To symptomatology of abdominal muscle paralysis

Abstract

The literature on paralysis of the abdominal muscles with polyomyelitis is still very poor. In Russian literature, as far as I know, there is no description of such a case. The picture of the disease can lead to erroneous diagnosis and pointless surgical intervention. In 1861, Duchenne, in his classic work on the physiology of movements, already described the symptom complex of paralysis of the abdominal muscles in the case of generalized paralysis in 5 years. child.

Full Text

Литература о параличѣ брюшныхъ мышцъ при поліоміэлитѣ еще очень бѣдна. Въ русской литературѣ, насколько мнѣ извѣстно, нѣтъ описанія такого случая. Картина болѣзни можетъ вести къ ошибочному діагнозу и безцѣльному хирургическому вмѣшательству. Въ 1861 г. Duchenne въ своемъ классическомъ трудѣ о физіологіи движеній уже описалъ симптомокомплексъ паралича брюшныхъ мышцъ при случаѣ генерализованнаго паралича у 5 лѣт. ребенка. Картина этой болѣзни какъ будто была предана забвенію, во всякомъ случаѣ она долгое время не привлекала интереса врачей; лишь въ теченіе послѣдняго десятилѣтія появилось нѣсколько работъ, основанныхъ на изслѣдованіяхъ Duchenne’a и расширяющихъ картину болѣзни, прежде всего работа Oppenheim’a объ абдоминальномъ симптомокомплексѣ при заболѣваніяхъ нижняго отдѣла спинного мозга, грудного и поясничнаго, его корешковъ и нервовъ. Онъ говоритъ о заболѣваніяхъ у взрослыхъ съ различными пораженіями: невритъ, спондилитъ, dystrophia muscularis progressiva, также и опухоли спинного мозга. Симптомы паралича брюшныхъ мышцъ, связанные съ пораженіемъ опредѣленныхъ сегментовъ, имѣли большое значеніе для локализаціи опухлей спинного мозга. Цѣнныя дополненія къ этому вопросу дала работа Ibrahim’a и Hermann’a изъ Гейдельбергской дѣтской клиники, также и работы Strassburger’a изъ Боннской клиники, Diuklu, Koch’a и Finkelnburg’a. Minkowsky сообщаетъ о двухъ случаяхъ изолированнаго паралича брюшныхъ мышцъ, который былъ вызванъ периферическимъ невритомъ. Давиденковъ описалъ два случая паралича брюшныхъ мышцъ, которые были вызваны травмой спинного мозга. Предполагаю, что по вышеуказаннымъ соображеніямъ сообщеніе о слѣдующемъ случаѣ не будетъ лишено интереса^*)
М. А. 2 1І2 г. принятъ въ б-цу Св. Ольги 31. 3. 13. Анамнезъ: наслѣдственность не представляетъ ничего особеннаго. Родился нормально. Началъ ходить къ году; былъ здоровъ до Пасхи прошлаго года. Заболѣлъ вдругъ: высокая температура и потеря сознанія. По указаніямъ матери, было воспаленіе легкихъ. Черезъ двѣ недѣли параличъ обѣихъ ногъ. Черезъ мѣсяцъ послѣ начала болѣзни мать замѣтила опухоль па правой сторонѣ живота, которая по ея словамъ понемногу увеличилась. Параличъ лѣвой ноги прошелъ, остальныя измѣненія остались. Въ теченіе первыхъ двухъ мѣсяцевъ болѣзни сильный запоръ.
Status pr. Хорошее питаніе. Внутренніе органы нормальны.
