Scientific and practical conference on chronic nonspecific respiratory diseases in children

Abstract

Deputy Minister of Health of the RSFSR Comrade L. S. Kutina reported on the state and measures to improve medical care for children with acute and chronic respiratory diseases.

Full Text

(25—27. III 1964 г., Москва)

Зам. министра здравоохранения РСФСР tgb. Л. С. Кутина доложила о состоянии и мерах улучшения медицинского обслуживания детей с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания.

В последние годы хроническая пневмония и бронхиальная астма занимают важное место в патологии детского возраста. Наиболее часто хроническая пневмония наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста. У детей раннего возраста в 80—87% наблюдается начальная стадия болезни, а у детей школьного возраста в 80—85%—хроническая пневмония II и III ст.

В тесной патогенетической связи с хронической пневмонией находится бронхиальная астма. Она наблюдается у 16% детей, больных хронической пневмонией, и возникает на фоне последней во много раз чаще, чем у здоровых.

Основное место в борьбе с этими заболеваниями должна занимать детская поликлиника, важнейшей задачей которой является своевременная госпитализация детей с острой пневмонией или правильная организация стационара на дому.

Осуществление этапного лечения, преемственность в работе учреждений при тесном контакте педиатров, отоларингологов, стоматологов, хирургов могут предупредить прогрессирование патологического процесса и вести к полной его ликвидации.

Действительный член АМН СССР проф. Ю. Ф. Домбровская осветила современное состояние вопросов этиологии и патогенеза респираторных заболеваний у детей. В настоящее время решительно меняется роль отдельных видов микробов в этиологии острых респираторных пневмоний. В частности, в значительной мере снизилась вирулентность пневмококков всех типов. В то же время в генезе острых и особенно затяжных заболеваний дыхательных путей возросла роль стафилококков, ряда вирусов, простейших и грибков.

Наиболее опасным агентом в возникновении пневмоний новорожденных является целый ряд вирусов. Организм новорожденного абсолютно беззащитен при воздействии на него как стафилококков, так и вирусов. При вирусных пневмониях у новорожденных такие факторы неспецифического иммунитета, как фагоцитоз, С-реактивный белок, пропердин, себя не проявляют, в то время как при бактериальных пневмониях они играют определенную роль. При вирусных пневмониях повреждается эпителий дыхательных путей. В генезе острых и затяжных пневмоний играют роль также грибки и простейшие.

Несмотря на полиэтиологичность пневмоний новорожденных и детей первого полугодия жизни, все они мономорфологичны, т. е. чаще всего это интерстициальные, межуточные пневмонии.

Все больше выявляется значение преморбидных факторов в развитии пневмоний. Эти факторы имеют свои особенности в отдельных возрастных периодах: для детей первых месяцев жизни преимущество остается за внутриутробной и перинатальной патологией, для детей ясельного, дошкольного и школьного возрастов характерны аллергические, чаще инфекционно-аллергические состояния.

Термин «хроническая пневмония» — собирательный. Рецидивирование процесса не всегда дает основание говорить о хроническом процессе. Рецидивирующие пневмонии не всегда бактериального происхождения, они могут быть результатом аутоаллергии, аутосенсибилизации.

Наиболее часто создают инфекционно-аллергические состояния организма хронические воспалительные процессы носоглотки, аденоиды, тонзиллиты, синуситы. Не исключается и аутосенсибилизация, обусловленная лекарственными препаратами, в частности антибиотиками.

Не вce хронически текущие, рецидивирующие пневмонии являются истинно хроническими, т. е. имеет место гипердиагностика, в связи с чем докладчик предлагает термин «бронхопатия».

Заболевания носоглотки имеют непосредственную связь с рецидивирующими и затяжными пневмониями, протекающими по типу незавершенного морфологического процесса типа пневмопатий, при которых возможна обратимость процесса, поскольку они часто не приводят к серьезным морфологическим изменениям в легких, а наблюдается лишь преимущественно сосудистая аллергическая реакция.

Статистика бронхоэктазий показывает, что бронхоэктазы, обнаруживаемые у взрослых, начинают формироваться в возрасте до 5 лет, чаще всего после острой пневмонии. В докладе были подняты вопросы об улучшении рентгенологического обследования детей, о необходимости организации бронхологических кабинетов при поликлиниках и стационарах, о широком внедрении бронхографии у детей раннего возраста.

