On the issue of gas infection in peacetime

Abstract

Anaerobic infection was a relatively common and very serious complication of war wounds. For this reason, in the literature, it is covered mainly in the aspect of military field surgery.

Full Text

Анаэробная инфекция являлась сравнительно частым и очень тяжелым осложнением ранений на войне. По этой причине и в литературе она освещается преимущественно в аспекте военно- полевой хирургии.

Интерес к анаэробной инфекции, в частности, к газовой флег­моне, проявляемый со стороны микробиологов и хирургов, вполне понятен. С одной стороны, в вопросах этиологии па­тогенеза этой инфекции не все ясно; с другой стороны, изуче­ние газовой флегмоны ран имеет несомненно большое практи­ческое значение. Недаром на XXII всесоюзном съезде хирургов (в 1932г.) Бурденко выступил с обстоятельным докладом по анаэробной инфекции.

„Труды анаэробных совещаний“, монография Глотовой, работы сотрудников в институте имени Склифасовского в Москве, мо­нография Вейнберга и Гинзбурга, работы последних лет Цейслер, Мельникова, Нечаевой, Ковтунович, Цып, Черной и других внесли много ценного в изучение этиологии, патогенеза, клини­ческой картины и терапии анаэробной инфекции. Во-первых, надо считать твердо установленным, что анаэробы (Вас. perfrin- gens, В. oedeniatiens, vibrio septicus, В. histolyticus) сравнительно часто обнаруживаются в ранах травматического происхождения в условиях мирного времени; в этом смысле, в первую очередь неблагополучны раны, получаемые при уличном травматизме. Уличные травмы, по Юдину, дают анаэробную инфекцию чаще, чем промышленные, и даже, повидимому, чаще, чем военные травмы. Сообщения других авторов (Арапов, Гориневская, Брайцев и Заева, Кузнецов, Лэр, Конечный, Меллер) тоже указывают на значительный процент осложнений уличных ранений газовой инфекцией.

Из 10 случаев газовой флегмоны, наблюдавшихся в последние годы в госпитальной хирургической клинике, 6 относятся к осложнениям травматических повреждений. Привожу выдержки из историй болезни этого ряда случаев.

1. Больная Б-г доставлена в клинику через сутки после ранения в об­ласть левого плеча вилами. Она стояла на возу с сеном и принимала копны от мужа, который подавал ей сено снизу. Нечаянно муж ранил ее в плечо. У боль­ной небольшая сухая рана в верхней трети левого плеча с большой отечностью вокруг. При пальпации определяется крепитация. Широкие разрезы, рыхлая тампонада с перекисью водорода. Бактериологически обнаружен В. perfringens..

Состояние тяжелое. Пульс 110, температура 38,9°. Процесс распространяется дальше. Разрезы расширены.

Exitus letalis на 4-й день заболевания.

2. К-ев, 60 лет. В клинику доставлен 3. XII. 36 г. в чрезвычайно тяжелом состоянии после удара бревном в правую ногу в область голени. 1. XII. Пульс 120, температура 37,5°. Резко заостренное лицо серого с желтоватым оттенком цвета. Безразличное отношение к окружающему. Резкие изменения правой голени: объем увеличен, кожа напряжена, местами-пузыри с кровяни­стым содержимым; на передней поверхности незначительные экскориации. Пульсации art. dorsalis pedis не определяется.

Под эфирным наркозом произведены разрезы. В глубине обнаружена гема­тома; разорванная art. tibialis anterior перевязана.

5.XII. Отек и сине-багровые пятна распространяются на бедро. Усилилась желтушная окраска кожи. Произведена ампутация бедра.

6.XII. Exitus letalis при явлениях упадка сердечной деятельности.

3. Шар-ва, 17 лет. 24. IV. 35 г. доставлена в клинику через ½ часа после того, как была извлечена из-под трамвая. Рваная рана занимает голень и зна­чительную часть бедра Кожа свисает лоскутьями, мышцы разможжены; кости целы. Рана покрыта грязью. На бедре жгут. Пульс частый и малый.

