекватную дозу стрептокиназы путем определения количества препарата, вызывающего в течение 10 минут лизис сгустка цитратной плазмы больного. Полу­ченная величина, умноженная на объем крови больного, вводится внутривенно. Одна­ко не всегда данные, полученные in vitro, совпадают с тем, что наблюдается в орга­низме, и поэтому некоторые исследователи отрицают целесообразность такого пред­варительного определения дозы стрептокиназы (37).

Тиллет и Джонсон (38) предложили применение стрептокиназы с целью тром­болизиса еще в 1935 г., однако в течение многих лет применение стрептокиназы было очень ограниченным вследствие сильной пирогенной реакции, вызываемой недоста­точно очищенными препаратами фермента. Поэтому в первые годы препараты стреп­токиназы применялись в качестве наружного средства при гнойных ранах и незажи­вающих атеросклеротических язвах. Постепенно удалось достигнуть высокой степени очистки препарата и значительно снизить пирогенное действие. В настоящее время в ряде клинических учреждений США, Франции, Англии стрептокиназа с успехом применяется для лечения тромбоэмболических заболеваний. Наилучшие результаты достигнуты Клифтоном, Мозером, Иккала и другими (19, 24, 31). Однако до сих пор не удается устранить свойства, ограничивающие применение этого препарата — пирогенную реакцию, возможность анафилактических явлений при повторном введе­нии препарата и повышенную свертываемость в начале инфузии.

В последние годы разрабатывается возможность применения естественного ак­тиватора фибринолиза — урокиназы — фермента, выделенного из мочи человека. Открытая в 1952 г. Вильямсом и Аструпом урокиназа в 1957 г. была выделена и изучена Плоугом и Кьельдгаардом (15, 33, 39). Селандер и Гест, Сгворис и сотруд­ники описали несколько методов получения очищенных препаратов урокиназы (17, 35). Введение растворов урокиназы в ток крови животных и человека вызывает по­вышение фибринолитической активности крови и лизис внутрисосудистых сгустков фибрина. В настоящее время урокиназа в ограниченном количестве выпускается одной из шведских фирм и широкого применения в качестве тромболитического сред­ства не нашла.

К числу средств, применяемых для повышения фибринолитической активности крови с целью тромболизиса, относятся также трипсин и химотрипсин. Иннерфельд, Менечини, применяя трипсин и химотрипсин при тромбоэмболиях, наблюдали клини­ческое улучшение, однако, вследствие необходимости строгого дозирования и отсут­ствия эффекта при малых дозах или геморрагии при высоких дозах внутривенных инъекций, эти протеолитические ферменты в клинике в настоящее время почти не применяются (25, 29).

Второй метод тромболитической терапии путем введения в кровеносное русло активного фермента фибринолизина начал применяться несколько позже, после 1956—1957 гг. Препараты фибринолизина, выпускаемые американскими, шведскими и другими фирмами, представляют собой очищенный, выделенный из донорской кро­ви профибринолизин, активированный стрептокиназой. Пирогенность препарата зави­сит от количества и качества добавленной стрептокиназы. В настоящее время из­вестно несколько препаратов, в частности: «актаза», тромболизин, фибринолизин фирмы «Лиовак». Вводится фибринолизин внутривенно, капельно, через продолжи­тельные промежутки времени. Наилучший эффект получен при лечении венозных тромбозов и тромбофлебитов. При введении препаратов у 60—80% больных наблю­далось уменьшение или полное исчезновение клинических симптомов заболевания и объективные доказательства лизиса тромбов. Об успешном применении фибриноли­зина при тромбозах периферических сосудов сообщают Клифтон, Чакраварти, Амб- рус с сотрудниками, Мозер, Карол и другие (19, 20, 16, 18, 21, 30).

Все исследователи отмечают эффективное применение препарата только при свежих случаях тромбоза, не позже чем через 3—5 дней после образования тромба.

