To the question of the therapeutic value of overfeeding nephrotic proteins

Full Text

Изучение проблемы водного обмена и вопросов патогенеза отека (Старлинг, Крог, Бейлис, Шаде, Говер, Шабанье, Килин и др.) позволило установить колоссальное значение в патогенезе нефроза целого ряда факторов, связанных с состоянием протеинов организма. Той или иной степени обеднение протеинами плазмы крови, резкие изменения в соотношении белковых фракций со сдвигом в сторону грубодисперсной фазы (глобулины), увеличение гидрофильности тканевых коллоидов (проба Мак Клюра и Олдрича) характеризуют патологические сдвиги в белковом хозяйстве организма. Осмотическое давление протеинов плазмы нефротиков резко падает в силу увеличения осмотически гораздо менее активных глобулинов и фибриногена (Шаде, Шабанье, Говер, Килин, Малкин и др.). Это понижение может в отдельных случаях достигать величины в 10—14 см водного столба по сравнению с нормальной величиной в 30—40 см (Говер, Голиков). По современным воззрениям, эти то нарушения белковой константы в связи с изменениями в солевом балансе, в состоянии проницаемости капилярной стенки и состоянии тканевых коллоидов — являются общей причиной гидропического состояния организма. Наряду с нарушением белкового обмена, в организме при нефрозе происходят изменения и в состоянии липоидно-холестеринового обмена. Отсутствие противопоказаний к даче нефротикам белка — общеизвестно.

Вопрос о применении белков при нефрозе упирается не только в возможность их дачи нефротикам, но главным образом в вопрос специфического действия пищевого белка при этом заболевании. Школа американского исследователя А. Эпштейна, сделавшего наиболее ценный вклад в историю вопроса, акцентуировала значение животных белков в терапии нефроза, одновременно с ограничением углеводов и жиров. Клинические наблюдения над применением этой диеты выявили изумительный эфект, также с применением тиреоидина в резистентных случаях.

А. Эпштейн, исходя из своего взгляда на нефроз как на альбуминурический диабет, считает применение богатой белком диеты фундаментом терапии этих больных. Вопросы лечебного значения белка в терапии нефротиков не осознаны, однако, в достаточной степени массой практических врачей. Вопросы дозировки белка, соотношения различных составных частей пищи не считаются необходимыми ингредиентами также и клинического обихода по отношению этих больных. И если считается невозможным лечить диабетика без пищевых раскладок и таблиц, без точного исчисления белков, жиров и углеводов в его пищевом рационе — соответственно весу тела — то по отношению к нефротику мы еще не имеем такого обоснованного и разработанного диетического режима.

Вопрос о питании больных с нефротическим синдромом преимущественно белковой диетой близко стоит к вопросу перекармливания белками. Обращаясь к соответствующей литературе, мы находим здесь следующее: азотистое равновесие при повышении содержания белка в пище выравнивается в нормальном организме уже в течение ближайших дней. Еще Фойту и его ученикам удалось показать, что чем больше поступает в организм белков, тем больше их разрушается, и в результате всегда устанавливается азотистое равновесие (цит. по Тангаузеру). Палладии подтверждает эту мысль, указывая, что «животный организм при разном содержании белков в пище, если только это содержание не ниже белкового минимума, оказывается в состоянии азотистого равновесия».

Однако азотистое равновесие не знаменует еще того факта, что белковый обмен закончен. Безазотистые продукты дезинтеграции белка остаются в организме и представляют те или другие изменения в дальнейшем ходе обмена веществ.

Вопрос о выраженных ацидозах при перекармливании белками является по крайней мере спорным. Во всяком случае Гречко, Кошевник и др. в Ленинградском институте общественного питания на группе рабочих-металлистов с применением больших доз белка не обнаружили декомпенсированных состояний ацидоза, с одной стороны; с другой, — они выявили наличность мощных компенсаторных возможностей организма, идущих по линии нейтрализации кислых валентностей нелетучими минеральными основаниями пищи и летучими аммониевыми соединениями, происходящими из продуктов распада тканевых или пищевых белков. Одностороннее питание преимущественно белковой диетой, по литературным данным, может явиться патогенетическим моментом в развитии некоторых заболеваний. Избыток протеинов мяса способствует выявлению сердечно-сосудистых и почечных заболеваний благодаря активированию щитовидной железы и воздействию продуктов распада белка непосредственно на сердечно-сосудистую систему и почки (Лейтес). Мясное питание вызывает изменения со стороны капиляров (Генслен, цит. по Лейтесу). Нейберг, Мак Коллюм, Сайсмондс и др. обнаружили дегенеративные изменения в почках у животных при белковой пище. Другие наблюдатели не могли подтвердить этого (Джаксон, Ригс, Миллер, Бони, Тильгонбери и Юнкерадорф, цит. по Лейтесу).

