TO X-RAY DIAGNOSIS OF MALIGNANT NOSE CAVITIES

Abstract

For 10 years, the author has carried out detailed X-ray, including tomographic, studies of 25 patients with malignant tumors (14 cancerous and 11 sarcomatous), 22 patients with benign neoplasms of the paranasal cavities (17 osteomas, 2 fibromas, 1 osteochondroma, 1 chondroma and 1 cementoma) and 40 patients with maxillary sinus cysts. These observations formed the basis of this work.

Full Text

За 10 лет автор провел детальные рентгенологические, в том числе томографические, исследования 25 больных со злокачественными опухолями (14 раковых и 11 саркоматозных), 22 больных доброкачественными новообразованиями придаточных полостей носа (17 остеом, 2 фибромы, 1 остеохондрома, 1 хондрома и 1 цементома) и 40 больных с кистами гайморовых пазух. Эти наблюдения явились основой данной работы.

Злокачественные новообразования у большинства наших больных исходили из гайморовых пазух, реже — из решетчатого лабиринта. В одном случае рак возник из лобной пазухи. У двух больных саркомы исходили из альвеолярного отростка верхней челюсти и распространялись на полость носа и гайморову пазуху, а еще у одного саркома носа распространялась на решетчатый лабиринт.

Возрастное распределение больных представляется обычным, то есть рак наблюдался чаще в пожилом возрасте от 40 до 60 лет, а саркомы — до 25 лет.

Для своевременного установления диагноза, наряду с методами клинического обследования больных, должное место нужно отвести гистологическим исследованиям кусочков вырезанной подозрительной ткани и цитологическим исследованиям носового секрета, материала, добытого пункцией пазух, и, в отдельных случаях, клеточных элементов в промывных водах из пазух.

В качестве звена в цепи клинического исследования больного весьма важен методически правильный рентгенологический анализ, включая метод контрастного и послойного (томографического) изучения придаточных полостей носа.

Несмотря на то, что мы еще не располагаем достаточно разработанными данными по ранней рентгенодиагностике злокачественных опухолей придаточных полостей носа, значение такого рода исследовании совершенно очевидно и подтверждается на практике.

На раннем этапе развития злокачественных новообразований придаточных пазух пока еще не представляется возможным их достоверно рентгенологически распознать.

Однако, все же можно заподозрить опухоль в самой ранней ее фазе по наличию тени на фоне пневматизированной гайморовой пазухи (рис. 1, IV). Мы располагаем фактическими данными, когда нами были выявлены полипы в гайморовых полостях на обычных краниограммах, подтвержденные при последующих оперативных вмешательствах на пазухах. Поэтому нам кажется вполне допустимым видимую тень в просвете пазухи при хотя бы некоторых клинических данных квалифи­цировать как тень новообразования. Тем более, характеристику тени, отражающую морфологические особенности опухоли, в отличие от других патологических процессов, возможно еще уточнить контрастным исследованием или послойной рентгенографией пазух.

 

Рис.1

Методика расшифровки понижения пневматизации гайморовых пазух при патологических процессах

I.

а) Понижение пневматизации пазух с некоторым просветлением верхне-медиальных углов.

б) Уровень слева при сообщении пазухи с носовой полостью (острый синуит) на •снимке в вертикальном положении больного.

Параболическая граница жидкости справа, вследствие разобщения носовой полости с пазухой.

в) То же самое при хроническом процессе.

II.

а) Слева — понижение пневматизации пазухи при кульминационной фазе отека слизистой. Справа — отек слизистой в обычной, видимой фазе.

б) Слева — через несколько дней после лечения уточняется наличие отека. Справа — так же дальнейшее увядание процесса.

в) Картина при контрастном исследовании пазухи при обычной, видимой фазе отека.

III.

а) Слева — понижение пневматизации при кульминационной фазе слизистой кисты. Справа — киста, наполовину заполняющая пазуху, дает характерную, но небольшой интенсивности, тень.

б) На томограмме уточняется верхняя граница кисты слева и «разрыв» контура наружной стенки пазухи. Более отчетливо выявляется киста справа.

в) Слева — киста, заполненная контрастной массой, справа — контрастная масса заполняет свободный от кисты промежуток пазухи.

IV.

а) Слева — понижение пневматизации при злокачественном новообразовании, заполняющем пазуху. Справа — картина при новообразовании, частично заполняющем пазуху.

б) На томограмме слева уточняются неровный верхний контур новообразования и остеолиз наружной стенки пазухи.

Справа :— новообразование контурируется более отчетливо.

в) При контрастном исследовании пазухи выявляется характерная верхняя граница новообразования.