Под эфирным наркозом конечность ампутирована на границе верхней и сред­ней трети бедра в пределах неповрежденных тканей. Провизорные швы на мышцы и кожу.

25.IV. Утром—пульс малый и частый. Температура 38,8°. Больная бледна. Бредит. Гнилостный запах от культи. Перевязка: кожа на конечности желтова­того цвета, отечна, напряжена до паха; под кожей определяется крепитация. Сняты все швы; из раны выделяется незначительное количество ихорозной жидкости. Вся раневая поверхность выделяет пузырьки газа; раневой секрет взят для исследования. Повязка с 5% раствором скипидара в вазелиновом масле.

26.IV. Exitus letalis в 10 час. утра при явлениях упадка сердечной деятель­ности.

В секрете из раны обнаружен Вас. perfringes, патогенный для морской свинки.

4. А-в, 30 лет, поступил в клинику 6.I.35 г. с открытым переломом правой голени, происшедшим в тот же день. Операция остеосинтеза с частич­ным зашиванием раны. Конечность уложена в шину.

7.I. Температура 40°; пульс 110. Сильная боль в ноге. Желтушная окраска кожи. При перевязке обнаружено: рана серо-грязного цвета, окружность ее отечна. Разрезы. Введено 100 см³, противоанаэробной сыворотки.

8.I. Температура 39,4°; самочувствие лучше. 9.I. Температура 38,8°. Появился аппетит, 10.I. Про­изведена трансфузия крови (200 см³). 13.I. Состояние больного заметно улуч­шается.

30.III. Рентгенограмма показывает наличие костной мозоли, спаявшей отломки костей голени. Выписался в хорошем состоянии.

5. Б - й, 30 лет, доставлен 11. I. 1935 г. каретой скорой помощи по по­воду открытого перелома обеих костей голени; через 1 час после поступления произведена первичная обработка раны и на освеженные края ее наложены швы. Конечность уложена в шину.

13.I. Температура 39,2°; пульс 100. Значительная отечность в области пере­лома. Распущены швы.

14.I. Отечность голени увеличилась. Определяется крепитация. Пульс ча­стый, малый. Желтушная окраска кожи. Разрезы. Вскрытие апоневроза обна­ружило резкие изменения в мышцах: они бледно-бурого цвета, рыхлы, местами расплавлены.

От ампутации больной отказался. 31.I. exitus letalis.

6. Н-н Юрий, 5 лет, 14. IX. 1937 г. доставлен каретой скорой помощи че­рез три часа после трамвайной травмы обеих голеней. На станции скорой по­мощи были нажжены жгуты на оба бедра. Осмотр: мягкие ткани на левой -стопе и нижней трети левой голени—разможжены; множественные переломы костей голени и стопы; кожа с подкожной клетчаткой на правой голени ра­зорвана; лоскут кожи откинут на вышележащие участки голени; перелом ло­дыжек правой голени; голеностопный сустав обнажен; кожные покровы на правой стопе не повреждены. Раны на обоих конечностях Сильно загрязнены.

Под местной инфильтрационной анестезией произведена ампутация левой голени на границе нижней и средней трети; наложены провизорные швы на кожу,

Раны на правой голени подвергнуты механической очистке от грязи, обрабо­таны по Фризриху и орошены раствором риваноля; открытый лоскут кожи.после иссечения краев уложен на место; края раны сближены редкими швами. Конечность уложена в шину, Введена противостолбнячная сыворотка.

15.IX. Температура утром 37,2°, вечером—38,4°, пульс 110. Больной крайне обеспокоен.

16.IX. Температура 38,8°. Пульс 110. Больной бредит. Отмечаются подергивания мышц на верхних и нижних конечностях; тризма жевательных мышц нет.

17.IX. Состояние тяжелое. Бред. Температура 38,6°. Пульс 120. Кожные пок­ровы бледны, слегка желтушны. Перевязка: кожа в области средней трети го­лени бледно-серого, местами—черного цвета. Сняты все швы, причем выдели­лось большое количество газовых пузырьков. Рана суха, серо-грязного цвета. Обильное увлажнение раны скипидаром; рыхлая тампонада. Введено 30 см³ противоанаэробных сывороток под кожу правого бедра.

