Calcium chloride in the treatment of cholecystopathies

Abstract

The issues of therapeutic or surgical treatment of chronic choleciscitis, the choice of the most effective therapeutic and surgical method of treatment cannot be considered finally resolved. On the contrary, all these questions are still extremely relevant and topical for the therapist and surgeon and do not leave the pages of the Russian and foreign medical press. And it is not surprising, as our research methods have improved, the boundaries of recognition of these diseases have expanded significantly, and we are convinced that chronic cholecystitis is one of the most common diseases.

Full Text

Вопросы терапевтического или хирургического лечения хронического холецисцита, выбор наиболее эффективного терапевтического и хирургического метода лечения не могут считаться окончательно решенными. Наоборот, все эти вопросы и по сие время чрезвычайно актуальны и злободневны для терапевта и хирурга и не сходят со страниц русской и иностранной медицинской печати. И неудивительно,—по мере совершенствования наших методов исследования границы распознавания этих заболеваний значительно расширились, и мы убеждаемся, что хронические холециститы являются одним из весьма распространенных заболеваний. Так, Crump на 1000 аутопсий находил заболевания желчного пузыря в 60%, Mentzer на 612 сл.—в 66%. Blackford, King и Scherwood приводят сводную таблицу ряда авторов, из которой видно, что больше половины людей за 30 лет имеют ненормальный желчный пузырь и около %—камни. По их данным холецистит встречается в 2 раза чаще, чем язва желудка и рак вместе взятые. Мы можем подтвердить и даже расширить эти данные и по материалам нашей клиники, которая на протяжении ряда лет разрабатывает вопросы диагностики и терапии заболеваний печени и желчных путей (Лепская, Дайховский и Рахлин, Абражеева, Винников и Гольдштейн, Валеев и др.) и широко внедрила в свою повседневную работу новейшие методы исследования (дуоденальный зонд, холецистография, новейшие методы функциональной диагностики печени). Вот почему каждый новый метод терапии, способный вооружить нас в борьбе со столь распространенным заболеванием как хронический холецистит, естественно привлекает наш интерес и внимание.

Под нашим наблюдением была б-ная, которая повторно и безуспешно лечилась по поводу холецистита, холангита и гепатита амбулаторно и клинически, проделала последовательно 2 операции (удаление appendix’a, затем и желчного пузыря) и после операции снова подвергалась безуспешному клиническому лечению (атропин, морфий, инсулин, повторные промывания duodenum’a и др.), причем приступы болей только ослабели в своей интенсивности и длительности, но не исчезли. Безуспешность всех примененных у данной б-ной методов лечения, включая и хирургические, желание подготовить б-ную к вероятной 3-ей операции при наличии холемии и некоторые литературные данные заставили нас испытать систематические вливания Calc, chlorati.

Еще в 1931 г. Bauer, Salter и Aub применяли внутривенные вливания кальция (20 см³ 5% раствора) при печеночных и почечных коликах и получали при этой терапии значительное улучшение („боли прекращались тотчас же, иногда во время самой инъекции“). Положительный результат в их наблюдениях настолько постоянен, что они считают даже возможным использовать вливание кальция в качестве диференциально-диагностического признака, так как в тех случаях, где эффекта не наблюдалось, на операции обнаруживались хронические воспалительные изменения.

Мы применили внутривенное вливание 10% Cale, chlorati, сначала в количестве 5, затем 10 см³ через день.. Уже после 4-х инъекций приступы исчезли (осталась только чувствительность при пальпации правого подреберья), самочувствие б-ной значительно улучшилось, и после 6 вливаний б-ная была выписана из клиники. До настоящего времени (в течение 15 мес.) приступы, почти беспрерывно мучившие б-ную, не повторяются. Успех кальциевой терапии в таком тяжелом и не поддававшемся лечению случае хронического осложненного холецистита (с явлениями гепатита и холангита), и цитированные выше наблюдения послужили стимулом к дальнейшему испытанию данного метода лечения.

