Raynaud's disease treatment with novocaine block

Abstract

In 1862, Raynaud first described, as a completely independent nosological unit, a kind of disease of the peripheral and most protruding parts of the body (fingers of the upper and lower extremities, auricles, the tip of the nose, cheeks), now known under the name of Raynaud's symmetric gangrene ... Since that time, little new has been introduced into the etiology and pathogenesis of this disease.

Full Text

В 1862 г. Рейно (Raynaud) впервые описал, как совершенно самостоятельную нозологическую единицу, своеобразное заболевание периферических и наиболее выступающих частей тела (пальцы верхних и нижних конечностей, ушные раковины, кончик носа, щеки), известное в настоящее время под названием симметрической гангрены Рейно. С того времени мало нового внесено в вопросы этиологии и патогенеза этого заболевания.

Наряду с авторами, стоящими на точке зрения самого Рейно, имеются и такие, которые симметрическую гангрену считают лишь определенным симптомокомплексом того или другого заболевания (эпилепсия, сирингомиэлия, истерия, табес и др.). Соответствует это действительности или нет—вопрос спорный и до настоящего времени. Однако не подлежит никакому сомнению неврогенный характер этого заболевания. Последнее признается как будто бы подавляющим большинством ученых. Лишь точка зрения проф. Оппеля стоит в этом вопросе несколько особняком. Считая, что „мертвый палец"—один из классических признаков болезни Рейно — характерен и для спонтанной гангрены, особенно у молодых людей,— Оппель отождествляет эти два заболевания и заявляет, что б. Рейно является ничем иным, как „женским эквивалентом надпочечникового артериоза". По его мнению, оба заболевания представляют два вида гиперадреналинемии, причем у Рейно чаще встречается у женщин, а спонтанная гангрена—у мужчин.

Сам Рейно симметрическую гангрену считает вазомоторным неврозом центрального происхождения, результатом чего является расстройство иннервации сосудов. Последнее обстоятельство в силу спазма сосудов ведет к нарушению циркуляции крови в мелких, а иногда и в крупных артериях. Побледнение (syncope), а в последующей стадии и посинение пальцев (asphyxia) обусловливаются именно сокращением артерий, тогда как вены остаются расслабленными, в силу чего создается обратный ток крови из крупных вен в мелкие, а затем и в каниляры.

Основываясь на широкой распространенности, симметричности и связи с целым рядом психических и функциональных нервных расстройств, Cassirer считает болезнь Рейно следствием заболевания центральных отделов автономной нервной системы (состояние повышенной возбудимости центров вазоконстрикторов). Впрочем, заболевание и нижележащих центров и путей симпатической нервной системы, по его мнению, тоже может вызвать симметрическую гангрену. Проф. Поленов на б. Рейно смотрит как на расстройство местного трофизма невропатического характера. В таком же приблизительно духе высказывается, как я уже отметил выше, и большинство других авторов, так что нет особой необходимости входить здесь в подробный разбор этого вопроса.

Клиническая картина б. Рейно очень характерна, и по классическому описанию автора развитие заболевания может быть разбито на три стадия. Первый стадий характеризуется периодическим (пароксизмальным) наступлением вазомоторных и ряда чувствительных расстройств в области дистальных отделов (пальцы) верхних или нижних конечностей. В силу местного стаза пальцы бледнеют, принимая восковую окраску, и становятся холодными. В других случаях они синеют пли приобретают цианотичную окраску. Чувствительные расстройства при этом ’Сводятся к разного рода парестезиям в пораженных отделах: чувство онемения, обмирания, иногда ощущение „мертвого пальца" и пр. Нередко эти явления сопровождаются также болями.

Патогномоничным является симметричность поражения. Через известный промежуток времени—различный в отдельных случаях—все явления могут исчезнуть с тем, чтобы затем появиться вновь.