Кучинский мог обнаружить появление амиллоида в печени, селезенке у белых мышей при перекармливании их белками. Что касается влияния преимущественно белковой диеты на процессы обмена веществ, состояние вегетативной нервной системы и т. д. у больных нефрозом и амилоидозом, то эти вопросы являются весьма слабо разработанными; а priori можно думать, что здесь эти процессы принимают иной характер. Уже больше двух десятков лет тому назад Фольгард и Эпштейн рекомендовали богатую белком диету при лечении нефротиков. Впервые белковая диета в лечении нефроза была применена Крогом и некоторыми американскими исследователями. Килин, повторивший наблюдения Крота, в отдельных случаях не мог констатировать влияния богатой белками диеты на содержание белка в крови, а также коллоидно-осмотическое давление протеинов крови у нефротиков. Одновременно устанавливались факты влияния различных видов пищевых веществ на задержку воды в организме. Так, было подтверждено еще сделанное Норденом наблюдение о задержке воды в организме сахарных больных при кормлении их овсянкой.

Адлерсберг и Поргес, Чойичер и Вебер установили в своих исследованиях факт задержки воды в организме при питании богатой углеводами пищей. Графе обнаружил, что при углеводном питании животных и людей не получается задержки воды в том случае, если одновременно пища богата белками. Это обстоятельство Графе, однако, склонен неправильно объяснять потерей воды организмом под воздействием углеводов (цит. по Адлерсберг и Поргес). Адлерсберг и Поргес в безукоризненно поставленных наблюдениях могли установить, что под влиянием углеводистой пищи происходит нарастание веса тела и уменьшение диуреза, между тем как бедная углеводами пища ведет к противоположным результатам. Так как в их опытах остальные условия (количество соли, кислотность пищи, калорийность) оставались неизменными, они приписывают эти изменения водообмена лишь замене углеводистого питания пищей, бедной углеводами. Сдвиги водообмена устанавливались лишь постепенно и лучше всего выявлялись к концу шестидневного промежутка данного пищевого рациона. У отечных больных аа. констатируют увеличение гидремии крови при богатой углеводами пище. На основании данных пробы Мак Клюра и Олдрича, аа. склонны относить место задержки воды в организме при углеводистой пище главным образом к кожным покровам тела. Исследования над влиянием богатой белком диеты на нефротических больных, а также на нефротиках с нефротическими явлениями, произведенные Чоничер и Вебер, позволили им на 7 больных установить небольшое повышение белка в сыворотке крови к концу 10-дневного периода питания преимущественно белковой диетой (180,0 животного белка). Окончательных выводов аа. не делают, считая необходимым для этого более длительные наблюдения, продолжительностью не менее одного месяца. В отношении альбуминурии аа. установили увеличение белка в моче в периоды питания белковой пищей, причем это повышение было тем значительнее, чем больше была выражена альбуминурия до назначения белковой диеты. В отношении водообмена аа. было доказано увеличение диуреза в 2—3 раза под влиянием богатой белком пищи, причем потребность у отечных больных в употреблении воды не увеличивалась в сравнении с здоровыми. Отсюда отрицательный баланс воды с уменьшением отеков.

 Содержание RN под влиянием белковой диеты у нефротиков не увеличивалось или увеличивалось крайне незначительно.

Наблюдения над белковым питанием больных с гипальбуминозными отеками, с нефротическим синдромом, производившиеся в клинике Стражеско, а также Тареевым (доклад на XII Всесоюзном съезде терапевтов) — согласно говорят как об увеличении общего, белка сыворотки крови (количество циркулир. белка у Тареева), так и о качественных сдвигах в смысле нарастания альбуминов и снижения глобулинов. Вес тела уменьшался за счет повышения общего диуреза. .

