TRACHEOBRONCHOSCOPY FOR TUBERCULOSIS

Abstract

Currently, the use of bronchoscopy has expanded significantly for both diagnostic and therapeutic purposes. A special place was taken by bronchoscopy in the treatment of pulmonary and bronchial tuberculosis.

Full Text

В настоящее время значительно расширилось применение бронхо­скопии как для диагностических, так и для лечебных целей. Особое место заняла бронхоскопия при лечении туберкулеза легких и бронхов. Последние литературные данные все больше убеждают нас в том, что показания для бронхоскопии больных легочным туберкулезом должны быть расширены, так как туберкулез бронхов часто маскируется симптомами легочного туберкулеза. У детей бронхоскопия при туберкулезе стала применяться лишь в последние годы и пока еще не получила должного распространения.

Подготовка больного к бронхоскопии

Поскольку у туберкулезных больных глоточный рефлекс часто повышен и наблю­дается кашель с большим количеством мокроты, анестезия и сама бронхоскопия несколько отличаются от принятой в общей ларингологической практике.

Лечащий фтизиатр и врач, производящий бронхоскопию, проводят психопрофилактическую подготовку больного, разъясняют эффективность и целесообразность данного метода.

Накануне бронхоскопии (на ночь) дают 0,1 люминала. В день и накануне брон­хоскопии нельзя вводить воздух в плевральную полость.

Бронхоскопия проводится натощак. До анестезии вводят подкожно 1 мг атропина.

Для анестезии применяются следующие концентрации анестетиков:

Препарат	Для смазывания	Для вливания в трахею и бронхи
дикаин	2—3%	1%
кокаин	10%	3%
новокаин	10%	5%

После бронхоскопии необходимо наблюдение за больным в течение часа, поскольку в это время продолжается действие анестетиков.

Возможны осложнения как до начала, так и в процессе бронхоскопии и после нее.

1. В результате самой анестезии, особенно при передозировке анестетиков, могут наступить явления интоксикации: расширение зрачков, шум в ушах, головокружение, бледность, адинамия, тахикардия, одышка, потливость, возбуждение, судороги, остановка дыхания.
2. От неправильных приемов бронхоскопии или неправильного поведения больного (вскакивание, захватывания рукою трубки и т. д.) возможны возникновения разрыва уздечки языка, повреждение передних зубов, гортани с последующим отеком подсвязочного пространства, кровотечением и подкожной эмфиземой, возможен вывих нижней челюсти.

От воздействия электрического тока при неисправности электроприборов может возникнуть спазм голосовой щели.

Наконец, возможно развитие асфиктического состояния от попадания в бронхи тампонов, крови, опухоли, затекания гноя и пр.

3. Осложнения после бронхоскопии сводятся к повышению температуры, кашлю, болям в горле, интоксикации анестетиками.

Помощь при интоксикации включает следующие меры. Больному придается горизонтальное положение, производится несколько вдыханий нашатырного спирта; вводят под кожу кофеин, камфару, внутривенно — хлористый кальций, дается нитроглицерин; обеспечивается вдыхание кислорода, чистого воздуха. При расстройствах дыхания делают трахеотомию. При судорогах — ставят грелки.

Противопоказания к бронхоскопии:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы (аневризмы аорты, гипертоническая болезнь III ст., декомпенсированные пороки сердца, атеросклероз, кардиосклероз, недавно перенесенный инфаркт миокарда, диффузный миокардит).
2. Общее тяжелое состояние (высокая температура, большой эксудат, эмпиема плевры, значительное смещение органов средостения, асцит, одышка, цианоз).
3. Активный туберкулез верхних дыхательных путей с наклонностью к стенозу.
4. Острые и подострые неспецифические заболевания верхних дыхательных путей, кишечника, почек. Плекситы, радикулиты, ишиас. Эпилепсия. Психические заболевания.
5. Мензес. Вторая половина беременности.
6. Сахарный диабет. Базедова болезнь III ст. Микседема.
7. Острые заболевания уха, горла, носа.
8. Нераскрывание или неполное раскрывание рта, неподвижность шеи.

Показания к бронхоскопии:

1. Резкий приступообразный кашель, который не проходит и после приема пар- котиков.
2. Увеличение количества мокроты.
3. Упорные загрудинные боли.
4. Трахеально-оральные хрипы (слышны на расстоянии).
5. Стойкие локализованные хрипы в легком.
6. Бессимптомное повышение температуры.
7. Коллапс легкого, непропорциональный количеству введенного газа.
8. Кровохарканье неясной этиологии.
9. Спадение легкого по долям.
10. Отсутствие эффекта от пневмоторакса, операции.
11. Прикорневая инфильтрация в легком.
12. Ателектаз легкого.
13. Раздутая каверна с горизонтальным уровнем жидкости.
14. Наличие в мокроте ВК, при отсутствии рентгенологических данных, свидетельствующих о туберкулезе легких.