Менее отчетливые результаты получены при применении фибринолизиновой те­рапии при тромбозах коронарных и церебральных сосудов. Трудности диагностики, крайне тяжелое состояние больных, различие в активности применяемых препаратов фибринолизина приводят к тому, что данные, сообщаемые различными исследовате­лями, очень не однородны. Одни исследователи оценивают весьма положительно ре­зультаты лечения, наблюдая довольно быструю реканализацию, восстановление кро­вотока и выздоровление, другие не получают никакого положительного эффекта от введения фибринолизина.

Несмотря на достаточно большой срок, прошедший после начала применения тромболитической терапии, до сих пор она еще не получила широкого распростране­ния и полного признания.

Одной из главных причин этого является сложность изготовления и высокая стоимость препаратов фибринолизина и стрептокиназы. Второй весьма важной при­чиной является эмпирический подход к данной проблеме и недостаточность ее тео­ретического обоснования. В результате некоторые явления, наблюдаемые в ходе лечения, остаются непонятными. Например, никто не может дать удовлетворительное объяснение повышению свертываемости крови, наблюдаемому в начале введения в кровяное русло фибринолизина, стрептокиназы и урокиназы. Коллер считает, что повышение свертываемости вызвано появлением в кровотоке тромбина, освобождаю­щегося в результате лизиса фибрина (26). Мак Николь и другие предполагают, что урокиназа обладает тромбопластической активностью (32). Эти объяснения в корне противоречат экспериментальным данным о влиянии тромбина и тромбопластина на свертывание крови, полученным в лаборатории физиологии и биохимии свертывания крови Московского государственного университета. Оба агента, введенные в кровя­ное русло, вызывают не повышение свертывания, а полную несвертываемость кро­ви (3).

Третьей причиной, препятствующей более широкому применению тромболитиче­ской терапии, является длительная дискуссия между крупными исследователями по вопросу о том, какие препараты целесообразнее готовить и применять с целью тром­болизиса — препарат активного фермента фибринолизина (плазмина) или препараты активаторов фибринолиза — стрептокиназы и урокиназы.

Американские исследователи Шерри, Алкерсиг, Флетчер и другие (36) утверж­дают, что лизис тромба осуществляется только под влиянием фибринолизина, обра­зующегося при активации введенным извне активатором из профибринолизина, включенного в структуру сгустка. Введение активного фермента фибринолизина с точки зрения этих исследователей не вызывает тромболизиса вследствие быстрой его инактивации антифибринолизином, который в большом избытке присутствует в кро­ви (34).

Некоторые исследователи — Амбрус, Бэк и другие (12, 13) считают, что комплекс, образуемый при взаимодействии фибринолизина с антифибринолизином, защищает от действия протеолитического фермента все другие белки плазмы. В то же время фибрин избирательно адсорбирует фибринолизин из комплекса.

Обе группы исследователей приводят экспериментальные доказательства в поль­зу своей концепции, однако этот спор тормозит внедрение тромболитической тера­пии в клиническую практику.

Крупные специалисты в данной области Коллер и Аструп считают, что пробле­ма тромболитической терапии является весьма сложной и далека от своего разреше­ния (15, 26).

По-иному разрешается эта проблема в нашей стране на основе теории Б. А. Куд­ряшова (Москва) о существовании в организме рефлекторно-гуморальной противо­свертывающей системы, обеспечивающей сохранение крови в сосудистом русле в жидком состоянии. Гуморальные агенты противосвертывающей системы — фибрино­лизин, гепарин и гепариноподобные вещества, выделяемые в кровеносное русло в ответ на раздражение хеморецепторов сосудистой стенки тромбином, предупреждают образование внутрисосудистых сгустков или вызывают их лизис (3). Внутрисосуди­стое свертывание может произойти только при нарушении функции противосверты­вающей системы и отсутствии или недостатке в крови гуморальных агентов фибри­нолизина и гепарина. Исходя из этих положений, мы предложили метод лечения тромбоэмболических заболеваний путем имитации естественной защитной реакции организма на появление избытка тромбина введением в кровоток агентов противо­свертывающей системы — фибринолизина и гепарина (5, 9).