Нервная система: черепномозговые нервы и психика безъ болѣзненныхъ явленій. Верхнія конечности: Движенія, тонусъ мышцъ, рефлексы и чувствительность—нормальны. Нижнія конечности: справа полный вялый параличъ; пателлярный рефлексъ и рефлексъ съ Ахиллова сухожилія совершенно отсутствуютъ, слѣва эти рефлексы па лицо. Babinski и Oppenheim отсутствуютъ съ обѣихъ сторонъ. Окружность правой голени па Р/2 ст. меньше, чѣмь слѣва, окружность праваго бедра на 3 ст. меньше, чѣмъ слѣва. Мускулатура правой ноги чрезвычайно дрябла. Активныя движенія отсутствуютъ во всѣхъ суставахъ правой ноги, слѣва они вездѣ налицо, хотя сила ихъ немного понижена. Слѣва электрическая возбудимость всѣхъ мышцъ нормальна; справа она замѣтно понижена, особенно въ области сгибателей правой ноги. М. quadriceps сіех. на фарадическій токъ не реагируетъ. Чувствительность всѣхъ видовъ повсюду нормальна. Нервные стволы не чувствительны при давленіи. Яичковые рефлексы налицо съ обѣихъ сторонъ. Животъ: даже въ лежачемъ положеніи правая сторона живота и поясницы сильно выпячивается въ сторону при кашлѣ и крикѣ, а еще явственнѣе въ сидячемъ положеніи, видна на правой сторонѣ большая опухоль, которая занимаетъ пространство между crista ossis ііеі и 12-омъ ребромъ. При освѣщеніи рентгеновскими лучами опухоль замѣтно то поднималась, то опускалась. Въ окружности опухоли не прощупывается края мышцы. Въ области правой половины живота рѣзкій тимпаническій звукъ. Опухоль легко вдвигается, вдавливается даже во время крика, при чемъ слышенъ бурлящій шумъ, рука во время такой манипуляціи проходитъ глубоко въ брюшную полость. Правыя брюшныя мышцы на ощупь чрезвычайно тонки и дряблы за исключеніемъ m. rectus, который явственно сокращается, особенно въ верхней порціи. Всѣ брюшныя мышцы слѣва сокращаются при крикѣ и вдыханіи; при этомъ ясно видно, какъ границы сокращающихся мышцъ выдѣляются; справа совершенно отсутствуютъ рельефные контуры.
Больной можетъ приподняться лишь съ помощью рукъ, при этомъ лѣвыя брюшныя мышцы, а также п правый rectus abdominis сильно напрягаются; пупокъ находится слегка влѣво отъ linea alba. Брюшные рефлексы слѣва налицо и очень живые во всѣхъ трехъ этажахъ; справа попытка вызвать брюшной рефлексъ сопровождается иногда сокращеніемъ праваго rectus’а. Объемъ половины живота на мѣстѣ опухоли (кнаружи отъ лунка до 1-го поясничнаго позвоночнаго отростка) справа 32 ст., слѣва 23 ст. Разстояніе отъ пупка до spina sup. ant. ossis ilei различное: справа 18 ст., слѣва 12 ст. Чувствительность въ области живота нормальна. Электрическое изслѣдованіе брюшныхъ мышцъ очень затруднено вслѣдствіе сокращенія ихъ во время крика ребенка и ограничилось фарадическимъ изслѣдованіемъ. Можно было однако установить, что лѣвыя брюшныя мышцы хорошо сокращаются и что справа возбудимость m rectus’a сильно понижена, а другія брюшныя мышцы справа совершенно не возбудимы; при просвѣчиваніи рентгеновскими лучами видно, что правая нижняя граница легкаго находится ниже лѣвой, при вдыханіи нижняя часть грудпой клѣтки суживается. Erector trunci (1. и особенно quadratus lumborum паретичпы. Въ нижней части спинного хребта сколіозъ съ выпуклостью, обращенной вправо. Больной сидитъ безъ поддержки. Мочеиспусканіе и отправленія па низъ въ порядкѣ. (См. рис.).