Во втором стадии к перечисленным явлениям присоединяются боли, порой достигающие невыносимых степеней, и целый ряд трофических расстройств в пораженных отделах конечностей: покраснение пальцев, появление поверхностных фликтен с серозно-гнойным экссудатом и пр. Наконец, наступает третий стадий—стадий потемнения, почернения и гангрены кончиков пальцев, которые постепенно начинают отторгаться.

Описанная мной клиническая картина не претендует, разумеется, па исчерпывающую полноту и является лишь схематическим наброском той многообразной формы заболевания, которая известна нам под названием болезни Рейно. Большего внимания заслуживают в настоящее время вопросы хирургического лечения этого заболевания, па чем я и позволю себе остановиться несколько подробнее.

Недалеко то время, когда хирурги не обладали способами оперативного воздействия на периферические сосуды. Эта возможность появилась лишь с того времени, как начала развиваться хирургия периферической нервной системы. Со времени последней империалистической войны операции на периферической нервной системе получили особенно широкий размах, тогда как за несколько лет до этого они некоторыми представителями, напр., французской школы, квалифицировались даже как известный „авантюризм" в хирургии (Поленов).

В настоящее время в арсенале хирургов имеется до десятка оперативных приемов на периферической нервной системе, при помощи которых можно вызвать резкое улучшение кровоснабжения (гиперемию и гипертермию) интересующего нас участка тела. Простой перечень этих операций представляется в следующем виде: 1 — периартериальная симпатэктомия (Jaboulay—Leriche), 2—алкоголизация периартериальных сплетений (Разумовский, Назаров, Handley, Clinting, Страдынь)_.

3—смазывание стенки сосуда раствором аммиака (Lauwers), 4-периневральная симпатэктомия (Negro), 5—перерезка на расстоянии иннервирующих сосуд нервов (Прокин), 6 — перерезка rami communicantes (Lerich , Royle и Hunter, Brown и Adson), 7—удаление симпатических узлов пограничного ствола (Dietz), 8 — невротомия (Молотков), 9 — алкоголизация нервов (Negro, Разумовский, Лазарев), 10 — замораживание нервов (Lawеn), 11 — растяжение нервов—Nervendehnung (Vоlkmann, Chipault), 12—эпинефрэктомия (Оппель) и др.

Как и бывает в подобных случаях почти всегда, это обилие предложенных операций не может не говорить о том, что здесь иногда больше увлечения и фантазии, чем действительного успеха. И уж во всяком случае оно указывает на наличие крупных пробелов в области наших представлений о патогенезе заболеваний типа morbus Raynaud. Многие из перечисленных операций вполне заслуженно обвиняются в недостаточной теоретической обоснованности, ибо они подчас построены на базе априорных суждений.

Практически важнее, однако, то обстоятельство, что большинство из этих операций является очень тяжелым вмешательством, далеко не во всех случаях оправдывающимся достигнутым успехом. Стоит взять хотя бы получившую довольно широкое распространение периартериальную симпатэктомию Leriche, чтобы убедиться в том, что она является определенно опасной операцией в виду тех осложнений, которые влечет за собой как непосредственно (разрывы стенок сосуда с последующим— иногда даже смертельным — кровотечением), так и на более отдаленных сроках (Егоров, Оппель, Seifert, Рузайкин, Коган, Монагакин, Рабинович, Поленов, Мартынов, Kreuter и др.). Если же взять такие операции, как перерезка rami communicantes, удаление симпатических узлов пограничного ствола или же эпинефрэктомию Оппеля, то они нередко дают даже летальный исход, не говоря уже о довольно сомнительном успехе их в случаях благоприятного исхода самого вмешательства.

Не вдаваясь в подробности разбора всех предложенных операций, следует сказать, что они далеко не оправдывают того риска, которому подвергается при этом больной. Следовательно, не будет большим преувеличением сказать, что оперативное лечение болезни Рейно обречено на явную неудачу, и будущее в этом вопросе принадлежит несомненно консервативным мероприятиям. С этой точки зрения предложение проф. А. В. Вишневского лечить это заболевание новокаиновым блоком приобретает большое теоретическое и практическое значение.