Одновременное введение этих веществ повышало антикоагулирующие свойства крови и вызывало появление тромболитической активности. Введение отдельно этих агентов не оказывало необходимого для тромболизиса суммарного действия. Более того, при введении в эксперименте одного фибринолизина в кровеносное русло здо­ровых животных мы наблюдали заметное повышение свертываемости крови и даже образование мелких сгустков фибрина в сосудах легких. Исследованиями Б. А. Куд­ряшова и T. М. Калишевской (5) показано, что это повышение свертываемости вы­звано рефлекторной реакцией в ответ на введение очищенного фермента фибриноли­зина и может быть снято только совместным, одновременным введением фибрино­лизина с гепарином.

Применение этого нового метода лечения тромбоэмболических заболеваний дало весьма эффективные результаты. Введение фибринолизина с гепарином 163 больным с тромбозами различных сосудов дало положительный эффект в 88%, то есть у 135 больных наблюдалось растворение тромбов и восстановление нормальной цирку­ляции крови. Наиболее эффективно применение комплексной терапии фибринолизи­ном с гепарином при артериальных тромбозах. Мы предложили метод изготовления препарата фибринолизина из отходов Z-глобулинового производства, что привело к значительному удешевлению препарата. Это устраняет одну из упомянутых выше трудностей на пути к более широкому применению фибринолитической терапии.

Высокая тромболитическая активность этого отечественного препарата, лишен­ного примеси стрептокиназы (замененной малыми дозами трипсина), разрешает спор об эффективности применения активного фермента или его активаторов. Очевидно, что с успехом могут применяться те и другие препараты.

Вопрос о повышении свертывания крови при введении препарата находит теоре­тическое объяснение в том, что в ответ на введение сильно действующего агента проявляется защитная реакция обратного действия.

В Советском Союзе в настоящее время проводится большая работа по расши­рению производства фибринолизина и внедрению в клиническую практику комплекс­ного метода лечения.

Организовано производство фибринолизина на предприятиях, выпускающих Г-глобулин, в Горьком, Москве, Каунасе, Риге и других городах. Ряд клинических учреждений применяет комплексную терапию в случаях острых тромбозов и инфарк­та миокарда.

Однако до сих пор препарат фибринолизина выпускается в недостаточных коли­чествах, отсутствует в системе Главаптекоуправления, и поэтому в случае срочной необходимости препарат достают с большими трудностями прямо из учреждений, изготовляющих его. В результате часто применяют препарат с запозданием, что снижает эффективность.

Дальнейшее расширение производства этого препарата даст возможность более широко применять комплексную терапию при острых случаях тромбоза и обостре­ниях хронического тромбофлебита, при незаживающих атеросклеротических язвах, возможно, при облитерирующем эндартериите и ряде других заболеваний.

Для более широкого применения тромболитической терапии необходимо введе­ние в клиническую практику и других веществ, обладающих тромболитическим дей­ствием. Ряд исследовательских учреждений Москвы и Ленинграда работает по ме­тодам выделения и клинического применения нескольких препаратов, в частности, урокиназы, стрептокиназы, комплекса трипсина с гепарином, липополисахаридов и аспергиллина.

Весьма важной, но еще мало изученной является проблема эффективности тром­болитической терапии в более отдаленные сроки после, образования тромбов. Как правило, наилучший эффект достигается при введении препарата не позже 72 часов после образования тромба. После этого срока начинается прорастание тромба сое­динительной тканью и уменьшение возможности действия фибринолизина. При 5—7—9-дневных тромбах требуется более интенсивное лечение и введение препарата не одно- или двукратное, а в течение 5—6 дней. По данным Квана (25), перспек­тивно в этом отношении введение веществ, способных вызвать некоторую денатура­цию фибрина. К числу таких веществ относятся некоторые производные мочевины. Денатурированные сгустки более легко лизируют при действии фибринолизина.

Заключение

Тромболитическая терапия препаратами активного фермента фибринолизина, вводимого в кровеносное русло совместно с гепарином, с последующим введением прямых и непрямых антикоагулянтов находит все большее число сторонников и, ве­роятно, в ближайшие годы поможет значительно снизить летальность от тромбоэм­болических заболеваний.