В мазке из раневого отделяемого обнаружено среди разнообразной флоры большое количество грамположительных толстых палочек, напоминающих В. perfringens.

18.IX. Больной в сознании; жалуется на боли в культе левой голени. Пульс удовлетворительного наполнения, 110 ударов в минуту.

19.IX. Состояние больного резко улучшилось. Появился аппетит. Перевязка: отечности вокруг раны нет, повязка со скипидаром.

В дальнейшем происходит постепенное заживление части раны; на другую часть раны, покрытой грануляциями, произведена пересадка кожи по Тиршу.

Газовая инфекция, как осложнение, возможна и после „чи­стых“ операций. Мельников, который в последние годы много работал по газовой инфекции, пишет: „Газовая инфекция встре­чается чаще, чем это думают хирурги, и не только как ослож­нение травмы (мирной, военной), но и как осложнение после чистых операций“.

Из клиники I Ленинградского государственного медицин­ского института недавно опубликован случай осложнения газо­вой флегмоной чистой операции, произведенной по поводу сар­комы большеберцовой кости; газовая флегмона была обнару­жена на следующий же день после операции.

Нам не пришлось, к счастью, иметь дело с такого рода ос­ложнениями. Но мы имеем два наблюдения газовой флег­моны, которые надо трактовать как вспышку дремлющей инфекции.

7. Больная А - а, 19 лет, поступила в клинику по поводу контрактуры правого коленного сустава, развившейся в результате тяжелого ожога. На правом бедре и голени имеются рубцы, спаянные с глубокими тканями.

11. IV. 1935 г. больная под общим наркозом подверглась редрессации ко­ленного сустава в сочетании с подкожной тенотомией сгибателей голени. Цир­кулярная гипсовая повязка. 12. IV. Вследствие цианоза и отечности пальцев повязка снята. 14. IV. Температура 39,2°, пульс частый, малый; сильные боли по всей ноге. Отечность в области коленного сустава и голени; кожа в обла­сти голени с темноватыми пятнами. Произведены широкие разрезы кожи, клетчатки и апоневроза; из клетчатки медиального разреза голени выделяются пузырьки газа. Взято раневое выделение для исследования. Раны рыхло тампо­нированы с перекисью водорода. 15. IV. Состояние тяжелое. Появилась жел­тушная окраска кожи. Отек распространяется выше. Бактериологическим исследованием установлено наличие в ране В. perfringens патогенного для морской свинки. Произведена ампутация бедра в средней трети.

16. IV. Состояние тяжелое. Температура 38,6°. Бред. Трансфузия 300см³ кон­сервированной крови. 17. IV. Отек больше не распространяется. Заметное улучшение общего состояния. Случай закончился выздоровлением.

Мы полагаем, что здесь произошла вспышка дремлющей ана­эробной инфекции, покоившейся в рубцовых тканях. Редресса­ция, очевидно, явилась фактором, освободившим инфекцию, ко­торая нашла благоприятную почву для своего развития в усло­виях частичного нарушения кровообращения (уменьшение про­света питающих сосудов вследствие выпрямления конечности и, возможно, сдавления тканей гипсовой повязкой).

8. Больная С-на, 48 лет, 18. X. 36 г. поступила в клинику с диагнозом флегмоны руки. 3. X. 36 г. наколола кисть левой руки с тыльной стороны ржавым гвоздем при падении на доску. Рана скоро без осложнений закрылась. 15. X. кисть руки неожиданно опухла; появились сильные боли в ране с явлениями общего недомогания. При осмотре обращает на себя внимание серо-желтая, окраска кожных покровов. Пульс частый и малый. Температура 39°. Сознание сохранено. Левая рука в области кисти предплечья и нижней половины плеча резко опухла. На коже местами темно-коричневые пятна. При пальпации — хруст.