Возражения, которые выдвигаются против лечения нефротиков белковой диетой, покоятся на опасениях увеличить имеющуюся альбуминурию (Банник, Кейт, Франдзен и др., цит. по Чоничеру и Веберу).

Что касается диетического лечения больных амилоидозом, то в отношении этой группы больных до сих пор нет сколько-нибудь определенных указаний. Имеющиеся наблюдения, как это указано выше (Моргенштерн и др.), устанавливают возможность появления амилоидоза у животных под влиянием дачи больших количеств белка.

Кернер, на основании современного понимания амилоидоза, как процесса, основанного на гипердисглобулинемии, категорически высказывается за ограничение или возможно полное выключение белковых веществ из пищевого рациона этих больных.

Ввиду того, что в отношении применения белковой диеты при нефрозе Далеко еще не является ясным целый ряд положений, както: о поведении альбуминурии, о динамике белковых сдвигов в крови, о конечных результатах избыточного длительного питания нефротиков белками, а также, как выше отмечено, не разработаны детали рационального противонефротического режима — мы и предприняли наши наблюдения в клинической обстановке над применением обильной белковой диеты у нефротиков.

Количество проведенных нами наблюдений невелико, но однородность материала, достаточная длительность наблюдений отдельных случаев (до 3-х месяцев) позволяют нам уже в настоящее время поделиться получившимися результатами. Мы располагаем 3 случаями амилоидоза и 4 случаями нефроза; из последних один наблюдался дважды на протяжении года.

В основе нашей диеты была дача пищи с учетом достаточного калоража, со значительным содержанием белка — до 220,0; из них животного белка 135,0—170,0. В отдельных случаях количество животного белка увеличивалось до 237,0. Количество белка на 1 кг веса колебалось от 2,25 до 4,0.

Приводим истории болезни наших случаев.

1. Б-ной Ж., 17 лет, воспитанник детдома. Поступил в клинику 9/III 1935 г. с явлениями открытого туберкулезного лимфаденита шейных лимфатических желез, сопровождавшегося лихорадочным состоянием и отеками лица и ног, появившимися 8 месяцев тому назад. Считает себя больным с февраля 1934 г. Отец больного в детстве также страдал туберкулезом лимфатических желез. Объективно констатируются отеки век и нижних конечностей, а также пастозность туловища у очень бледного больного. Пакеты спаянных лимфатических шейных желез. Справа отверстие свища, отделяющего значительное количество гноя. Легкие, сердце, печень, селезенка — особых изменений не представляют. Кровяное давление — mх — 98, mln — 75 при пульсе 68 ударов в Г. Кровь: Hb - 76%, Е — 4600000, Fi — 0,82, L — 7200. Лейкоцитарная формула Sg — 53%, St — 8%, Ly—33%, Mon—4%, Eos—2% WaR —отрицательная.

Моча — уд. вес 1018; содержит белок. В осадке: лейкоциты 2—6 в поле зрения, клетки мочевыводящих путей, гиалиновые и. зернистые цилиндры 0—2 в п. зр Количество NaСl в крови, 585 мг%. Количество хлоридов в моче 6,5 г в сутки. Проба Бенгольда с конгорот дала поглощение краски до 80%, при отрицательном результате анализа мочи на краску. Проба на водовыделение при поступлении показала нарушение последней в смысле выведения воды (990 к. см за 4 часа); проба на концентрацию дала некоторое сужение концентрационной способности почек.

Температура за время пребывания больного в клинике то нормальна, то субфебрильна. Клинический диагноз: туберкулез лимфатических шейных желез. Амилоидоз. Больной находился в течение всего времени на белковой диете. С 28.IV проводилась рентгенотерапия желез.

Динамика показателей: веса тела, количества мочи и удельного веса, белкового состава крови, РОЭ и пробы Мак Клюр и Олдрича представлены в диаграмме 1.

Диаграмма 1

Выписан в удовлетворительном состоянии без отеков. Шейные лимфатические железы значительно уменьшились. Гнойное отделение из свищей шейных желез незначительное. В моче незначительные следы белка. Осадок очень скуден. Проба Мак Клюр и Олдрича приблизилась к нормальным величинам. РОЭ значительно снизилась. Хороший аппетит. Больной выглядит более активным.