Туберкулез бронхов чаще развивается как вторичное заболевание при туберкулезе легких, но встречается и как первичное. Он может возникнуть при любой форме туберкулеза легких, даже при очаговом туберкулезе.

Путь инфекции при туберкулезе бронхов может быть лимфогенным (чаще всего), мокротным и гематогенным (редко).

Первичный очаг туберкулеза может быть не только в легком, но и в лимфоузлах и в бронхах. Если поражается преимущественно лимфатический аппарат, то заболе­вание может протекать остро. Это бывает чаще у детей и сопровождается прорывом распадающихся лимфоузлов в бронх, что может привести к казеозной пневмонии и осложниться асфиксией. При хроническом же течении образуется свищ, открываю­щийся в бронх, через который и происходит опорожнение распада лимфоузла.

Клинические проявления туберкулеза бронхов различны — инфильтрат, язва, рубец. При этом имеют значение и формы процесса — продуктивная, эксудативная, лродуктивно-эксудативная.

Течение туберкулеза бронхов может быть прогрессирующим, регрессирующим, стационарным, рецидивирующим. Возможно и клиническое излечение. Частым осложнением туберкулеза бронхов являются стенозы бронхиального дерева.

Терапия туберкулеза бронхов должна быть комбинированной. Большую роль играет местное применение препаратов: интрабронхиальные вливания антибиотиков, прижигания язвенных поверхностей для предупреждения стеноза бронхов, аэрозольингаляционное лечение. Из общих мероприятий большое внимание уделяется комбинированному введению антибиотиков и коллапсотерапии.

Применяются следующие антибиотики:

Стрептомицин. Суточная доза — 1,0; курсовая — 30,0— 100,0. Применяется в виде интрабронхиальных вливаний, ингаляций, аэрозолей и внутримышечно.

Паск. Суточная доза 9,0—12,0; курсовая—1,5—3 кг. Дается внутрь, и делаются интрабронхиальные вливания.

Оалюзид. Суточная доза —1,0; курсовая 40,0—100,0. Применяется внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно, а также в виде интрабронхиальных вливаний, ингаляций аэрозолей.

Фтивазид. Суточная доза — 1,0—1,5; курсовая— 100,0—150,0. Дается внутрь.

Пенициллин применяется внутримышечно, в виде интрабронхиальных вливаний, ингаляций аэрозолей.

Если процесс в легких прогрессирует, то туберкулез бронхов не обнаруживает склонности к заживлению: его течение зависит от формы туберкулеза легких и общего состояния организма.

Профилактика туберкулеза бронхов основывается на раннем выявлении и лечении легочного заболевания с использованием бронхоскопического метода исследования и лечения. Важную роль при этом играют терапия неспецифических эндобронхитов и борьба с курением.

До 1956 г. в Республиканской противотуберкулезной больнице было проведено 200 бронхоскопий, из них 168 первичных и 32 — повторных. Обнаружен туберкулез бронхов у 89 больных, инфильтративная форма — у 78 и язвенная — у 11. У одного больного выявлена опухоль. Проводилось лечение прижиганием, интрабронхиальными вливаниями (от 10 до 15 на курс). Одновременно больным вводились различные антибиотики внутрь и внутримышечно.

С 1956 по 1959 гг. проведено 199 бронхоскопий, из них первичных 181 и повторных — 18. Туберкулез бронхов обнаружен у 60 больных, инфильтративная форма — у 48 и язвенная — у 12. У одного больного выявлена опухоль.

У всех 60 больных с туберкулезом бронхов была фиброзно-кавернозная форма туберкулеза легких.

Туберкулез бронхов не был обнаружен у 16 больных с неэффективным пневмотораксом, у 6 — после неэффективных операций, у 3 — при очаговом туберкулезе легких и у 48 при кавернозном туберкулезе.

Правый главный бронх был поражен у 15 больных, у 13 была инфильтративная форма и у 2 — язвенная.

Верхние и нижние долевые бронхи правого легкого были поражены у 16 больных, у 11 была инфильтративная форма, у 3 — язвенная и у 2 — продуктивная.

Левый главный бронх были поражен у 20 больных, у 15 была ин­фильтративная форма и у 5 — язвенная.

Верхние и нижние долевые бронхи левого легкого были поражены у 5 больных, у 4 была инфильтративная форма и у одного — язвенная.

Шпора была поражена у 3 больных, у 2 была инфильтративная форма и у одного — язвенная.

Трахея была поражена у 2 больных, у обоих была инфильтративная форма.

Лечение проводилось в течение 1—3 месяцев и также включало прижигание ляписом, интрабронхиальное вливание (от 12 до 49 на курс) и введение различных антибиотиков внутрь и внутримышечно.

При контрольной бронхоскопии после лечения устанавливалось клиническое излечение.

Трахеобронхоскопия является ценным диагностическим и лечебным методом, она должна проводиться больным и перед наложением пневмоторакса, и перед хирургическими вмешательствами.