А. К. Светлова (Москва) также отметила, что настороженность педиатров к хронической пневмонии часто приводит к ее гипердиагностике. При клиническом, вирусологическом и бактериологическом обследовании детей, направленных с диагнозом хроническая пневмония, диагноз подтверждается в клинике примерно в 12%. Более чем у 33% детей изменения в легких не обнаружены, а диагностированы рецидивирующие и хронические назофарингиты или бронхиты. У половины детей выявлены повторные затяжные и рецидивирующие пневмонии, протекающие с поражением как интерстициальной, так и паренхиматозной ткани. Характерной особенностью заболеваний легких, связанных с хроническим поражением носоглотки, является обратимость морфологического процесса (пневмопатии). Это побуждает считать, что в основе патогенеза рецидивирующих и хронических заболеваний респираторных органов лежат хронические воспалительные процессы носоглотки — аденоиды, тонзиллиты, синуситы, которые создают инфекционно-аллергический комплекс типа адено-синусо-гшевмопатий. Часто аллергическое состояние усугубляется повторным и длительным лечением этих детей антибиотиками.

В борьбе с такими заболеваниями важное место принадлежит десенсибилизирующему и физиотерапевтическому лечению, а 30% таких детей подлежит оперативному лечению (аденотомии, тонзиллэктомии).

В клинике, руководимой проф. Ю. Ф. Домбровской, диагноз хроническая пневмония ставится при длительности заболевания не менее 10 мес. и наличии рециди- вирования.

Отоларинголог Н. П. Константинова, обследуя 150 детей в возрасте от 8 мес. до 4 лет, страдающих бронхо- и пневмопатиями, обнаружила в 70% заболевания придаточных пазух носа.

По ее мнению, неправы те, кто считает, что у маленьких детей придаточные полости носа не развиты. У обследуемых чаще обнаруживались гаймориты и этмоидиты или их сочетание. При подозрении на синусит необходимо рентгенологическое исследование.

После консервативного лечения (анемизация слизистой оболочки носа, физиотерапия, общеукрепляющее и десенсибилизирующее лечение) часто отмечался стойкий положительный эффект.

Проф. Л. О. Вишневецкая отметила, что если до настоящего времени хроническая пневмония с образованием бронхоэктазов рассматривалась как заключительный этап (III ст.) хронического бронхо-легочного процесса, то изучение секционного материала показало доминирующую роль при этом изменений бронхиального дерева, при которых эктазин возникают рано, а отнюдь не в завершающей стадии болезни и далеко не всегда в связи с пневмосклерозом.

В далеко зашедших случаях настолько доминируют воспалительно-склеротические изменения, что ими маскируются возможные признаки порока развития. Поэтому при трактовке характера процесса в легких у детей необходимо стремиться выявлять на ранних стадиях генез бронхиального поражения (врожденный или приобретенный). Это может определить более рациональное лечение и профилактику.

А. А. Валентинович (Ленинград) подытожила полуторагодовой опыт работы методического центра по борьбе с хронической пневмонией, созданного при Ленгор- здравотделе. Указанный центр руководит работой клинического стационара для лечения тяжело текущих форм хронической пневмонии, специализированного санатория и сети кабинетов хронической пневмонии при поликлиниках. В 23 поликлиниках города организованы специальные пульмонологические кабинеты, которые проводят диспансеризацию детей, страдающих хронической пневмонией, регулярные профилактические курсы лечения 2—3 раза в год, санацию инфекционных очагов. Для широкой сети педиатров проводятся 10-дневные инструктивные семинары.

М. Г. Чухловина (Ленинград) сообщила об эффективности применения протеолитических ферментов в лечении хронических пневмоний у детей. Протеолитические ферменты являются эффективным средством борьбы с ателектазами, возникающими на почве закупорки бронхов слизью и мокротой. Отрицательной стороной ферментотерапии является возникновение аллергических осложнений — астматоидных состояний, эозинофилии. Указанные осложнения могут быть сведены до минимума применением антигистаминных препаратов. Антибиотики эффективно вводить интратрахеально.

Проф. А. П. Колесов (Ленинград) сообщил о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению бронхоэктазий у детей.