19.X.Произведены широкие разрезы; клетчатка пропитана кровянисто-гряз­ной жидкостью с пузырьками газа. Отделяемое взято на исследование.

20.Х. Состояние тяжелое. Отечность распространяется на плечо. Дополнитель­ные разрезы. Переливание консервированной крови (200 см³).

21.X. Общее состояние улучшилось. Отечность дальше не распространяется. Исследование взятого из раны материала установило присутствие Вас. perfringens. 23. X. Повторное переливание крови (2.0 см³). 24. X. Состояние удов­летворительное. 25. X. Картина воспаления легких. 27. X. Exitus. На вскрытии, помимо находок местного порядка, характерных для газовой флегмоны, обна­ружено крупозное воспаление левого легкого.

В литературе имеются определенные указания на возмож­ность вспышки газовой дремлющей инфекции. Так, Гирголав₉, приводя случаи вспышки газовой инфекции Симона, Мельхиора, сообщает о своем наблюдении вспышки газовой инфекции пос­ле удаления осколка снаряда из мышц голени. На подобные осложнения после операций удаления инородных тел указывает Волкович.

Далее, следует обратить внимание на возможность развития газовой флегмоны после таких, казалось, невинных вмеша­тельств, как впрыскивание лекарственных веществ подкожно. Так, Юнгманн собрал в литературе 60 случаев газовой флег­моны после инъекций лекарственных веществ, протекавших осо­бенно тяжело; из 60 выздоровело только 4 больных. Мы не имели такого рода наблюдений.

Наконец, осложнения анаэробной инфекцией наблюдаются, после оперативного вмешательства на толстых кишках и в. частности при гангренозном и перфоративном процессах в чер­веобразном отростке. Конечный приводит два случая развития; газетной инфекции вслед за оперативным вмешательством на толстых кишках. Осложнения такого рода понятны, так как в содержимом толстого кишечника наличие анаэробов несомненно, доказано. В частности, Вайнберг и его сотрудники, исследуя выпот при аппендиците, в 30% случаев обнаруживали патогенных микробов. Мельников в 52 случаях различных форм аппендицита обнаружил в экссудате анаэробных патогенных ми­кробов.

Мы имели в 1937 г. интересное наблюдение такого рода.

9. Больной К - ев, 48 лет, заболел 13. II. 37 г. приступом острого аппен­дицита и 15. II. поступил в клинику. Так как 48 часов от начала приступа ми­новало и в подвздошной области прощупывался инфильтрат, решено было больного не оперировать. 15-го, 16-го и 17-го течение было гладкое, никаких угрожающих явлений не отмечалось. Но 18. II. вечером наступило ухудшение. Появился озноб, температура 40° и боли в животе справа. 19. II—состояние тя­желое, желтушная окраска кожных покровов. Напряжения мышц живота не отмёчается, но обнаружена припухлость и резкая болезненность в поясничной области справа.

20. II под местной анестезией-разрез в поясничной области. После разреза мышц в почечной области обнаружена отечная с гнилостным запахом клетчатка, которая широко раскрыта книзу и рыхло тампонирована с скипидаром.

После операции —введение поливалентной противогангренозной сыворотки и переливание крови. Ночью больной скончался.

Посевом из материала, добытого при разрезе, среди разнообразной микро­флоры, установлено наличие патогенного для морской свинки Вас. perfringens.

Наши наблюдения показывают, какое огромное значение име­ют те или иные разрушительные изменения в тканях для разви­тия анаэробов. Среди этих изменений местного порядка в пер­вую очередь надо оттенить те, которые ведут к нарушению питания, кровообращения в тканях. Лэр на большом числе экспериментов доказал, что введение анаэробных спор в части тела без нарушенной циркуляции крови не дает проявления инфекции. Споры инкапсулируются и постепенно гибнут от фа­гоцитоза. Нарушение же в этой части тела кровообращения со­провождается быстрым развитием газового отека, ведущего животного к гибели.

