On the treatment of gunshot wounds to the hands and feet

Abstract

Hand and foot injuries account for a significant percentage of all gunshot wounds in modern combat, which is full of bullets and fragments from exploding shells, aerial bombs, mines, grenades and fragmentation bullets. When these injuries are not treated appropriately they will permanently incapacitate the wounded person. Incorrect treatment may result in large calluses due to large separation of bone fragments, ankylosis of joints, immobility and curvature of fingers due to nerve and tendon damage, etc.

Full Text

От общего количества огнестрельных ранений в условиях современного боя, насыщенного множеством пуль и осколков от разрывающихся снарядов, авиа-бомб, мин, гранат и разрывных пуль, значительный процент составляют поражения кистей и стоп. В случае нецелесообразного лечения таких повреждений раненые выбывают из строя на продолжительный срок. При неправильном лечении могут развиться большие костные мозоли из-за значительного расхождения костных отломков, анкилозы суставов, неподвижность пальцев и искривление их вследствие повреждения нервов и сухожилий и т. д. По статистике Кауфмана потеря большого пальца на руке снижает трудоспособность человека на ¹/₃, II и V пальцев на ¹/₅, III пальца—на ¹/₆, IV п.—на ¹/₇. Правильная организация помощи в огневой зоне и дальнейшей этапной эвакуации в тыл, квалифицированная первичная обработка ран, соответствующая фиксация пораженных участков в физиологически выгодном положении и максимальном покое их и своевременная профилактика анаэробной и столбнячной инфекции — все это как известно в значительной мере предупреждает потерю трудоспособности при ранении кистей и стоп. С этой точки зрения мы и хотели поделиться своими наблюдениями.

Раненые с огнестрельным повреждением кистей и стоп составили 16,2% общего числа раненых, прошедших через госпиталь. В разбираемом нами материале на долю ранений стоп приходится 31% (правая стопа —18%, левая—13%, на ранение кистей 69% (правая кисть 27%, левая—42%).

По характеру повреждений наш материал распределяется следующим образом: огнестрельные ранения стоп с переломом кости—18%, ранения кистей с переломами кости — 46%. Ранения стоп с поражением только мягких тканей—13%. Ранения кистей с поражением только мягких тканей — 13%. Ранения нулей стоп—18%. Ранения кистей пулей — 32%. Ранение кисти осколками — 32%. Приведем более подробно данные о локализации ранений.

Левая кисть. Область метакарпальных костей, пясти—12%, 1 пальца —7%, 2 пальца —7%, 3 пальца —3% 4 пальца —0%, 5 пальца — 1%. Область запястья и лучезапястного сустава — 3%.

Правая кисть. Область метакарпальных костей — 3%, область запястья и лучезапястного сустава — 3%, 1 пальца — 6%, 2 пальца — 7%, 3 пальца —6%, 4 пальца —2%, 5 пальца—1%.

Правая стопа. Область плюсневых костей — 10%. Левая стопа — 4%. На пальцах обоих стоп — 3%.

Повреждения, носящие характер ампутаций: II, III, V пальца на левой руке — 1 случай, V п. — на левой руке — 3 случая, IV п. на правой руке—1 случай, IV, V п. на пр. руке — 1 сл., IV, II п. на пр. руке — 1 сл., I п. на пр. руке — 2 сл., 1, II и III пальца на правой руке — 1 случай, II п. на пр. руке—1 сл., левой кисти—1 случай, левой стопы — 2 случая.

Таким образом огнестрельные ранения кистей встречаются, примерно в 3 раза чаще, чем ранения стоп. При этом характерно, что левая кисть повреждалась чаще, чем правая. Правая стопа поражается более часто, чем левая.

Огнестрельные повреждения кистей и стоп с переломами костей превалируют над ранениями мягких тканей. Из данных о локализации ранений видно, что больше всего поражаются участки кисти в области костей пясти, затем первого и второго пальца и незначительный процент приходится на ранения I, IV и V пальцев; стопы чаще всего поражаются в области костей плюсны. Ранения ç большой зоной повреждений кистей и стоп с переломами костей, сопровождающиеся повреждением сухожилий, сосудов и нервов, мы наблюдали в 10%. Из них 6% падает на кисти, 4% на стопы.