Обследование 700 детей, из которых более половины были оперированы в клинике по поводу бронхоэктазий, свидетельствует, что показания к хирургическому лечению возникают раньше тех сроков, в которые фактически производится операция.

Абсолютно показанной следует считать операцию при строго ограниченных, особенно ателектатических бронхоэктазиях, сопровождающихся отчетливыми клиническими проявлениями.

Относительны показания к резекции легкого при небольших по объему поражениях с благоприятным течением.

С осторожностью должны рассматриваться показания к операции у детей младшего возраста (до 5—6 лет), а также у детей с рассеянными формами бронхоэктазий, когда расширения бронхов обнаруживаются в различных отделах легких и участки поражения не имеют четких границ. Отдаленные результаты у этих групп больных оказываются менее удовлетворительными.

Противопоказанием к хирургическому лечению являются дыхательная недостаточность с развитием легочного сердца, бронхиальная астма, протекающая с частыми и тяжелыми приступами, выраженный амилоидоз. Летальность после оперативных вмешательств у детей по поводу бронхоэктазий не превышает 1—2%.

М. Н. Степанова (Москва) отметила разнообразие форм гнойных заболеваний легких у детей. Морфологические изменения удаленной при операциях бронхолегочной ткани при бронхоэктазах на почве неспецифических легочных заболеваний, перенесенных в раннем детском возрасте, по данным докладчика, составили 84%. Наряду с приобретенными хроническими нагноительными процессами в легких обращает на себя внимание хроническая пневмония при врожденных пороках развития бронхолегочной системы (поликистоз, ателектазы, нарушение ветвления бронхов и Др.); они наблюдались у 15% всех оперированных больных. Хорошие результаты оперативных вмешательств отмечены у 83% детей, удовлетворительные — у 13,6%, неудовлетворительные— у 3,4%.

К. В. Лапина подчеркнула, что физиотерапия является обязательным звеном в комплексном лечении хронических неспецифическйх заболеваний легких у детей и должна быть строго патогенетически обоснована.

Освещался опыт санаторно-курортного лечения детей с хронической пневмонией в санаториях Башкирии (проф. E. Н. Третьякова), Крыма (проф. С. М. Гавалов) и др.

С. Ю. Каганов (Москва) отметил, что в последние десятилетия имеется тенденция к росту заболевания бронхиальной астмой в детском возрасте. Автор выделяет две формы бронхиальной астмы: инфекционно-аллергическую (80,2%) и аллергическую (19,8%), и подразделяет их по типу, тяжести и течению.

Бронхиальная астма может быть типичной и атипичной, легкой, средне-тяжелой и тяжелой. Тяжесть заболевания определяется не только частотой, характером и продолжительностью приступов, но и наличием и выраженностью изменений в межпри- ступном периоде со стороны центральной нервной системы, внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, обменных и иммунологических процессов.

Бронхиальная астма у детей протекает как с отдельными острыми приступами, так и с длительным астматическим состоянием; часто она сочетается с воспалительными изменениями легких и носоглотки, иногда сопровождается другими аллергическими заболеваниями и осложнениями.

Бронхиальная астма возникает на фоне хронических воспалительных заболеваний легких в 50—100 раз чаще, чем у здоровых детей. Однако среди детей, больных хронической пневмонией, только у 15—16% развивается бронхиальная астма. Мероприятия, направленные на предупреждение и лечение повторных и хронических воспалительных заболеваний легких, могут способствовать профилактике и успешной терапии бронхиальной астмы у детей.

Н. В. Догель (Москва) изложила принципы дифференцированного лечения больных бронхиальной астмой. При аллергической форме, не отягощенной инфекционными компонентами, основное внимание уделялось десенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты, средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки, стероидные гормоны и т. д.). При инфекционно-аллергической форме астмы, а также при сочетании ее с воспалительными явлениями в легких и носоглотке наряду с общеукрепляющей и десенсибилизирующей терапией проводилось активное противовоспалительное лечение. В периоде астматических приступов в лечебный комплекс включались бронхолитические средства. В результате лечения, определяемого формой, типом, тяжестью, течением и периодом заболевания, была отмечена отчетливая положительная динамика в течении патологического процесса.

Ряд товарищей выступил с сообщениями об эффективности лечения бронхиальной астмы у детей в санаториях.