M.G. Kolomiytseva and I. I. Neimark “goiter and its prevention”. Medgiz, 1963

Abstract

The monograph under review is the result of complex work on the study of goiter of the departments of general hygiene and faculty surgery of the Altai Medical Institute. The clinical part of the monograph is based on the data on 720 patients operated on for goiter, of which 500 had sporadic and 220 had endemic goiter.

Full Text

Рецензируемая монография — результат комплексной работы по изучению зоба кафедр общей гигиены и факультетской хирургии Алтайского медицинского института. В основу клинической части монографии положены данные о 720 больных, оперированных по поводу зоба, из них у 500 был спорадический и у 220 — эндемический зоб.

В первой главе, посвященной этиологии и патогенезу эндемического зоба, указаны основные теории происхождения заболевания. Авторы монографии обращают внимание не столько на выявление роли йода в этиологии зоба (вопрос этот надо считать решенным), сколько на выяснение роли и значения добавочных экзогенных и эндогенных факторов, усиливающих действие йодной недостаточности.

Изучая микроэлементный состав внешней среды данного географического района, авторы подчеркнули роль экологических факторов. По их данным, дефицит йода в биосфере действует на организм не изолированно, а в связи с другими микроэлементами. Правильно подчеркнуто, что вода, загрязненная органическими веществами (мочевина и ее производные), является не специфическим фактором эндемического зоба, а лишь условием, при котором может усиливаться действие основного зобогенного фактора — йодной недостаточности.

Во второй главе дана методика изучения распространенности и характеристика эндемического зоба. Авторы провели большую работу по выявлению зоба в Горно- Алтайской области, ими обследовано 17 367 человек, в результате чего выявлены очаги эндемии. Заслуживает внимания предлагаемый авторами для характеристики тяжести эндемии коэффициент напряженности зобной эндемии, где в числителе указывается количество начальных форм заболевания (I—II степени), а в знаменателе более тяжелые формы (III—V степени). Благодаря изучению данного показателя учитывается все население, в том числе и детское. В этом вопросе остается лишь дискутбельным положение: всякое ли увеличение щитовидной железы (I—II степени) следует считать зобом? Известно, что многие клиницисты считают физиологическим увеличение щитовидной железы в период полового созревания.

В третьей главе дана клиника зоба, причем отдельно для эутиреоидного эндемического зоба с нетоксическим спорадическим зобом и для тиреотоксического спорадического зоба с гипертиреоидным эндемическим зобом. Клиника описана подробно. Авторы не ограничились только известными клиническими симптомами, но предложили новый, обоснованный ими «симптом воротника». Подробно изучены зоны Захарьина — Геда при зобе в целях изыскания дополнительных критериев течения болезни. Результаты этих исследований опубликованы впервые. Авторы сумели убедительно показать динамику изменения зон в зависимости от эффективности лечения. Ценным в данной главе является описание особенностей клинического течения тиреотоксикоза у детей.

В четвертой главе, посвященной диагностике, заслуживает особого внимания таблица (№ 25) дифференциально-диагностических признаков зоба и хронического тиреоидита, так как последний подчас трудно дифференцировать с узловатым фиброзным зобом.

В пятой главе дан анализ некоторых функциональных сдвигов в организме при заболевании зобом на собственном материале. Убедительны рекомендации авторов изучать венозное давление, данные ЭКГ, глубину нарушений окислительных процессов, белковую недостаточность. Авторами установлены недостаточность витамина С и нарушение антитоксической функции печени у больных зобом.

В шестой главе охарактеризовано значение в этиологии зоба содержания микроэлементов— йода, фтора, меди и кобальта в крови больных зобом и в ткани удаленных во время операции зобноизмененных щитовидных желез. Оказалось, что при ведущей роли йодной недостаточности для возникновения зоба большую роль играет нарушение правильного соотношения микроэлементов во внешней среде. Выяснение взаимоотношений микроэлементов окружающей среды по-новому ставит вопрос об организации профилактики эндемического зоба на патогенетической основе.

В седьмой главе излагается опыт назначений микродоз меди в сочетании с йодом в целях профилактики эндемического зоба. Многочисленные наблюдения над детьми в детских домах подтвердили правильность теоретических предпосылок, так как новый вид профилактики зоба дал в 2 раза лучшие результаты, чем назначение только одного йода.