Начиная с 1933 г., через нашу клинику прошло 4 больных с болезнью Рейно и одна больная с неясным диагнозом. Во всех случаях применения здесь новокаинового блока мы получили настолько хорошие результаты, что это дает, как нам кажется, полное право опубликовать их в печати, несмотря даже на малочисленность наблюдений. Приведу краткие выдержки из историй болезни.

1. Б-ой Павлов, служащий, 36 лет, ист. бол. № 235. Поступил в клинику 19/V1 33 г. с жалобами на постоянные, мучительные боли в указательном пальце правой руки и почернение кончика пальца. Боли иррадиируют от пальца по протяжению всей руки до плечевого сустава. Чувство постоянной ломоты имеется и в левой руке, но в меньшей степени. Спать из-за болей может лишь урывками по несколько минут. Часто вскакивает с места и погружает больной палец в горячую воду, что несколько облегчает страдания. Очень часто, особенно после мытья рук прохладной водой или после волнения по какому-либо поводу, наступает резкое побледнение обеих кистей рук, переходящее затем в посинение пальцев. При ходьбе, а также перед ненастной погодой появляется сильная ломота в обеих ногах и головная боль. Указанные жалобы особенно обострились в последние 3—4 месяца. Почернение пальца появилось 3 недели тому назад. Больным считает себя около 7 лет. Много курит, алкоголем не злоупотребляет. Со стороны наследственности—ничего особенного. Объективно: Кончик указательного пальца правой руки омертвел, но демаркационная линия выражена слабо. Резкая болезненность при дотрагивании. Обе кисти резко бледны. Кожа как на конечностях, так и на туловище бледная, с синюшным оттенком, сухая. На обеих нижних конечностях обращает на себя внимание чрезвычайная сухость кожи и множественные трещины между пальцами. Границы сердца нормальны, тоны слегка глуховаты. Пульс 82, ритмичный. Кровяное давление—100/80. Диагноз: morbus Raynaud.

23/VI В верхний шейный симпатический узел справа введено 20 см раствора новокаина. К вечеру боли в руках стихли, и б-ой крепко заснул. 24/V1. Б-ой заявляет, что впервые за ряд последних лет спал спокойно всю ночь. Боли совершенно исчезли. Кожа на конечностях стала почти нормальной окраски. 26/VI. Омертвевший кончик пальца ясно и резко отграничился от здоровых участков. Чувствует себя прекрасно. 1/VII. Чувствует себя очень хорошо. Омертвевший кончик пальца медленно отторгается. От прежних жалоб больного не осталось и “следа. 3/VII. Произведен блок нервов поясничной области справа. 4/VII. Легкие боли в поясничной области. Никаких болей в конечностях. Бодрое состояние. Дождливый день — больной с радостью заявляет: „Какие мучения я переживал до сих пор при такой погоде, а вот сегодня с утра идет дождь, и я все-таки прекрасно себя чувствую". 10/VII. Омертвевшие части пальца отторглись и гранулируют. 20/VII. Б-ой выписан из клиники совершенно здоровым. Конечности приобрели за это время совершенно нормальную окраску. Трещины на ногах зажили. Сухость кожи—значительно меньше.