2. Б-ная А-ва, 27 лет, неквалифицированная работница. Поступила 28.II 1935 г. с отеками всего тела, лихорадочным, состоянием и резким увеличением шейных, подмышечных и паховых желез. Лихорадочное состояние и отеки появились 8.Х 1934 г. Железы увеличены с января 1934 г. Больная безрезультатно лечилась в различных больницах города. Объективно помимо выраженной отечности ног, лица, туловища констатируется асцит. Резко выраженное увеличение лимфатических — шейных, подмышечных и паховых желез. Печень выходит на 4 п. п. из подреберья, она сильно уплотнена, особенно в своей правой половине, край ровный, поверхность гладкая. Селезенка увеличена перкуторно. Кровяное давление — mx 85, min 68 при п. ― 74 удара в 1'. Моча: уд. вес 1620, белок резко +. Осадок: лейкоциты 2―4―7 в п. зр. Немного гиалиновых и зернистых цилиндров, плоско-эпителиальные клетки. Кровь: Hb = 74%. Е— 4000000; Fl — 6,8. Лейкоцитарная формула: Sg — 53%, St— %; Lv — 33%. Mon — 5%; Eos — 2%. Количество NaCl в крови 735 млг %. При пробе Бенгольда краски поглощено около 75%, без появления ее в моче. При пробе Зимницкого— никгурия НД — 860 к. см, ДД — 530 к. см. При пробе на концентрацию уд. вес поднялся до 1029.

Диагноз: туберкулезное поражение желез тела. Амилоидоз.

Как и в предыдущем случае больная выписалась без отеков, белка в моче, со значительным уменьшением, главным образом, шейных лимфатических желез, замедлением РОЭ. Вес тела значительно снизился к 15 марта вместе с исчезновением отеков; в последующее время он поднялся до некоторой более или менее постоянной величины.

Диаграмма 2

3. Ан-в, 34 лет, по профессии в последние 4 года грузчик, ранее крестьянин. Поступил в клинику 3.V 1935 г. с общими отеками и асцитом, которые появились после заболевания туберкулезным кариесом грудины и ребер 1,5 месяца тому назад. Обнаружена облитерация правой плевральной полости. Моча насыщена, кислой реакции, уд. в. 1018, содержит 15‰ белка. Сахара, уробилина, индикана и желчных пигментов не содержит. В осадке: лейкоциты 2—4—6 в п. зр. Эпителий мочевыводящих путей, гиалиновые и зернистые цилиндры 0—2—3 в п. зр. WaR отрицательная, кровь: Hb — 92%. E — 4750000, Fl—0,9. Лейкоцитоз 8633. Лейкоцитарная формула: Sg — 60%, St— 5%, Ly—24%, Mon — 6%, Eos— 4%, Bas — 1%. При пробе на концентрацию уд. вес поднялся до 1032. Проба Бенгольда выпала типично для амилоидоза.

Больной находился под наблюдением немногим более одного месяца, выписавшись по собственному настойчивому желанию. Тем не менее за это время исчезли отеки, улучшилось общее состояние, содержание белка в моче упало с 15‰ до ничтожных следов, изменился к лучшему осадок мочи. Белковые фракции крови за этот срок заметных сдвигов не показали. Б-ной отказался от предложенной ему операции резекции пораженных костей. Через два месяца после выписки б-ной поступил вновь с очень тяжелыми явлениями общего отека, асцита, лихорадочного состояния и т. д. и быстро погиб. На секции был обнаружен милиарный туберкулез с амилоидозом внутренних органов.

Диаграмма 3

4. Аб-ва, 26 лет. Переведена из акушерско-гинекологической клиники КГМИ 2.IV 1935 г. с резко выраженными отеками, асцитом и гидротораксом, а также лихорадочным состоянием. 28.III у нее произошли нормальные роды. Отеки появились 15.III после сильного утомления.

Больная поступила в клинику вторично, первый раз она, также с большими отеками, лежала в декабре 1934 г. Тогда после безуспешного лечения хинопирином ей была назначена белковая диета, которая ее обезводи ла в короткий срок. До 15.III дома она не имела отеков. В анамнезе — повторная, недостаточно леченная малярия. Данные обследования: помимо больших отеков, асцита, умеренного гидроторакса — выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. После рассасывания отеков и асцита — пальпируется плотная селезенка в глубине подреберья. При поступлении в крови шизонты и кольца plasmod. vivax. Кровяное давление — mx —105, min — 60 при 80 уд. в 1 м. Моча содержит большое количество белка, много гиалиновых и зернистых цилиндров. Проба Бенгольда типична для нефроза. Под влиянием лечения хинином температура быстро упала и больше не повышалась. Однако отеки не уменьшались. Больной была назначена белковая диета. Рассасывание отеков произошло в короткий срок. Выписалась еще с содержанием 3‰ белка в моче по собственному настойчивому желанию.