Следовало бы, однако, подчеркнуть, что для каждого района и области существуют свои закономерности в распределении микроэлементов во внешней среде.

В восьмой главе обобщен результат хирургического лечения различных видов зоба. Детально рассмотрены показания и противопоказания к операции, методика предоперационной подготовки, вопросы обезболивания, техника операции, послеоперационный уход, осложнения и отдаленные результаты. Рекомендации авторов помогают преодолеть многочисленные трудности, особенно на первых этапах работы хирурга. Нельзя не согласиться с авторами, что «произвести операцию там, где она не показана, так же опасно, как воздержаться от нее при наличии абсолютных показаний». Сравнительно новыми являются рекомендации авторов по применению нейроплегиков вместе с наркотиками, анальгетиками, снотворными препаратами за 3—4 дня до операции и 3—4 дня после нее. Однако не совсем убедительно (особенно для широкого круга практических хирургов) использование в процессе такой подготовки операции Фиески у больных с сопутствующей стенокардией. Во-первых, потому, что рекомендация основана на небольшом количестве наблюдений (4 больных), во-вторых, операция Фиески может показаться недостаточно обоснованной патогенетически при сердечно-сосудистой форме тиреотоксикоза. Тем не менее сама постановка этого вопроса заслуживает внимания, поскольку автор (проф. И. И. Неймарк), как известно, обладает достаточным опытом лечения больных стенокардией и выступал с предложением новой модификации операции Фиески. Справедлив вывод авторов, что «нормализация важнейших систем организма у больных зобом является первостепенной задачей предоперационной подготовки». Одно из тяжелейших осложнений в послеоперационном периоде — тиреотоксический криз авторами разделен на две формы: сердечно-сосудистую и нервно-психическую; при второй форме авторы рекомендуют применять нейроплегики, а при первой вопрос о применении их остается открытым. Хотя такое разделение, по наблюдениям авторов, и является оправданным, однако практическому врачу далеко не всегда легко его будет осуществить. В целом работа является несомненным вкладом в данный раздел хирургии. Все же необходимо отметить и некоторые ее недочеты.

Так, желательно более критическое отношение в литературном обзоре к цитируемым источникам.

На стр. 84 авторы пишут: «А. С. Ефимов совместно с О. В. Безруковым, Л. Е. Прус и Е. К- Ефимовой у подобных лиц обнаружил изменения корковых функций». Остается для читателя неясным, каковы эти изменения? Насколько характерны они для больных зобом?

На стр. 119 при изучении зон гипералгезии кожи результат определялся «острием иглы», тогда как известно, что для объективной регистрации нужна не просто игла, а игла со специально регулируемым давлением ее на кожу больного. Это следовало бы подчеркнуть.

В главе «Особенности клинического течения тиреотоксикоза у детей» приведены особенности течения зоба у стариков, то есть название не совсем точно отображает содержание.

На наш взгляд, в наблюдениях автора (М. Г. Коломийцева) по профилактике зоба в детских домах у детей термин «опыты» неудачен; к сожалению, данный термин применен и подчеркнут в таблице № 53 (стр. 214).

На стр. 264 указано, что при тиреотоксическом кризе необходимо применение сердечных и седативных средств. На наш взгляд, следовало бы уточнить, какие сердечные средства могут быть рекомендованы в тяжелых случаях при наличии частоты пульса до 180—200. По нашим наблюдениям, можно применять лишь немногие препараты (наперстянка, новокаинамид и др.). На стр. 265, говоря об осложнении как результате недостаточности функции надпочечников, следовало бы уточнить, какого слоя их. На стр. 228 в рекомендации использовать для подготовки к операции адренокортикотропный гормон желательно было бы уточнить дозу препарата.

Наконец, там, где говорится о применении нейроплегиков в предоперационной подготовке, следовало бы указать на наблюдения П. В. Кравченко и С. И. Рудовой [1]

В указателе литературы оказались пропущенными также и фамилии ряда цитированных авторов (А. Н. Юнусова — стр. 25, Е. Т. Земляницкая, А. С. Канунникова — стр. 66).

Однако все эти недочеты не снижают ценности всей работы; несомненно для многих хирургов и терапевтов она будет настольной книгой в повседневной их деятельности.

[1] П. В. Кравченко и С. И. Рудова. Казанск. мед. ж. 1960, 4.