Нарушение кровообращения на почве разрыва артериального сосуда и наложения жгута на длительный срок, как показывает наше наблюдение № 2, может повлечь за собой развитие ана­эробной инфекции «даже при незначительных повреждениях  кожных покровов.

В то же время следует подчеркнуть и общие изменения в ор­ганизме раненого, как шоковое состояние, острая кровопотеря, охлаждение и др., создающие, особенно в сочетании с местным процессом, одну из основных предпосылок для проявления внедрившейся в рану анаэробной инфекции.

В течении анаэробных осложнений наблюдается значительная вариабильность. Это отмечается Глотовой, Бурденко, Мельни­ковым и другими авторами. Петров указывает на редкость бур­ных и большую частоту медленно протекающих форм. Однако медленное течение не всегда свидетельствует о доброкачест­венности и благоприятном исходе болезни, о чем можно судить по нашему наблюдению № 5.

Что касается диагностики анаэробной инфекции, то она мо­жет быть установлена как клиническими, так и бактериологи­ческими методами. Но здесь надо указать на наличие целого ряда наблюдений (Мельников, Гориневская и др.), говорящих за недостаточность одних бактериологических находок для поста­новки диагноза газового поражения. В инфицированных ранах довольно часто могут быть обнаруживаемы анаэробы, в то вре­мя как клинического проявления анаэробного поражения при этом не отмечается. Поэтому ведущая роль в диагностике ана­эробных осложнений должна принадлежать клинике.

Для клинического диагноза основной предпосылкой служит совокупность следующих признаков: появление или заметное усиление боли в поврежденной части тела (Волкович), желтуш­ная окраска склер и кожи, характерный вид раны: ее безжиз­ненность, сухость; частый малый пульс и высокая температура (Аропов, Опокин). По Мельникову для начинающейся газовой инфекции диагностически наиболее характерны: боль в ране, отек и высокая температура; наличие же газовых пузырьков, маслянистых блестящих капель жира и сухость раны подтверж­дает, как он говорит, диагноз с уверенностью и без бактерио­логического исследования. Эти симптомы, особенно в сочета­нии с крепитацией в отечной окружности раны, были отправ­ным моментом в диагностике и наших наблюдений. В пяти слу­чаях мы подвергали наш клинический диагноз бактериологиче­ской проверке путем посевов и в одном случае—исследованием мазка из отделяемого раны. Во всех случаях клинический диаг­ноз подтверждается.

Некоторые авторы ценную диагностическую роль приписы­вают также установлению присутствия газа в тканях путем рентгенографии пораженной области (Юдин, Жмур, Буцелло).

Старые, общеизвестные бактериологические методы диагно­стики анаэробной инфекции сложны по своей технике, требуют специально оборудованной лаборатории и, наконец, занимают сравнительно много времени (не меньше суток), вследствие чего они практически мало удовлетворяют хирурга.

Из предложенных в последнее время лабораторных методов следует отметить два. Первый—реакция кольца—преципитации, получаемая путем переслаивания экстракта из бактерий пред­полагаемого вида инфекции (по клиническим признакам) с эмульсией из пораженных тканей (Нечаевская). Мельников, про­верив этот способ в своей клинике, называет его простым и дает хорошие отзывы. Мы согласны, что способ прост, но при наличии специальной обстановки, где должны храниться штам­мы анаэробов, из которых готовится суточная культура, необ­ходимая для постановки реакции.

Другой способ, обеспечивающий, как указывает Цып, надеж­ный и быстрый ответ, заключается в посеве материала из раны на среду Вильсона и Блэра и дает при наличии Вас. perfringens через 1½—3 часа характерное почернение. Способ, судя по ли­тературным данным, в клинике проверен недостаточно.

Лечение газовой флегмоны должно начинаться при обнару­жении первых же признаков ее и состоять в следующем: при­менение множественных, широких, проникающих до мышц, раз­резов в сочетании с введением специфических сывороток. За разрезами следует рыхлая обильная тампонада с одним из окис­ляющих антисептических веществ (перекись водорода, марган­цово-кислый калий, скипидар) и покрытие раны хорошо всасы­вающим перевязочным материалом.