Когда наши наблюдения уже были начаты, во французской литературе появилась работа Chiray Marcotte и Le Cannet. Aa. применяли внутривенные вливания 5 см³ 10% глюконата кальция ежедневно или через день и для лучшей утилизации и более длительной задержки кальция чередовали эти вливания с инъекцией 1 см³ (20 единиц) экстракта gl. parathyreoideae. Приводимые аа. истории болезней демонстрируют прекрасное действие этого лечения на общее состояние б-ных и на ослабление и уменьшение количества болевых приступов.

Наш материал (предварительный) охватывает 30 случаев хронических холециститов, из которых некоторые прослежены уже больше 1 года. В нашем материале преобладают хронические б-ные. Только в 3-х случаях длительность заболевания 1 год, во всех же остальных случаях длительность заболевания от 4 до 17 лет, с преобладанием срока выше 5 лет. Часть наших б-ных в прошлом проделала стационарное лечение, часть—клиническое и санаторно-курортное. Наряду с большой длительностью процесса, в анамнезе большинства наших б-ных имелись указания на большое количество обострений. Кроме гастрита—обычного для хронического холецистита, наблюдавшегося почти во всех наших случаях, у одних б-ных были выраженные клинические и рентгенологические признаки перихолецистита и перидуоденита, у других—явления холангита, гепатита в стадии обострения (субфебрильная t°, defènse musculaire, лейкоцитоз, увеличенная и болезненная печень, увеличение билирубина в крови, уробилин в моче). При дуоденальном зондировании во всех случаях в желчи „А“—хлопья и микроскопически много лейкоцитов; в тех случаях, где рефлекс получался, он давал отклонения в отношении времени появления и длительности и большое количество форменных элементов в желчи „В“.

Вливания 10% Cale, chlorati делались в первые дни через день, а в дальнейшем ежедневно. Начинали с 5 см³, затем вливали 10, 15, а в отдельных случаях 20 см². Вливания делались очень медленно, в сидячем положении б-ных. Кроме обычного при вливании Cale, chlorati чувства жара, мы особых осложнений не наблюдали, но у невропатических субъектов при более быстром введении появлялось иногда головокружение, потемнение в глазах, а в одном случае—даже легкое, быстро исчезнувшее обморочное состояние при первом вливании, которое при дальнейших вливаниях, даже и больших количеств, уже не повторялось. В подобных случаях, в целях предосторожности, лучше начинать первое вливание с 3 см³, делать их очень медленно, лучше в лежачем положении б-ного, повторять первые вливания через день и медленно увеличивать количества кальция. Общее количество вливаний колебалось между 6—12.

В тех случаях, где лечение дало положительные результаты, можно было отметить уже после 1—2 вливаний хорошее действие на общее состояние б-ных. Непосредственно после вливания и в день вливаний у этих б-ных наблюдалась некоторая эйфория, бодрость и хорошее общее самочувствие. Уменьшение болей в правом подреберье большей частью наступало после 2—3-х, в единичных случаях после 6—9 вливаний. Там, где уже первые вливания давали уменьшение болей, обычно наблюдалось и полное исчезновение самостоятельных болей после 3—5-го вливании, там же, где только после 5—6-го вливаний уменьшались боли, в дальнейшем исчезали только острые боли, но оставались тупые ноющие боли (15 сд.), а в 5 случаях болевой синдром мало изменился.

Наряду с ослаблением и исчезновением самостоятельных болей в наиболее эффективных случаях отмечалось и исчезновение диспептических явлений. Уменьшалось и исчезало мучившее некоторых б-ных слюнотечение, рассматриваемое отдельными авторами (Рarturier) как один из характерных симптомов холецистопатии.

В тех случаях, где улучшались субъективные жалобы, наблюдалось улучшение и объективных симптомов. Ослабевало, а после дальнейших вливаний исчезало, напряжение брюшных покровов (в тех случаях, где этот симптом был выражен), уменьшилась, а в большей части случаев исчезла, болезненность при пальпации и поколачивании, в нескольких наиболее эффективных случаях уменьшилась печень и исчез уробилин в моче.

У тех больных, у которых после ряда вливаний повторно исследовался рефлекс желчного пузыря, можно было отметить увеличение количества желчи „В" и уменьшение в ней форменных элементов и слизи. И, наконец, в одном случае после 4-х вливаний пала температура, державшаяся до этого в течение месяца.