Рисунки

При дифференціальной діагностикѣ въ подобныхъ случаяхъ возникала мысль о дистрофіи Erb’a и невритѣ. Противъ первой говоритъ внезапное начало болѣзни, сопровождающееся рѣзкими и распространенными явленіями паралича, явное улучшеніе, выражающееся въ возстановленіи къ нормѣ движеній лѣвой ноги. Противъ неврита слѣдуетъ привести отсутствіе какихъ либо разстройствъ чувствительности или болей и распредѣленіе паралича, не соотвѣтствующее направленію периферическихъ нервовъ. Вне запное заболѣваніе съ высокой температурой, быстрое появленіе рѣзкихъ явленій паралича обѣихъ ногъ и правыхъ брюшныхъ мышцъ, постепенное улучшеніе и исчезновеніе паралича мышцъ лѣвой ноги съ опредѣленностью указываютъ на то, что мы имѣемъ передъ собою картину остраго поліоміэлита. То обстоятельство, что выпячиваніе живота стало замѣтнымъ лишь два мѣсяца послѣ начала болѣзни, не удивительно въ виду того, что ребенокъ изъ-за паралича ногъ долженъ былъ лежать въ кровати. Грыжеобразная опухоль обратила вниманіе на себя лишь тогда, когда дегенеративная атрофія брюшныхъ мышцъ стала усиливаться. Указаніе матери на то, что опухоль постепенно увеличивалась, возможно въ виду того, что брюшная стѣнка выпячивалась брюшнымъ содержимымъ. Ослабленіе и вздутость желудочно-кишечнаго тракта вслѣдствіе паралича гладкихъ мышцъ желудка и кишечника въ данномъ случаѣ не могло имѣть значенія, такъ какъ для этого необходимо двустороннее пораженіе соотвѣтствующихъ участковъ спинного мозга.
Strassburger но функціямъ различаетъ двѣ группы брюшныхъ мышцъ: 1) Функцію брюшного пресса, который, при ослабленіи діафрагмы, способствуетъ акту выдыханія, кашлю, чиханію и крику или, прп нормальномъ дѣйствіи діафрагмы, содѣйствуетъ натуживанію, дефекаціи и мочеиспусканію, рвотѣ и фиксаціи брюшныхъ внутренностей при глубокомъ вдыханіи. 2) Функцію взаимнаго урегулированія положенія таза и грудной клѣтки, т. е. статику грудной клѣтки и таза и способность приподнимать тѣло въ лежачемъ положеніи, resp. стоя съ усиліемъ наклонить тѣло впередъ. Strassburger предполагаетъ раздѣленіе по функціямъ брюшныхъ мышцъ такимъ образомъ, что урегулированіе положенія таза и грудной клѣтки выпадаетъ па долю mm. recti abdominis, тогда какъ брюшной прессъ находится въ зависимости отъ остальныхъ брюшныхъ мышцъ, преимущественно поперечныхъ.
Нашъ случай подтверждаетъ симптоматологію при параличѣ брюшныхъ мышцъ, которую Oppenheim считаетъ для него характерной; лишь въ одномъ пунктѣ, къ которому мы вскорѣ вернемся, нашъ случай расходится съ взглядомъ Oppenheim’a. Мы наблюдали объективный симптомъ дряблости парализованной брюшной стѣнки. Во время натуживанія, кашля и крика парализованная половина живота выпячивается шарообразно въ противоположность другой, нормально функціонирующей половинѣ живота, которая при сокращеніи уплощается. Рельефные контуры, образующіеся при сокращеніи мышцъ на здоровой сторонѣ, совершенно отсутствуютъ на правой, парализованной сторонѣ. При пальпаціи парализованная сторона, rsp. опухолеобразное выпячиваніе, остается мягкой, такъ что удается прощупывать органы живота безъ малѣйшаго сопротивленія, между тѣмъ какъ лѣвая сторона сильно напрягается, такъ какъ ребенокъ во время изслѣдованія громко кричитъ и натуживается. Oppenheim указываетъ на то, что въ его случаяхъ всѣ брюшныя мышцы были довольно равномѣрно паретичпы или парализованы. Отдѣльные его случаи отличались только интенсивностью паралича. Объясненіе этого факта Oppenheim видитъ въ томъ, что иннервація брюшныхъ мышцъ мультирадикулярная, т. е. что каждый сегментъ мышцы снабжается каждымъ нервомъ нижнихъ грудныхъ сегментовт. Въ подтвержденіе своего взгляда Oppenheim приводитъ тотъ фактъ, что при