Диаграмма 4

5. Больной И., 52 лет, плотник. Лег в клинику 27/IХ 1935 г. с явлениями хронического нефроза, развившегося, по анамнезу, после какого-то инфекционного заболевания.

Летом 1935 г. после дизентерии увеличились отеки и ухудшилось состояние. В прошлом — возвратный тиф, желтуха, суставной ревматизм, малярия. Объективно: внутренние органы без особых изменений, небольшие отеки ог. Кроввяное давление: mx 115, min 10 р — 74 уд. в 1 м. WaR— отрицательная Плазмодии малярии при неоднократном исследовании в толстой кишке не обнаружены. Кровь: Нв—81%. Е—4100000, L—5400. Лейкоцитарная формула: Sg—55%, St — 8,0, Ly—26,5 Mon — 6,5, Bas — l%, Eos—3% —В моче много белка. В осадке: гиалиновые и зернистые цилиндры 1—4 в п. эр. Проба Бенгольда типична для нефроза.

Диаграмма 5

Больной выписался с улучшением общего состояния, без отеков, с увеличением общего количества эритроцитов в крови и гемоглобина. Белок в моче упал с 12‰ до 1,6‰, слегка замедлилась РОЭ. Наступило увеличение белка в сыворотке крови и резкое нарастание альбумина.

6. Б-ная С-ва, 26 лет, лечилась в клинике с 19.IX 1935 г. Заболела, по ее словам, с мая 1935 г., когда появилось лихорадочное состояние, которое первое время имело перемежающийся характер. Вскоре к этому присоединился кровавый стул. Была диагносцирована дизентерия. С июля появились отеки. Объективно: умеренный общий отек, асцит. Живот несколько болезнен при пальпации. Непостоянные боли в животе, без определенной локализации на протяжении всего заболевания. Стул N Кровяное давление — mx 108 min 65. Кровь: Hb 64%, L — 6106, Е — 3900000. WaR — отрицательная. Проба Бенгольда типична для нефроза. Печень выступает на три поперечных пальца из подреберья, плотноватая. Плотноватая селезенка на высоте вдоха. Моча — белок — 8,5‰. В осадке: лейкоциты до 12 в п. зр., гиалиновые цилиндры до 6—8 в п. зрения, довольно много зернистых цилиндров. Курс хинизации в течение 12 дней безрезультатен.

Б дальнейшем под влиянием белковой диеты мы имеем здесь уменьшение, а затем полное исчезновение отеков; вначале падение, позднее прибавка веса, наряду с улучшением общего состояния, лучшей окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, нормализацией белковых фракций крови, замедление пробы Мак Клюр и Олдрича. В этом случае клинически мы также обнаружили значительное отложение жира в подкожной клетчатке, главным образом—брюшной стенки.

Больная повторно поступила в госпитальную терапевтическую клинику проф. Н. К. Горяева в феврале 1936 года с лихорадочным состоянием, рвотами и симптомами раздражения верхних дыхательных путей. В моче было констатировано большое содержание белка. Больная вскоре была переведена в пропедевтическую терапевтическую клинику, где при нарастающих явлениях общей интоксикации и истощения погибла.

На секции обнаружено туберкулезное поражение слепой кишки с казеозными изменениями в брыжеечных железах и распространенным амилоидозом внутренних органов.