Серотерапия газовой инфекции явилась поворотным этапом в борьбе с этим тяжелым осложнением ранений в военное и мирное время. В дореволюционной России эти сыворотки не применялись по той простой причине, что их не было. В 1930 г. появляются первые советские сыворотки. На благоприятное дей­ствие этих сывороток, применявшихся одновременно с хирурги­ческим вмешательством, указывает ряд авторов (Бурденко, Петров, Спасокукоцкий, Брайцев и Заева, Маннгейм и Файн- берг, Черная, Кавтунович, Захарина, Цып, Вейнберг, Цейслер, Конечный, Лэр, Меллер. Но особо подчеркивается, что сероте­рапию нужно применять наряду с хирургическим вмешатель­ством, не дожидаясь результата бактериологического исследова­ния (Бурденко).

Наш материал слишком незначителен, чтобы на основании его можно было судить о значимости того или иного метода. Поэтому мы ограничимся установкой фактов. Введение сыво­роток при газовой флегмоне травматического происхождения мы применяем 3 раза, причем в двух случаях с положительным результатом; третий раз сыворотка была применена после обна­ружения гнилостной флегмоны забрюшинной клетчатки на поч­ве аппендицита без эффекта. Но в этом случае введение сыво­роток надо считать запоздалым.

Высокие ампутации на нашем материале применены были в 3 случаях. В двух из них эта операция не спасла больных от летального исхода. В третьем случае (№ 6) после произведен­ной ампутации состояние больной в течение двух дней остается тяжелым, в области культи отмечается нарастание отечности. Лишь на третий день, после произведенной накануне трансфу­зии крови, отмечается улучшение общего состояния и прекра­щается распространение отека.

На основании нашего материала и по литературным сведе­ниям создается впечатление, что более широкое и своевремен­ное применение серотерапии в сочетании с широкими разре­зами должно значительно сузить круг применения ампутаций при газовой инфекции.

В профилактике анаэробных осложнений ранений большая роль придается первичной обработке ран. При правильно про­веденной первичной очистке—иссечении свежих загрязненных ран—осложнение анаэробной инфекцией встречается в единич­ных случаях на сотни и тысячи ранений, говорит Петров. По Гориневской при регулярном проведении первичного иссечения ран газовые флегмоны не наблюдаются совершенно.

Петров в связи с первичной обработкой ран особенно преду­преждает от „увлечения хирурга первичным швом ненадежно очищенных ран“.

Спустя несколько лет после мировой войны в обиход предупредительных мероприятий вошла также серопрофилактика га­зовой инфекции. Глотова, Гориневская, Ковтунович, Цейслер, Конечный довольно единодушно указывают на профилактическое действие специфических сывороток, особенно в сочетании с пер­вичным иссечением ран, но при раннем введении достаточного ко­личества сывороток. Во всяком случае, серопрофилактика долж­на найти более широкий круг применения, чем это имело место до сих пор. В связи с этим должен возрасти спрос на сыво­ротки с высокой антитоксичностью, производство которых, к со­жалению, до сих пор недостаточно.

Наконец, два слова о переливании крови. В двух наших слу­чаях газовой инфекции своевременное применение трансфузии крови дало замечательный эффект. Мы не имеем основания утверждать, что перелитая кровь обладает свойствами прямого действия на анаэробные токсины и не склонны, следовательно, предлагать переливание крови как средство, заменяющее серо­терапию анаэробных поражений. В то же время наши два наблю­дения как и литературные данные по этому вопросу (Бурденко, Брайцев и Заева, Перельман, Баф, Габерланд) позволяют при­знать в трансфузии крови не ultimum refugium, а первостепен­ное и ценное профилактическое и лечебное средство при газо­вой инфекции. Это становится особенно убедительным в связи с учетом общепризнанного действия перелитой крови при боль­ших кровопотерях и шоке, которые, как указано выше, создают фон, наиболее благоприятствующий развитию газовой инфекции.