Закрытие калового свища с авансированием и удалением резецированного отдела слепой кишки

Аннотация

В „Казанском медицинском журнале“ (№ 7, 1932 г.) Осиповский сообщает, что в русской литературе операций закрытия калового свища способом эвагинации описано мало: Садовский собрал 9 случаев, Карташев описал 1 случай и Осиповский 1 случай. К таким случаям нужно отнести и наш.

Полный текст

Больная Р., 49 лет, колхозница, в 1934 г. экстренно оперировалась в сель­ской больнице по поводу ущемленной правосторонней паховой грыжи. После операции осталась большая рана, через которую выделялся весь кал. По поводу калового свища лежала 8 месяцев в больнице, где В. Н. Парин сде­лал 2-кратную лапаротомию.

Первая операция в ноябре 1934 г. состояла в выключении свища путем на­ложения анастомоза между подвздошной и поперечно-ободочной кишками с наложением лигатуры из fascia lata бедра на iieum. После этой операции боль­шая часть кала начала выделяться per vias naturales.

При второй операции, в начале 1935 г., хирургу из-за спаек в брюшную полость попасть не удалось. Больная выписана домой с заявлением, что больше операции делать нельзя. Врачи, к кому она обращалась, лечить отказались. Помирившись с печальной мыслью, что заболевание неизлечимо, больная начала вести прежнюю работу домашней хозяйки в своей семье. От физи­ческой, хотя и ограниченной работы, из раны начала выпадать кишка, кото­рая постепенно увеличивалась в размере, и в последнее время нижний ко­нец ее уже доходил до средины бедра. После приключившегося пожара за­болевание усилилось. Вправление было бесполезным занятием, так как кишка немедленно вновь выпадала. Выпавшую кишку больная носила в мешочке из холщевой ткани.

В апреле 1917 г. больная поступила в нашу клинику. Питание понижено, покровы бледны. На левом бедре рубец длиной 30 см. Сердце и легкие удов­летворительны. Живот мягкий, не вздут. Выше пупка по средней линии и от­ступя на 3 см вправо имеются два параллельных послеоперационных рубца длиною в 7 см. В правой подвздошной ямке тотчас выше Пупартовой связки и параллельно ей имеется большое послеоперационное свищевое отверстие (длина 6 см), где к истонченным и цианотичным краям кожи кругом приросла сли­зистая оболочка кишки (каловый свищ).

В свищевое отверстие выпадает кишка длиною 25 см, с вывороченной на­ружу слизистой оболочкой; механизм подобный выпадению прямой кишки. Слизистая оболочка нормального розового цвета, влажная, выделяет обильно слизь, из кишки также выделяется в небольшом количестве оформленный кал. Кишка легко вправляется, но тотчас выпадает снова. Просвет кишки, уходящий в брюшную полость, единственное, что указывает (до некоторой степени) на свищ слепой кишки и эвагинацию ее.

Предоперационный диагноз: послеоперационный каловый свищ с выпадением слепой и восходящей кишок.

14/V 1937 г. операция под общим хлороформно-эфирным наркозом (Во­рончихин).

Выпавшая кишка вправлена, в просвет введена толстая резиновая трубка в качестве ориентира для отыскания этой кишки со стороны брюшной полости. Трубка фиксирована к коже швом: кожный дефект свища закрыт провизорно узловатыми швами и заклеен коллодийной повязкой. Эта предварительная под­готовка произведена для создания асептичности. Тотчас выше свища —разрез по Lenander’y параректально  По вскрытии брюшной полости обнаружены мощные пласты спаек, замуровавшие кишечник и интимно сросшиеся с пари­етальной брюшиной. Петля кишки прощупана резиновой трубкой. Эта петля, оказавшаяся слепой кишкой, с большими трудностями выделена из спаек.

Следующим моментом освобождены все органы, приросшие к свищевой ране. При обследовании их выявлено, что на конце слепой кишки имеется дефект, равный кожному, причем кишка приросла к коже. Appendix и петля .подвздошной кишки—тотчас перед Баугиниевой заслонкой—расположены латеральнее coecum и приросли своими серозными оболочками в латеральный угол, образуемый coecum и брюшной стенкой. Вот почему при вы­падении соесum восходящей кишки оставались в брюшной полости appendix и Баугиниева заслонка—обстоятельство, затруднявшее точно диагносцировать перед операцией выпавшую кишку. Отступя от места приращения к свищу, а равно и от Баугиниевой заслонки, слепая подвздошная кишки рассечены между двумя лигатурами. Образовавшиеся четыре культи ипвагинированы  кисетным швом в просветы. На отводящую культю толстой и приводящую подвздошной кишок наложен анастомоз бок в бок. Предварительно помощни­ком удалена резиновая трубка из свища и сняты провизорные швы. Подлежа­щие удалению культя coecum с арреndix'ом и Баугиниевой заслонкой и культя подвздошной кишки через свищ выведены корнцангом в асептических усло­виях наружу (эвагинация). Лапаротомная рана послойно зашита наглухо и за­клеена коллодийной повязкой.

Рис.1

Последний момент операции заключался в удалении выведенных наружу ки­шок и пластическом закрытии свищевого отверстия: кожа кольцеобразно во­круг свищевого отверстия шириной в 1 см³ иссечена и вместе с кишечной культей, а также иссеченным рубцовым кольцом, удалена¹).

Обнажившаяся и выпячивающаяся воронкообразно в рану брюшина зашита непрерывным кетгутовым швом.

Дальнейшее пластическое зашивание раны произведено как при грыжесече­нии. Мышцы подшиты к Пупартовой связке. Выделенные свободные листки апоневроза наружной косой мышцы сшиты. Кожные швы. Мышцы, апоневроз, Пупартова связка оказались совершенно свободными от рубцовых изменений, факт, дающий возможность судить о характере первой операции: повидимому хирург ограничился вскрытием ущемившейся гангренозной кишки, которой оказалась слепая кишка.

Послеоперационное течение гладкое. Стул на 5-й день. Швы сняты на 10-й день. Заживление per. 1 intent. На рентгенограмме с контрастной массой ясно видны два анастомоза: на поперечной ободочной и восходящей кишках.

Больная выписана 4/VІ 1937 г. здоровой через 20 дней после операции.

¹) Больная и препарат демострированы в Удмурском хирургическом обществе 28/V 1937г.