В каждом отдельном случае при видимой на снимках тени в просвете гайморовой пазухи уже возникает необходимость в исключении новообразования путем дифференциальной рентгенодиагностики.

Природа большинства ограниченных теневых образований рентгенологически достаточно изучена.

Солитарную кисту обычно удается исключить на основании характерной тени с четкой полукруглой границей (рис. 1, III).

Пристеночный отек отличается не только четкостью и полуовальной формой, но и множественностью теней, так как обычно возникает одновременно на нескольких стенках (рис. 1, II).

Тени, обусловленные полипами, характеризуются множественностью и не достигают обычно величины больше горошины, но в тех случаях, когда они одиночны, очень схожи с теневыми изображениями новообразований. Однако, все эти теневые наслоения, кроме полипов, изменчивы при динамических исследованиях: в течение нескольких дней спадает тень, обусловленная пристеночным отеком, неделями или месяцами нарастает тень кисты, и длительно сохраняют первоначальную форму полипы. Между тем, тень, вызванная злокачественной опухолью, в течение нескольких недель, тем более месяцев, резко увеличивается и, заполнив просвет пазухи, изменяет не только ее величину, но и начинает разрушать ее костную стенку.

В раннем периоде развития новообразование, исходящее из слизистой оболочки пазухи, очень трудно отличить от тени конгломерата, возникшего при оседании клеточных элементов выпота после рассасывания воспалительного процесса и грануляций. В таких случаях зачаточную опухоль можно исключить только путем наблюдения за больным, повторными снимками. Тень воспалительной природы не увеличивается в течение недель и даже месяца. Опухолевая же тень быстро прогрессирует.

В начальном периоде опухоли контрастное и томографическое рент­генологическое исследование может быть подспорьем в решении диагностической задачи, так как облегчаются видимость и детализация теневого наслоения, но по существу оценка данных остается такой же, как и на обычных снимках.

Новообразование, заполнив пазуху, в процессе роста дает однородное понижение пневматизации пазухи, что затрудняет распознавание опухоли.

В таких случаях приходится новообразование дифференцировать с процессами, которые так же могут обусловить полное однородное понижение пневматизации пазухи. Прежде всего, нужно исключить возможность скопления выпота в пазухе на почве обострения хронического воспалительного процесса.

Как известно, выпот в пазухе только в редких случаях дает «заполнение» на снимках в подбородочно-носовой проекции, а следовательно, и понижение пневматизации на всем ее протяжении, в частности, верхнемедиального угла. Все же для уточнения следует сделать снимок в сидячем положении больного, так как при этом появляется горизонтальный уровень или параболическая верхняя граница жидкости (рис. 1, I), Киста, то есть жидкость в капсуле, в той стадии, когда заполняет полностью гайморову полость, повторяя ее форму, может также дать на снимках однородное понижение пневматизации пазухи на всем ее протяжении.

Как показывают наши наблюдения, в этой фазе развития слизистой кисты обычно имеется равномерное увеличение пазухи, что заметно при сравнении со здоровой, а в ряде случаев отмечается разрыв контура наружной костной стенки пазухи (рис. 1, III). Однако, следует подчеркнуть, что при раке так же наблюдается разрыв контура наружной стенки гайморовой пазухи и, по-видимому, гораздо раньше, чем при кистозном заболевании.

Эти рентгенологически устанавливаемые нарушения целости наружной костной стенки пазухи при опухолевом процессе, а иногда и при кистах наблюдаются относительно рано, когда не может быть речи о давлении, оказываемом на костную стенку, так как пространство пазухи еще свободно от новообразования. Такие костные изменения, вероятно, имеют нейротрофическое происхождение.

Возникновение разрыва костной стенки при однородном понижении пневматизации пазухи возможно чаще при опухолях, но оно не исключается и при кистах. Установить истинную причину этих костных изменений в большинстве случаев представляется возможным при сопоставлении рентгенологических данных с клиническими. Следует особенно обратить внимание на тщательное собирание анамнеза. Рост кисты происходит медленно, обычно безболезненно, нередко этому предшествует хронический гайморит. Даже при больших размерах кисты, выпя­чивающей наружную стенку пазухи, обычно не определяется распространение инфильтрации на глазницу. При этом длительное время общее состояние больного остается удовлетворительным. Некоторые авторы отмечают, что при больших размерах кисты при надавливании на стен­ку пазухи иногда ощущается «пергаментный» хруст.

Из ранних признаков, характерных для злокачественных опухолей гайморовых пазух, следует иметь в виду быстрое нарастание симптомов, гнойные выделения с примесью крови, затруднение носового дыха­ния на пораженной стороне, боли, возникающие без видимых причин, чаще невралгического типа. Из всего этого ясно, что такие больные должны быть исследованы отоларингологом и рентгенологом.