2. Б-ой Варин Я. И., 12 лет, учащийся, поступил в клинику 29/1Х 34 г. с жалобами на невероятно сильные боли в пальцах обеих рук, почернение и невозможность активных движений этих пальцев. Боли настолько сильны, особенно по ночам, что мальчик совершенно не может спать и во время сильных припадков, скрючившись, бегает с громким плачем по коридорам клиники. Резкие боли и почернение пальцев появились неделю тому назад. До этого б-ой замечал лишь периодически наступающие сильную зябкость, чувство похолодания и бледность пальцев обеих рук. Боли возникают в кончиках пальцев и распространяются до половины предплечья. Отмечает „одеревянелость» пальцев. Из перенесенных заболеваний указывает на малярию. Сообщает, кроме того, что у него иногда при быстрой ходьбе бывает сильное сердцебиение и одышка. Ввиду отсутствия родителей более подробных сведений собрать не удается. Курит. Объективно: Мальчик по своему развитию соответствует возрасту. Бледен. Пальцы обеих рук находятся в полусогнутом положении. Активных движений нет, а попытки разогнуть или согнуть пальцы сопровождаются неизменным стоном и криком больного. Обе кисти резко бледны. Основания пальцев слегка синюшного цвета, а дистальные части II и III пальцев правой руки и I, 11 и III пальцев левой руки— почти черной окраски. На ощупь обе кисти и особенно пальцы совершенно холодны. Чувствительность резко нарушена Пальцы ног без особых изменений. Кончик носа и ушные раковины холодны и бледны. Пульс на обеих руках прощупывается очень слабо. 4/Х. Произведен интеркутанный новокаиновый блок через манжетку на уровне средины правого бедра. 5/Х. Впервые за последние две недели крепко спал в течение всей ночи. Боли исчезли. Пульс стал прощупываться лучше. Почернение на кончиках пальцев перешло в синюшность, ладони и тыл обеих кистей почти нормальной окраски. Кисти и пальцы на ощупь стали теплее. Возможны активные движения в пальцах. 6/Х. Ночь снова спал хорошо. Болей совершенно нет. Синюшная окраска становится меньше. Свободно сгибает и разгибает пальцы. 7/X. St. idem. 13/Х. Новокаиновый блок повторен на уровне средины левого бедра. 15/Х. Боли совершенно исчезли, синюшность пальцев тоже. Пальцы на ощупь теплы. Активная подвижность и чувствительность полностью восстановились. Кончики пальцев тоже нормальной окраски, но несколько плотноваты. Кончик носа и уши—нормальной окраски. I7/X. Выписан из клиники в прекрасном состоянии.
3. Б-ой Сурков, 45 лет, поступил в клинику 21/1 З-й Б. с жалобами на постоянные боли в ногах и кистях рук, сильную зябкость их, посинение и чувство одере- вянелости, почти полную невозможность активных движений в пальцах обеих ног и зябкость ушных раковин и носа. Больным считает себя с половины лета J934 г. Заболевание связывает с простудой во время охоты. Вначале появилось чувство одеревянелости в пальцах рук и в дистальных частях обеих стоп, сменившееся вскоре чувством похолодания и даже замерзания этих частей конечностей. Постоянное ношение даже двух пар шерстяных чулков и валенок не предохраняет ноли от чувства замерзания. Дома больной все время сидит перед раскаленной печкой и отогревает ноги. „Даже чулки начинают гореть, а ноги все еще не согреваются"— заявляет он. Руки зябнут настолько, что с самого начала осени больной вынужден был уже ходить в теплых рукавицах. То же самое с ушными раковинами и особенно с носом. При холоде в 8 — 10° нос приходится „отогревать» рукавицами. При незначительном холоде или при мытье рук прохладной водой последние моментально бледнеют, а пальцы начинают синеть. То же самое наблюдается в тех случаях, когда б-ой начинает выполнять пальцами какую-нибудь мелкую работу: например, разборка и сборка ружья, часов и про боли в ногах и кистях рук при лежании имеют, по словам больного, тупой характер, но при хождении возникают мучительные схваткообразные боли в ногах, в силу чего б-ой вынужден очень часто останавливаться (Claudicatio intermittens). Имеются жалобы на одышку и сердцебиение. Из перенесенных заболеваний указывает на тиф, малярию, сифилис, ревматизм, частые простудные заболевания во время работы матросом на Волге. Женат, дети здоровы. Много курит и иногда злоупотребляет алкоголем. Объективно: Пикнического телосложения, упитан плохо. Кожа нормальной окраски, за исключением рук и ног, где кожа красная с синюшным оттенком. Выраженный миокардит. Пульс 86. Кровяное давление 100/80. Art. dorsalis pedis еле прощупывается. Остальные внутренние органы в норме.

