Postoperative bleeding in patients with gastric resection

Abstract

In recent years, indications have appeared in the literature that the observed postoperative bleeding in gastric patients depends mainly on biological changes in the blood — the presence of thrombopenia in such patients, decreased blood clotting and leukopenia. We set out to test this opinion on our clinical material.

Full Text

За последние годы появились в литературе указания на то, что наблюдающиеся послеоперационные кровотечения у желудочных больны зависят, главным образом, от биологических изменений крови—наличии у таких больных тромбопении, понижения свертываемости крова и лейкопении. Мы задались целью проверить указанное мнение на нашем клиническом материале.

Кровотечения, которые мы наблюдали у наших больных после операции резекции желудка, можно подразделить на два вида: 1. Кровотечения темной кровью, 2. Кровотечения алой кровью.

Первые, в виде небольших срыгивании темной жидкой или уже свернувшейся кровью, наблюдавшиеся у нас в значительном °/о случаев, появлялись на 1-ый или 2-ой день после операции и прекращались на 2-ой же или 3-й день почти без всякой терапии.

Этот вид кровотечения мы объясняем, главным образом, затеканием крови во время наложения соустья в полость желудка и кишки, а также набуханием слизистой анастомоза. Из наблюдавшихся у нас за последний год 36 кровотечений темной кровью на 135 резекций желудка, все окончились благополучно на 2—З й день.

Особый интерес представляют кровотечения алой кровью, так как они-то, собственно, и приводят к острым анемиям, нередко оканчивающимся смертью.

Это послеоперационное осложнение, наблюдающееся при различных операциях на желудке: gastroenterostomia ante et retro colica, резекции по В I, В II, со всеми модификациями и при различных способах наложения соустья, дает, по литературным данным, довольно большой °/о смертности. По сводной таблице Оглоблиной на 79 кровотечений было 40 смертных исходов. У некоторых же авторов этот °/о падает до ничтожных цифр. На 20 наблюдавшихся нами кровотечений после резекции желудка было 3 смертельных исхода, т. е. 15°/о смертности.

Последовательные желудочные кровотечения могут наступить как из краев соустья, так и из оставленной язвы. Наконец, может кровоточить вся слизистая желудка на почве тромбоза и эмболии мелких сосудов. В среднем, кровотечение наступает у 4—5°/о больных, оперированных по поводу язвы желудка (Добротворский, Jungbluth). Эти данные относятся к операции гастро-энтеростомии.

Принимая в основном, что кровотечение может наступить как из оставленной язвы, так и из краев анастомоза, следует отметить, что резекции должны были бы давать меньшее количество кровотечении нежели г—э, поскольку при резекциях (не считая паллиативных) исключена возможность кровотечения из язвы.

На обследованном нами материале мы подтверждения этому не получаем: на 540 резекций мы наблюдали 20 кровотечений или—3,7°/°, цифра, близкая к данным вышеприведенных авторов. Указанное обстоятельство заставляет нас думать, что края соустья являются наиболее частым источником послеоперационных кровотечений.

Возрастные особенности кровоточивших у нас больных колеблются от самого раннего возраста до относительно старого (см. табл. 1).

Восемь кровоточивших больных страдали до операции язвой желудка на протяжении от РД до 12 лет. Десять человек страдало язвой 12-п. кишки на Протяжении от 2 до 13 лет. Один больной страдал Ulc. р. Jejuni в течение 4 лет и, наконец, один больной оперирован по поводу перфорации язвы 12-п. кишки, наступившей неожиданно, без каких-либо явлений до перфорации.

В 19 случаях из 20 была произведена операция В. II. с модификацией Reichel-Polya и только в одном случае—В. I.

Кровотечение наступило сейчас-же или через несколько часов после операции—в 17 случаях, на 6-й день—в 1 случае, на 20 день—в 1 случае и на 25 день—в 1 случае.

Оставляя в стороне вопрос о кровотечениях из оставленной язвы, поскольку описываемый нами материал является исключительно резекционным, мы хотим остановиться лишь на кровотечениях из краев соустья.