В отдельных, трудных для распознавания случаях окончательное решение диагностической задачи может быть отложено на две — три недели, в течение которых должно быть проведено тщательное клиникорентгенологическое наблюдение. До окончательного решения вопроса о диагнозе следует отнестись к этим больным, как к возможным носителям злокачественной опухоли.

Однородное затемнение пазухи на снимках возможно и при остром или подостром воспалительном процессе на почве пристеночного отека слизистой в фазе наибольшего его развития. При этом слизистая всех стенок, отекая, может замыкать просвет пазухи. В подобных случаях томографическое исследование на глубине 1,0—1,5—2,0 см от передней поверхности пазухи обычно вносит ясность, так как удается выявить небольшую щель между отечно измененной слизистой. Если и на томограммах не уточняется патологоанатомический субстрат затемнения, то целесообразно противовоспалительное лечение. При этом распознавание отека подтверждается на повторно сделанном снимке уже через 2—3 дня, так как отек спадает и появляется некоторый просвет, на фоне затемненной пазухи.

Как показывают наши наблюдения, полное однородное понижение пневматизации может быть обусловлено равномерным утолщением слизистых оболочек гайморовых пазух на почве перенесенных синуитов. Подтвердить или исключить подобное положение можно и на томографических снимках.

Как видно из изложенного, при раке, исходящем из слизистой оболочки пазухи, изменения костных стенок начинаются относительно рано, когда еще нет заполнения пазухи новообразованием, и, следовательно, трудно объяснить эти изменения прорастанием опухоли.

Представляет большой интерес и то обстоятельство, что эти измене­ния начинаются обычно с наружной стенки пазухи. Однако, так или иначе, возникнув в виде остеолиза, это поражение костной стенки пазухи в дальнейшем неуклонно увеличивается, занимая все большую площадь. При этом не всегда удается четко определить границу пораженной зоны. Периостальных реакций при этом не бывает.

Костные разрушения склонны с поразительной быстротой распространяться, в одних случаях — на нижнюю стенку орбиты и в полость носа, а в других случаях прогрессируют, преимущественно, из наружной стенки на дно гайморовой пазухи, а в дальнейшем — на основание носа и альвеолярные отростки верхней челюсти.

Очень важно рентгенологически уточнить степень поражения костей лицевого скелета как при раке, так и при саркомах, так как эти разрушения костей дают некоторое представление о распространении новообразований и способствуют уточнению его природы.

Характерным для ракового новообразования, следовательно, является сохранение первоначальной величины гайморовой пазухи, несмотря на костные изменения. Это, в первую очередь, относится к наиболее частым разрушениям нижнего отдела наружной стенки гайморовой пазухи. При первичном раке гайморовых пазух начальные изменения медиальной или верхней стенки очень редки. Такого рода разрушения возникают, обычно, уже в запущенных случаях, причем наблюдается, в основном, деструкция на почве остеолиза смежных с глазницей или носовой полостью стенок гайморовых пазух. Симптом смещения костных стенок в противоположную от новообразования сторону хотя и наблюдается, но не является доминирующим.

В тех случаях, когда рак исходит из полости носа или ячеек решетчатого лабиринта, внедрение новообразования в гайморову пазуху или в глазницу характеризуется симптомом расширения носовой полости за счет сдвига ее стенки. В последующем, на почве возрастающего остеолиза, появляется и симптом разрыва костной стенки.

Первые признаки разрыва контуров костной стенки пазухи определяются только при тщательном рентгенологическом исследовании — снимками в различных участках черепа, так как они могут быть выявлены только на рентгенограммах, когда тангенциальный ход центрального пучка лучей совпадает с пораженной плоскостью. Как показывают наши наблюдения, этот симптом удается рано выявить на томограммах.

Мы пытались схематически изобразить (рис. 1) методику расшифровки понижения пневматизации гайморовых пазух при патологических процессах.

Если первичный рак в лобной пазухе возникает редко, то с других придаточных полостей рак распространяется на лобные пазухи вторично, о чем писали Левее и Гейс. После ознакомления с этой работой мы стали при злокачественных опухолях придаточных полостей носа находить более часто сопутствующие изменения лобных пазух в виде исчезновения контура пазухи на ограниченном участке и ее затемнения. Затемнение в начальных периодах вовлечения пазухи в процесс бывает в. виде ограниченного теневого включения; только в последующем возникает полное ее затемнение.

Мы наблюдали всего одного больного, у которого рак первично возник из лобной пазухи.