Диагноз: morbus Raynaud. 24/1. Произведен блок нервов поясничной области справа. 25/1. Состояние б-ого без особых изменений. 26/1. Боли почти совершенно исчезли. Подвижность в пальцах рук и ног стала значительно свободнее. Синюшный оттенок в окраске кожи пальцев резко уменьшился. 30/1. Боли прошли. Больной пробует производить пальцами мелкую работу: болей, побледнения и посинения не наступает, как это бывало раньше. 5/IL Чувствует себя здоровым. Пальцы приняли нормальную окраску. Зябкость ног значительно меньше. 10/11. Выписан из клиники.

3. Б-ой Галеев, наборщик, 36 лет, 16/11 35 г. явился в амбулаторию клиники с жалобами на периодически и внезапно наступающие сильные боли, побледнение и посинение всех пальцев обеих рук. Больным считает себя около 3-х месяцев. Вначале заметил зуд, сильную зябкость и бледность в кистях рук. Болей не было. Месяц тому назад появились резкие боли. В последнее время приступы участились настолько, что б-ой не только был вынужден бросить работу, но даже не может заснуть. Семь дней тому назад кончики пальцев почернели. Лечился на здравпункте. В прошлом перенес тиф, малярию. Много курит. Алкоголем не злоупотребляет. Объективно: Резко выраженная сине-багровая окраска в области концевых фаланг III и V пальцев правой руки и II и IV пальцев левой руки. Все пальцы находятся в полусогнутом положении. Пульс еле прощупывается. Кожа обеих кистей восковой бледности. Ввиду отсутствия в клинике свободных коек, больному амбулаторно произведен новокаиновый блок нервов поясничной области справа. 19/II. Больной снова явился в клинику. В течение суток после блока держалась боль в правой почечной области. Боли в руках на вторые сутки совершенно прошли. Синюшная окраска осталась лишь на кончике ill пальца правой кисти. Обе кисти имеют почти нормальную окраску. 23/II. Пальцы имеют совершенно нормальную окраску. Никаких болей. Б-ой свободно двигает пальцами и просит выписать его на работу.
4. Б-ая Чекменева, пенсионерка, 49 лет. 26/II 35 г. явилась в амбулаторию клиники с жалобами на боли в стопах обеих ног. Боли, по заявлению больной, совершенно невыносимы: не может ходить и не спит целыми ночами. Больной считает себя пять недель. Заболевание связывает с частой простудой ног.

При объективном исследовании бросается в глаза резкая гиперемия кожи обеих стоп, усиливающаяся по направлению к пальцам. Стопы несколько припухши и горячи на ощупь. Резкой границы красноты незаметно. Болезненность настолько велика, что б-ая не дает даже дотрагиваться. Art dorsalis pedis хорошо прощупываются с обеих сторон. Диагноз: Erythromelalgia? Из-за отсутствия в клинике свободных коек больной произведен в амбулатории новокаиновый блок нервов почечной области справа. 28/II. Больная пришла в амбулаторию и буквально заявила следующей: „Готова богу молиться на вас за то, что вы вылечили меня“. Обе ступня имеют совершенно нормальную окраску. Боли в ногах исчезли совершенно. В дальнейшем больная ушла из-под нашего наблюдения.

Приведенные случаи дают нам полное основание рекомендовать применение новокаинового блока при болезни Рейно как метод выбора. По безопасности, а также и по простоте выполнения в любой обстановке, он стоит неизмеримо выше всех тех оперативных вмешательств, которые до сих пор были предложены, результаты же лечения не оставляют желать ничего лучшего.