Кровотечения из анастомоза могут быть обусловлены причинами технического порядка или биологическими свойствами организма. Гальперин, Jungbluth считают, что при правильной оперативной технике (оперирование—без зажимов, тщательное лигирование сосудов и отдельный шов на слизистую) можно совершенно исключить кровотечение из краев соустья. Krabbel считает, что кровотечение может иногда зависеть от лабильности кровеносной системы—повышенной наклонности к кровотечениям. В одном из случаев Krabbel'я была увеличена селезенка, а картина крови указывала на лейкопению и тромбопению. Далее Krabbel указывает, что кровотечения эти наступали лишь при гастро-энтеростомии по поводу язвы и никогда у карциноматозных больных. В качестве веского аргумента Krabbel приводит случай, когда он дважды накладывал гастро-энтеростомию одному и тому же больному и как при первой, так и при второй операции наступило сильное кровотечение, несмотря на самые тщательные попытки предупредить кровотечение. Указанные доводы приводят Krabbel'я к мысли, что здесь играют роль не технические недостатки операции, а биологические свойства организма.

Wо1fsоhn также приходит к мысли о биологической причине подобных кровотечений.

Кроме лейкопении и тромбопении, некоторые авторы указывают также на пониженную свертываемость крови у язвенных больных.

Balfour указывает, что у больных, которые кровоточили и до операции, бывает 13°/о кровотечений, а у больных, ранее никогда не кровоточивших, только 0,9°/о (цитировано у Оглоблиной). В наших случаях только трое отмечают в анамнезе кровотечения до операции, остальные 17 больных никогда ранее не кровоточили.

Naеgеlі произведено у 42 больных Боннской хирургической клиники подробное исследование крови. Причем 29 больных были с желудочными заболеваниями (язва желудка, язва 12-п. кишки, рак желудка), и для сравнения были привлечены еще 13 пациентов с различными другими заболеваниями. Было произведено исследование крови как до, так и после операции, принимая во внимание послеоперационное нарушение кровообращения и разрушение эритроцитов. Исследования Nаеgеlі показали, что операции по поводу язвенных заболеваний в отношении постоперативного нанесения ущерба эритроцитам, тромбоцитам и изменения резистентности эритроцитов по отношению к гипертоническим солевым растворам, ничем не отличаются от оперативных вмешательств по поводу других заболеваний. Точно так же Nаеgеlі не было найдено и перед оперативным вмешательством каких-либо особых отклонений в крови у язвенных больных, т. е. никаких опорных пунктов для эндогенной причины наклонности к кровотечению.

Нами на материале пропедевтической хирургической клиники проведено подробное исследование крови у 50 больных с язвами желудка и 12-п. кишки.

Исследование касалось количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, цв. показателя, резистентности эритроцитов, свертываемости и лейк. формулы. Причем исследования были произведены как до, так (у некоторых больных) и после операции.

У 3-х из обследованных больных с язвой 12-п. кишки,г у которых произведена резекция желудка по В. II с видоизменением Reiche1- Polya, после операции началась кровавая рвота алой кровью, причем у одного из 3 X вышеуказанных больных исследование крови произведено только после операции.

Привожу вкратце истории болезни:

1) Г., 31 года. Ulcus duodeni perforans. До перфорации язва о себе не давала знать. Оперирован 7/III 1932 г. иод наркозом. Резекция желудка по В. II., клеммы на желудок и кишку. Через 3 часа обильная рвота алой кровью, повторившаяся в течение дня несколько раз. Резкая бледность. Пульс 140. Введен 10°/о хлористый кальции, под кожу физиологический раствор. Аутогемотерапия. На 2-й день кровотечение остановилось. На 7-й день дегтеобразный стул. Выздоровление.

2) С., 35 лет. Ulcus duodeni. Считает себя больным 8 лет. 15/ХІ под местной анэстезией операция—резекция желудка В. 11, с видоизменением Reichel- Polya. Через пять часов кровотечение алой кровью около 200 cm.^s. В течение дня кровотечение повторилось 3 раза. Покой, лед на живот. Аутогемотерапия. Кровотечение остановилось. Послеоперационный период протекал гладко. Выздоровление.

3) Л., 24 лет. Ulcus duodeni. Считает себя больным 6 лет. Два раза наблюдал черный кал. 14/ХІІ под местной анестезией сделана резекция желудка по В. II. с модификацией Reiche1-Ро1уа. Через час после операции обильная рвота алой кровью. К вечеру рвота повторилась. Лед на живот. 10°/о хлористый кальций; Физиологический раствор под кожу. Кровотечение остановилось. На 15 день выписался в хорошем состоянии.