Что касается лечения, то прежде всего обращала на себя внимание изумительно быстрая регенерация тканей при заживлении ран. Это мы ставим в связь с хорошим моральным и физическим состоянием наших раненных бойцов. Раны с малой зоной повреждения тканей восстанавливались в несколько дней, не сопровождаясь какими-либо воспалительными процессами. Раны с большой зоной повреждения тканей, подвергавшиеся первичному иссечению на ППМ, также в большинстве случаев протекали гладко, без вторичных осложнений.

Мы должны отметить хорошо налаженную работу на ППМ по первичной обработке ран и профилактике анаэробной и столбнячной инфекции. Все прошедшие у нас раненые немедленно получили необходимую помощь в огневой зоне от санинструктора или санитаров и в первые же часы после ранения от врача.

При лечении наблюдавшихся нами огнестрельных переломов костей пясти, запястья, плюсневых, мелких суставов, кистей и стоп, мы совершенно не применяли вытягиваний и гипсовых повязок, а пользовались фиксирующими мягкими повязками с шинами Крамера, укладывая конечность в выгодном физиологическом положении, мы рассчитывали на то, что при наличии в этих областях коротких мышц, фиброзных образований, служащих плотным футляром для отломков костей, нет условий для большого расхождения последних. С другой стороны, при ранении кисти и стопы осколком или пулей, чаще получаются раздробления кости, чем смещение отломков. Иммобилизация же конечности в необходимом физиологическом положении нами применялась сравнительно ненадолго, до исчезновения острых воспалительных явлений, после чего приступали к физическим упражнениям, теплым ваннам, гимнастике и массажу.

Последнее особенно важно при ранениях суставов в целях ускоренного восстановления движений. При лечении ран мы пользовались антисептическими растворами и мазями: гипертоническим раствором NaCl, перекисью водорода, риванолом, рыбьим жиром, жидким вазелином и мазью Вишневского. Последняя, по нашим наблюдениям, производит весьма благоприятное действие — раны скорее очищались от гноя и некротических участков тканей, что способствовало хорошему росту грануляций. О результатах лечения раненных в кисти и стопы красноречиво говорит тот факт, что 90% из них возвратились в строй.

Однако нельзя обойти молчанием и недостатки работы отдельных этапов эвакуации. Не всегда была четко выполнена запись на медицинских карточках, нередко диагнозы и процедуры отмечались не точно и небрежно (простым карандашом). Иногда раненые доставлялись с плохой или неправильной фиксацией, что при поздней их доставке приводило к развитию анкилозов, рубцовых сведений и т. п. На первичных этапах эвакуации применялись Крамеровские или деревянные шины с тыльной стороны, фиксирующие кости пальцев и суставов в развернутом и в вытянутом положении; тем самым создавалась трудность для последующего корригирования неправильно ранее установленных костных отломков. Указанные недостатки усугублялись тем, что, больные поступали в госпиталь примерно через 10 дней после ранения, когда уже наступала мышечная ретракция. Правда, эти случаи мы по возможности старались исправить эластической тягой по Клаппу или Беллеру, но осложнения в некоторых случаях все же оставались неисправимыми; таких больных было 10% общего числа леченных.

Выводы

1. Своевременная иммобилизация конечности в функционально-выгодном положении при огнестрельных ранениях кистей и стоп с переломами является необходимой предпосылкой для благоприятного исхода ранений.
2. При огнестрельных ранениях кисти и стоп с переломами костей пясти, запястья и плюсневых благоприятные результаты дает (лечение мягкими фиксирующими повязками.
3. При лечении огнестрельных ранений кистей и стоп с повреждением костей пясти, запястья, плюсневых, а также и мелких суставов, по исчезновении острых воспалительных процессов, необходим быстрейший переход к функциональным методам лечения: теплым ваннам, массажу и гимнастике.
4. По нашим наблюдениям, наиболее часто ранению подвергаются I, II и III пальцы левой руки. Поэтому желательна разработка методов защиты левой кисти.