Closure of the fecal fistula with advance and removal the resected part of the cecum

Abstract

In "Kazan Medical Journal" (No. 7, 1932) Osipovsky reports that in the Russian literature, operations of closing a fecal fistula by evagination are described little: Sadovsky collected 9 cases, Kartashev described 1 case and Osipovsky 1 case. Ours should be included in such cases.

Full Text

В „Казанском медицинском журнале“ (№ 7, 1932 г.) Осиповский сообщает, что в русской литературе операций закрытия калового свища способом эвагинации описано мало: Садовский собрал 9 случаев, Карташев описал 1 случай и Осиповский 1 случай. К таким случаям нужно отнести и наш.

Больная Р., 49 лет, колхозница, в 1934 г. экстренно оперировалась в сель­ской больнице по поводу ущемленной правосторонней паховой грыжи. После операции осталась большая рана, через которую выделялся весь кал. По поводу калового свища лежала 8 месяцев в больнице, где В. Н. Парин сде­лал 2-кратную лапаротомию.

Первая операция в ноябре 1934 г. состояла в выключении свища путем на­ложения анастомоза между подвздошной и поперечно-ободочной кишками с наложением лигатуры из fascia lata бедра на iieum. После этой операции боль­шая часть кала начала выделяться per vias naturales.

При второй операции, в начале 1935 г., хирургу из-за спаек в брюшную полость попасть не удалось. Больная выписана домой с заявлением, что больше операции делать нельзя. Врачи, к кому она обращалась, лечить отказались. Помирившись с печальной мыслью, что заболевание неизлечимо, больная начала вести прежнюю работу домашней хозяйки в своей семье. От физи­ческой, хотя и ограниченной работы, из раны начала выпадать кишка, кото­рая постепенно увеличивалась в размере, и в последнее время нижний ко­нец ее уже доходил до средины бедра. После приключившегося пожара за­болевание усилилось. Вправление было бесполезным занятием, так как кишка немедленно вновь выпадала. Выпавшую кишку больная носила в мешочке из холщевой ткани.

В апреле 1917 г. больная поступила в нашу клинику. Питание понижено, покровы бледны. На левом бедре рубец длиной 30 см. Сердце и легкие удов­летворительны. Живот мягкий, не вздут. Выше пупка по средней линии и от­ступя на 3 см вправо имеются два параллельных послеоперационных рубца длиною в 7 см. В правой подвздошной ямке тотчас выше Пупартовой связки и параллельно ей имеется большое послеоперационное свищевое отверстие (длина 6 см), где к истонченным и цианотичным краям кожи кругом приросла сли­зистая оболочка кишки (каловый свищ).

В свищевое отверстие выпадает кишка длиною 25 см, с вывороченной на­ружу слизистой оболочкой; механизм подобный выпадению прямой кишки. Слизистая оболочка нормального розового цвета, влажная, выделяет обильно слизь, из кишки также выделяется в небольшом количестве оформленный кал. Кишка легко вправляется, но тотчас выпадает снова. Просвет кишки, уходящий в брюшную полость, единственное, что указывает (до некоторой степени) на свищ слепой кишки и эвагинацию ее.

Предоперационный диагноз: послеоперационный каловый свищ с выпадением слепой и восходящей кишок.

14/V 1937 г. операция под общим хлороформно-эфирным наркозом (Во­рончихин).

Выпавшая кишка вправлена, в просвет введена толстая резиновая трубка в качестве ориентира для отыскания этой кишки со стороны брюшной полости. Трубка фиксирована к коже швом: кожный дефект свища закрыт провизорно узловатыми швами и заклеен коллодийной повязкой. Эта предварительная под­готовка произведена для создания асептичности. Тотчас выше свища —разрез по Lenander’y параректально  По вскрытии брюшной полости обнаружены мощные пласты спаек, замуровавшие кишечник и интимно сросшиеся с пари­етальной брюшиной. Петля кишки прощупана резиновой трубкой. Эта петля, оказавшаяся слепой кишкой, с большими трудностями выделена из спаек.

Следующим моментом освобождены все органы, приросшие к свищевой ране. При обследовании их выявлено, что на конце слепой кишки имеется дефект, равный кожному, причем кишка приросла к коже. Appendix и петля .подвздошной кишки—тотчас перед Баугиниевой заслонкой—расположены латеральнее coecum и приросли своими серозными оболочками в латеральный угол, образуемый coecum и брюшной стенкой. Вот почему при вы­падении соесum восходящей кишки оставались в брюшной полости appendix и Баугиниева заслонка—обстоятельство, затруднявшее точно диагносцировать перед операцией выпавшую кишку. Отступя от места приращения к свищу, а равно и от Баугиниевой заслонки, слепая подвздошная кишки рассечены между двумя лигатурами. Образовавшиеся четыре культи ипвагинированы  кисетным швом в просветы. На отводящую культю толстой и приводящую подвздошной кишок наложен анастомоз бок в бок. Предварительно помощни­ком удалена резиновая трубка из свища и сняты провизорные швы. Подлежа­щие удалению культя coecum с арреndix'ом и Баугиниевой заслонкой и культя подвздошной кишки через свищ выведены корнцангом в асептических усло­виях наружу (эвагинация). Лапаротомная рана послойно зашита наглухо и за­клеена коллодийной повязкой.

Рис.1

Последний момент операции заключался в удалении выведенных наружу ки­шок и пластическом закрытии свищевого отверстия: кожа кольцеобразно во­круг свищевого отверстия шириной в 1 см³ иссечена и вместе с кишечной культей, а также иссеченным рубцовым кольцом, удалена¹).

Обнажившаяся и выпячивающаяся воронкообразно в рану брюшина зашита непрерывным кетгутовым швом.

Дальнейшее пластическое зашивание раны произведено как при грыжесече­нии. Мышцы подшиты к Пупартовой связке. Выделенные свободные листки апоневроза наружной косой мышцы сшиты. Кожные швы. Мышцы, апоневроз, Пупартова связка оказались совершенно свободными от рубцовых изменений, факт, дающий возможность судить о характере первой операции: повидимому хирург ограничился вскрытием ущемившейся гангренозной кишки, которой оказалась слепая кишка.

Послеоперационное течение гладкое. Стул на 5-й день. Швы сняты на 10-й день. Заживление per. 1 intent. На рентгенограмме с контрастной массой ясно видны два анастомоза: на поперечной ободочной и восходящей кишках.

Больная выписана 4/VІ 1937 г. здоровой через 20 дней после операции.

¹) Больная и препарат демострированы в Удмурском хирургическом обществе 28/V 1937г.