Ни у одного из обследованных больных как у кровоточивших, так и у тех, у кого послеоперационный период протекал гладко, мы не нашли особых изменений в крови, могущих сделать нас сторонниками объяснения эндогенными причинами послеоперационных желудочных кровотечении. Дальнейшие наблюдения убедили нас в том, что при усовершенствовании техники наложения соустья, действительно, можно это опасное осложнение избежать.

К моменту окончания наших исследований, т. е., к началу 1934: года мы прекратили накладывание клеммов на jejunum, а фиксировали последнюю двумя швами к желудку. Jejunum вскрывали скальпелем и затем тщательно лигировали кровоточащие сосуды. После этого накладывали отдельно обвивной шов на слизистую.

Кроме указанной техники, в некотором °/° случаев применялось обкалывание сосудов желудка по Haberеr’у, хотя проф. Соколов отрицательно относится к вышеописанному обкалыванию, считая, что оно ведет к анемизированию желудочного края анастомоза.

При описанной технике мы за время с января 1934 г. на 135 резекций не имели ни одного случая послеоперационного кровотечения алой кровью.

На основании изложенного мы считаем, что описанные авторами изменения в крови у язвенных больных являются, повидимому, факторами случайного характера, и их безусловно нельзя ставить в причинную связь с язвенными заболеваниями.

Клиническая картина последовательного кровотечения ясна как при наличии кровавой рвоты, которая бывает в большинстве случаев, так и по симптомам быстро наступающей анемии: бледность кожных покровов, слабый пульс, головокружение и общая слабость.

Терапия послеоперационных желудочных кровотечений заключается ß консервативных мероприятиях и вторичном оперативном вмешательстве. Из консервативных мероприятий следует прежде всего указать на абсолютный покой и диэту, лед на область желудка, введение эрготина, желатины 20%.

Faberer советует промывать желудок 1% раствором Arg. ni tri ci, пропуская его большим количеством—до 40 л. Спасокукоцкий применяет с успехом промывание желудка горячей водой. Соколов рекомендует повторное внутримышечное введение 5,0 раствора: Natr. chlor. 10,0, Calc, chloràti 4,0, Aq. destil. 30,0.

Многие авторы не без успеха применяют аутогемотерапию, промывание желудка ледяной водой, внутривенное введение 10°/о calc, chlorati. Гессе рекомендует переливание крови небольшими порциями 50—60 см³, дабы не очень повышать кровяное давление.

Из оперативных пособий, при последовательных кровотечениях после резекции желудка, нужно отметить гастротомию с последующим обшиванием анастомоза или обычную перевязку кровоточащих сосудов.

Последнее мероприятие, однако, реже применимо, так как не всегда после гастротомии удается найти кровоточащий сосуд.

Обратимся теперь к рассмотрению наших случаев.

Из 20 наблюдавшихся у пас кровотечений после резекции желудка— двое были релапаротомированы. Сделана гастротомия. В одном случае желудок переполнен кровью, в области анастомоза—сгустки; в другом— желудок пуст, в кишках просвечивают темные массы, в области анастомоза небольшие сгустки. Сделано обшивание анастомоза. Последний случай окончился летально через несколько часов после релапаротомии и на 11 день после первой операции.

Во всех остальных случаях мы применяли консервативные методы лечения: промывание желудка теплой водой, аутогемотерапию и внутривенное введение кальция. Нам кажется, что вторичная операция, при последовательных за резекцией желудка кровотечениях, является предприятием не совсем выгодным, поскольку мы имеем дело с очень ослабленными кровотечением и первой операцией пациентами. А падение кровяного давления при наступившем кровотечении само по себе уже способствует в большинстве случаев затромбированию кровоточащего сосуда и спонтанной остановке кровотечения.

На основании приводимого нами клинического материала можно сделать следующие выводы:

1. Последовательные за резекцией желудка кровотечения наблюдаются в 3,6% всех случаев с 15% смертности.
2. Кровотечения не зависят от изменений в крови у язвенных больных как до, так и после операции.
3. При усовершенствовании техники наложения анастомоза (оперирование без клеммов, отдельный шов на слизистую и тщательный гемостаз) можно избежать последовательного кровотечения из краев анастомоза.
4. Консервативные методы предпочтительны для лечения послеоперационных кровотечений из анастомоза.