Больной 26 лет, с 1921 г. страдает приступами острых болей в подложечной области и правом подреберье. С 1932 г. приступы учащаются, сопровождаются рвотой и повышением температуры; в промежутках между обострениями остаются постоянные тупые боли в правом подреберье. При поступлении обложенный язык, напряжение ш. recti abdom. dextr., увеличенная и болезненная печень. Рефлекс с желчного пузыря не получен, в желчи „А“ и „С" много лейкоцитов и слизи. Лейкоцитов 13.000. В течение месяца пребывания в клинике субфебрильная температура и постоянные, временами обостряющиеся, боли, не уступавшие препаратам Belladon и многократным сеансам диатермии, и резко усиливавшиеся при попытке грязелечения. После 1-го вливания кальция боли исчезли, но через Здня они, хотя и более слабые, снова появились. После 3-го вливания боли совершенно исчезли и больше не возобновлялись. Исчезла болезненность при пальпации печени, напряжение брюшных мышц, а после 4-го вливания пала температура, которая до этого в течение месяца давала подъемы до 37,2—37,7°. Больной выписался в хорошем состоянии.

Таковы в общих чертах наши первые клинические впечатления. Метод лечения, давший в большинстве случаев (66%) ослабление или исчезновение длительно существовавших болей и других мучительных субъективных симптомов и, наряду с этим, ослабление или исчезновение ряда выраженных объективных симптомов, несомненно заслуживает дальнейшего, более углубленного клинического изучения. Дальнейшее изучение должно выявить механизм действия этого метода и яснее очертить показания и лимиты его применения.

Менее демонстративный по сравнению с американскими авторами эффект в наших случаях, невидимому, объясняется особенностями вашего материала, среди которого преобладали хронические, в некоторых случаях осложненные, холециститы, а возможно—разницей методов.

Наш материал пока еще недостаточен для законченных суждений. Мы не имеем оснований для такой чрезмерной переоценки данного метода, которая проявлена американскими авторами (Bauer, Salter и Aub). Тем не менее и наши предварительные клинические впечатления не только стимулируют дальнейшее изучение, но позволяют нам уже сейчас рекомендовать кальциевую терапию хронических холециститов и гепатитов, как одно из эффективных вспомогательных средств, ценность которого увеличивается еще и тем, что оно доступно и практическому врачу.

Каков же механизм действия кальция при заболеваниях желчных путей и печени? Kennedy (1926 г.) показал, что увеличение содержания кальция в жидкости, омывающей изолированную полоску мышцы матки, влечет за собою потерю тонуса и перистальтики мышцы. Bauer, Salter и Aub, исходя из этих данных и из своих наблюдений над блестящим действием кальция в случаях свинцовых, почечных и печеночных колик, где усиление тонуса циркулярной мускулатуры, спазмы и резкое повышение перистальтики выше спазма играют главную роль в генезе болей, склонны думать, что наступающее при инъекции временное повышение кальция в крови может быть оказывает такое же действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, какая отмечена Kennedy в эксперименте. Chiray, Marcotte и Lе Caunet считают, что гиперкальцемия, с одной стороны, воздействуя на вегетативную систему, перестраивает в благоприятную сторону ваго-симпатическое равновесие, с другой стороны, увеличение кальция в желчи, повидимому, производит местное седативное действие на воспаленный орган. Эта гипотеза, не охватывающая всех сторон действия кальция на больную печень и желчные пути, все же кажется нам весьма близкой к истине.

Но эта гипотеза нуждается в некотором обосновании и дополнении. Дело в том, что печень и желчный пузырь в нормальном состоянии принимают большое участие в обмене кальция, а при патологических условиях могут оказать известное влияние на этот обмен. Так, Giller (1924 г.) в опытах на собаках с перевязкой и фистулой duct, choledoch, показал, что количество кальция, выделяемого желчью, составляет 60—70% того количества, которое выделяется за сутки мочею; он приходит к выводу, что печень является экскреторным по отношению к кальцию органом. Nitz esc и (1933 г.) нашел, что гиперкальцемия, которая получается при инъекции парагормона или при гиперфункции gl. parathyreoidea, происходит не путем непосредственной мобилизации кальция из его резервуаров, а осуществляется при помощи печени. Ravdin (1934 г.) в опытах на собаках и при исследовании в течение многих лет проб желчи, взятой из желчного пузыря и duct. choledoch, при хирургических вмешательствах, нашел, что при воспалениях желчного пузыря и при холангитах концентрация кальция в желчи резко понижается, что эти изменения зависят от распространённости и длительности процесса, от силы инфекции и от функциональной способности желчного пузыря и считает, что кальций задерживается больной печенью. Об этом же, повидимому, свидетельствуют и опыты Nitzesсu, который после отравления собак фосфором находил у них после инъекции парагормона пониженное количество кальция в крови.