Диаграмма 6

7. Больной Е-в, 27 лет, колхозник. Общий умеренный отек тела и конечностей. Начало заболевания 2 года тому назад после какого-то инфекционного заболевания. В прошлом кровохаркание, рожистое воспаление лица и дизентерия, сыпной тиф. Объективно: сужение обоих полей Кренига. На коже надлопаточных ямок многочисленные striae ven sae. Над верхушками аускультаторно-рубцовые хрипы. Рентген: очаговых изменений нет, явления перибронхита, ограниченные средним и нижним полем справа. Сердце митральной конфигурации, умеренная гипертрофия левого желудочка. Пульсация поверхностная и частая. WaR—отрицательная. Кровь: Нb — 86%, L — 6100, Е — 4500000, Fi—0,95. Лейкоцитарная формула: Sg 46%, St — 3,5%, Ly — 36,5%, Mon — 16%, Eos — 4%. Перкуторно увеличена селезенка. Моча: много белка. Осадок: лейкоциты 8—16 в п. зр.; цилиндры зернистые до 10 шт. и гиалиновые до 6 шт. в п. зр. Клетки плоского эпителия и кристаллы щавелевокислой извести. В мокроте ВК и эластические волокна при неоднократном исследовании не обнаружены. Кровяное давление — mx 110, min 70. Температура то субфебрильна, то нормальна. Проба Бенгольда дала неопределенный результат.

Больной с вялым туберкулезным процессом в легких, крайне неровным течением болезни, с периодическими повышениями температуры. Б-ной недисциплинирован и несколько раз уличен в самовольном расширении диеты, продаже яиц и др. продуктов другим б-ным, обмене продуктов и т. д.

В виду того, что б-ной обнаруживал крайне торпидное течение и за время в 50 дней дал снижение белка в моче только на 2,5‰, ему была назначена белковая диета с двойным содержанием белка (237,0). Из диагр. 7 видно, что под влиянием такого обильного белкового режима количество белка в моче вновь стало заметно повышаться. Б-ной выписался с небольшими отеками на ногах. Обращает внимание значительное улучшение белкового состава крови.

Диаграмма 7

Анализ наших случаев показывает следующее: применение белковой диеты почти во всех наших случаях больных с нефротическим синдромом крайне благотворно отразилось на общем состоянии: в короткое сравнительно время вызвало полное исчезновение отеков, которые больше не возвращались в отдельных случаях до 3 месяцев. Вместе с этим наблюдалось снижение температуры, уменьшение гнойного отделения из фистул б-ных Ж. и А. Со стороны крови количество белка увеличилось не так заметно и закономерно, но соотношение белковых фракций в большинстве случаев изменилось в сторону сдвига к альбуминам. Белковый коэфициент крови увеличился и приблизился к нормальным цифрам: кожная проба Мак Клюра и Олдрича показала сдвиг в сторону замедления рассасывания внутрикожно введенного физиологического раствора. Вместе со всем этим вес тела, упавший в начале лечения вместе с рассасыванием отеков, в дальнейшем имел тенденцию к повышению, что, повидимому, объясняется общим улучшением состояния больных, находящим свое выражение в улучшившемся тургоре кожи, изменении окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек и т. д.

Наряду с этим мы могли констатировать несомненное уменьшение пораженных желез. Количество белка в моче неуклонно понижалось и в последнюю неделю у части больных количественно уже не определялось. Вместе с этим осадок мочи стал очень скудным.

Несомненно требуются дальнейшие наблюдения за применением белковой диеты у нефротиков и больных амилоидозом, главным, образом, в смысле выяснения деталей состава и дозировки диеты, с одной стороны, а с другой, в смысле установления длительности эфекта, что мы и считаем нашей непосредственной обязанностью. Но приведенные наблюдения указывают, что в наших случаях мы в белковой диете нашли могущественное средство в борьбе с болезненными явлениями, безрезультатно леченными другими способами. Правда, повторно проведенная в конце наблюдения у б-ного Ж. проба Бенгольда не показала заметных сдвигов в течении амилоидоза, но срок наблюдения нельзя считать достаточным для появления этих сдвигов, с одной стороны, а с другой— лечение туберкулезного лимфаденита должно быть закончено, прежде чем можно ожидать окончательной нормализации белкового интермедиарного обмена.

About the authors

A. I. Golikov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. M. Grigorieva

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Diagram 1

Download (825KB)

Indexing metadata

3. Diagram 2

Download (779KB)

Indexing metadata

4. Diagram 3

Download (1MB)

Indexing metadata

5. Diagram 4

Download (677KB)

Indexing metadata

6. Diagram 5

Download (757KB)

Indexing metadata

7. Diagram 6

Download (865KB)

Indexing metadata

8. Diagram 7

Download (844KB)

Indexing metadata