Саркомы придаточных полостей носа встречаются реже, чем рак подобной локализации, в носовой же полости саркомы, очевидно, преобладают. Об этом пишет И. Сендзяк (1914 г.). Это отмечается в последнее время и В. Н. Щечкиным, который встречал рак верхней челюсти в 5 раз чаще, чем саркому, в то время как в носовой полости соотношение было обратным. Материалы Ленинградского онкологического института подтверждают это положение.

Под нашим наблюдением был только один больной (из 11), у которого саркома исходила из носовых косточек.

Анализ рентгенологических данных позволяет отметить, что основным ранним рентгенологическим симптомом сарком, исходящих из верхнечелюстных пазух и из смежных зон, когда еще нет резкого обезображивания лица, является деструкция пораженного участка. При раке - остеолиз возникает обычно тогда, когда новообразование достигает определенной величины, и это представляется в виде постепенно прогрессирующего процесса. При саркомах же не удается показать тень новообразования без деструктивного процесса. Следовательно, деструкция появляется рано. Пораженная стенка пазухи теряет четкость контура на ограниченном участке, за счет остеолиза, который в дальнейшем быстро прогрессирует, разрушая стенку пазухи и прилегающие участки костной ткани. Естественно, что периостальной реакции при подобных деструкциях нет. Разрушение костных стенок пазухи происходит, как известно, и при раке, но отличительная особенность саркоматозной деструкции заключается в том, что она «ползет» по костям лицевого- скелета — верхней челюсти, скуловой кости, носовым косточкам и т. д.

Граница пораженного участка не отличается четкостью, но в большинстве случаев выявляется, особенно если опухоль распространяется на скуловую кость и скуловой отросток верхней челюсти. При миграции, опухоли в сторону носа определить границу поражения гораздо труднее, так как вскоре вовлекаются в процесс мягкие ткани носа.

Следует отметить, что видимость контуров деструкции еще не означает видимости границ новообразования, так как за этой границей нередко оказываются саркоматозные клетки.

В отдельных случаях второй особенностью саркомы пазух, по-видимому, является слабая облачковидная тень, соответственно ограниченному участку зоны разрушения, или, реже, на всем ее протяжении. Тень эта обычно характеризуется вкраплениями разрушенных костных элементов. Правда, отдельные вкрапления и, в связи с этим, пятнистость тени возможны и при доброкачественных опухолях придаточных пазух, например, при цементоме или псаммоме. Однако, такие заболевания крайне редки. Отличаются они по клиническим данным, а рентгенологически характерной деструкции при них нет, хотя изменения стенок пазух пластического характера — нередкое явление. Необходимо учесть, что при саркомах, исходящих из пазух, так же, как и при раке подобной локализации, не бывает симптома расширения пазухи.

Гайморовы пазухи нередко оказываются вовлеченными, в той или иной степени, при новообразованиях верхних челюстей. При саркомах это происходит почти всегда.

Если учесть, что злокачественные опухоли верхней челюсти наблюдаются чаще, чем на нижней, станет понятной частота поражения гайморовых пазух. Опухоли, исходящие из разных отделов верхней челюсти, отличаются некоторым своеобразием симптомов и течения. В этом отношении особенно демонстративны опухоли нижнего отдела верхней челюсти, обычно исходящие из тела альвеолярного отростка и твердого нёба. Рак такой локализации не исключается, но он, по-видимому, встречается реже.

При саркомах, исходящих из нижних отделов верхних челюстей, появляется деформация лица на высоте основания носа. При этом более отчетливо устанавливается припухлость на десне над зубами и на твердом нёбе. Расшатывание и выпадение зубов, боли невралгического характера, не успокаивающиеся и после выпадения зубов, затруднение носового дыхания, появление серозно-кровянистых выделений из носа дают основание предполагать злокачественную опухоль подобной локализации. В дальнейшем, когда опухоль разрушает стенку гайморовой пазухи, особенно медиальную, появляются поздние симптомы в виде гнойных зловонных выделений из носа, значительной деформации лица, прободения опухоли в полость рта и т. д. Появляется кровотечение, и нарастает кахексия больного.

Таким образом, злокачественные опухоли придаточных полостей носа многообразны по форме и нередко имеют много общего в рентгеновской картине с доброкачественными новообразованиями такой же локализации. Однако, при внимательном рентгенологическом исследовании больного и сопоставлении рентгеновских симптомов с клиническими данными, удается в большинстве случаев правильно решить диагностическую задачу не только в запущенных случаях, но и на ранних фазах развития опухолей.

Рентгенологическое исследование, включающее и томографический метод, позволяет установить первичную локализацию, распространение, границу поражения, а в отдельных случаях — и природу новообразования.