Кроме цитированных, имеется еще ряд экспериментальных и клинических наблюдений о ходе выделения кальция с желчью, связи кальцибилии с кальцемией, об изменениях кальцибилии в патологических условиях и о роли кальция желчи в патогенезе заболевания желчного пузыря (Drury, Mirvisch, Sacks и др). Chiray, Marcotte и Firmin (1933 г.), исследуя кальций в желчи „А", „В» и „С" до и после внутривенных вливаний кальция, нашли в большей части случаев увеличение кальция крови и желчи, причем эта гиперкальцемия и гиперкальцебилия стойко держались в течение нескольких недель.

Имеются экспериментальные данные и о благотворном терапевтическом влиянии кальция на функциональную способность печени.

Adler в своем обзоре об экскреторной функции печени сообщает, что кальций увеличивает ток лимфы и количество желчи. Это свойство кальция может быть надо поставить в связь с отмеченным нами выше у некоторых больных увеличением количества желчи „B“ после кальциевой терапии. Asоdа, давая крысам богатую кальцием диэту 1,0 calc, lactis и исследуя у них билирубин желчи после внутривенного введения билирубина и уробилин в желчи, моче и крови, нашел, что при отравлении животных

4-хлористым углеродом функциональные нарушения выделения билирубина печенью под влиянием кальция значительно меньше, чем при обычной диэте, что при кальциевой диэте не наступает увеличения уробилиновых тел в моче, а после инъекции уробилиновых тел при кальциевой диэте подъем их в крови и моче меньший, чем у контрольных. Опыты Asоdа наглядно демонстрируют благотворное действие кальция на нарушенную отравлением функциональную способность печени. Разумеется, нет оснований отрицать возможность подобного же благотворного действия кальция на патологически измененную печень у человека Между тем почти у всех наших больных мы находили анатомические изменения печени, у некоторых в анамнезе указания на заболевание печени, а у части больных уменьшение печени после лечения. Невольно напрашивается мысль о связи отмеченных фактов с экспериментами Asоda, В свете взглядов Pribram’a, Fiessinger’а и др., считающих гепатит первичным заболеванием, а инфекцию и воспаление желчного пузыря со всеми последствиями (образование камней и т. д.)—вторичным, высказанное предположение получает еще большую обоснованность.

Если, наконец, учесть, что по данным Fodor’a и Kunos’a около % заболеваний желчных путей сопровождаются эозинофилией, около 3% и выше, а приступы холецистита могут быть вызваны дисфункцией, обусловленной аллергическим состоянием, и сопоставить это с общеизвестным антиаллергическим действием кальция, то можно думать и о подобной возможности действия кальциевой терапии, по крайней мере в некоторых случаях.

Все высказанные соображения приводятся только в порядке постановки вопроса и в качестве наметки для дальнейших исканий и, разумеется, не претендуют на решение вопроса о механизме действия кальция при лечении холециститов и гепатитов.

Наш материал позволяет нам сделать некоторые предварительные выводы:

1. При хронических холецистопатиях внутривенное вливание кальция дает в значительной части случаев (66%) ослабление или длительное исчезновение субъективных и объективных симптомов.
2. Безвредность, доступность и удовлетворительные клинические результаты делают этот метод ценным вспомогательным средством при лечении холецистопатий, доступным и практическому врачу.
3. Механизм действия кальция при холецистопатиях еще не может считаться выясненным, но экспериментальные и клинические данные говорят в пользу того, что кальций благотворно воздействует на ряд факторов, играющих большую роль в этиопатогенезе холецистопатий.