раздраженіи электрическимъ токомъ корешковъ, относящихся къ 8-му грудному сегменту, онъ наблюдалъ сокращеніе всѣхъ брюшныхъ мышцъ. Только въ одномъ случаѣ dystrophiae musculorum progressivae и у одного ребенка, страдающаго poliomyelitis anterior acuta, Oppenheim видѣлъ локализированную атрофію, которую онъ считаетъ результатомъ неполнаго и неравномѣрнаго возстановленія. Въ нашемъ случаѣ m. rectus abdominis d. былъ болѣе или менѣе способенъ къ функціи въ противоположность совершенно парализованнымъ поперечнымъ мышцамъ; вслѣдствіе этого парализованныя части правой брюшной стѣнки выпячивались въ видѣ грыжи. Это возможно лишь въ томъ случаѣ, когда одна изъ мышцъ сохраняетъ свою функцію; она тогда можетъ производить давленіе на содержимое брюшной полости и заставляетъ его отклоняться въ сторону наименьшаго сопротивленія. Ibrahim и Hermann уже указали па то, что локализированный параличъ брюшныхъ мышцъ при poliomyelitis ant. составляетъ правило. М. rectus abdominis только въ одномъ изъ описанныхъ ими четырехъ случаевъ участвовалъ въ атрофіи. Эти авторы доказали, что частичныя атрофіи образуются и въ области поперечныхъ и косыхъ мышцъ, вслѣдствіе чего картина болѣзни бываетъ весьма разновидной. Контрастомъ къ случаямъ Ibrahim’a и Hermann’a служитъ случай Strassburger’a. У его больного была парализована преимущественно прямая мышца живота, слѣдствіемъ чего являлось наклоненіе таза впередъ и невозможность приподниматься безъ помощи рукъ изъ лежачаго положенія; горизонтальныя мышцы были почти вполнѣ сохранены, и поэтому брюшной прессъ былъ лишь слегка ослабленъ. На основаніи своего случая и описаннаго ІЬгаЬіт’омъ и Негшапп’омъ Strassburger различаетъ два проинципіально противоположныхъ типа паралича брюшныхъ мышцъ въ зависимости отъ того, пострадали ли поперечныя или прямыя мышцы.—Ibrahim и Hermann объясняютъ изолированный параличъ брюшныхъ мышцъ при poliomyelitis ant. тѣмъ, что при этомъ заболѣваніи поражаются большіе участки спинного мозга, и частью разрушаются, частью сохраняются отдѣльныя клѣтки передняго рога; этимъ конечно объясняется происхожденіе картины иной, чѣмъ при разрушеніи периферическихъ нервовъ или строго ограниченнаго участка спинного мозга. Я полагаю, что рѣдкое пораженіе mm. recti при параличѣ брюшныхъ мышцъ объясняется тѣмъ, что центры mm. recti по изслѣдованіямъ Goldstein’a расположены выше, чѣмъ центры obliqui и transversi.
Низкое положеніе праваго легкаго въ пашемъ случаѣ объусловливается тѣмъ, что внутренности живота вслѣдствіе паралича брюшныхъ мышцъ оттягиваютъ кпизу діафрагму и съ ней края легкаго. Суженіе нижней апертуры грудной клѣтки явилось слѣдствіемъ выпаденія брюшнаго пресса. Въ нормальномъ состояніи она расширяется вслѣдствіе сокращенія діафрагмы. Это происходитъ отъ сдавленія брюшныхъ внутренностей, которыя при усиленномъ вдыханіи, вслѣдствіе сокращенія брюшныхъ мышцъ, съ своей стороны напираютъ па боковыя стѣнки брюшной полости.—Отклоненіе пупка въ сторону не всегда наблюдалось; въ моемъ случаѣ онъ немного отклоняется влѣво при сокращеніи мышцъ лѣвой половины живота. Согласно со случаями Ibrahim’a, Hermann’a и ѵ. Baracz’a и у нашего больного были поражены спинныя мышцы. М. quadratus lumborum ни въ одномъ случаѣ не былъ такъ сильно ослабленъ, какъ въ нашемъ. Перекрестный параличъ брюшныхъ мышцъ и мышцъ ноги нигдѣ не наблюдался. Въ двухъ случаяхъ свѣжей гемиплегіи я наблюдалъ параличъ брюшныхъ мышцъ па парализованной сторонѣ; о такихъ случаяхъ сообщалъ Sicard.—Параличъ нижнихъ конечностей можетъ при поліоміэлитѣ совсѣмъ отсутствовать; въ такомъ случаѣ передъ нами картина болѣзни, описанная въ хирургической литературѣ подъ именемъ pseudohernia lumbalis или abdominalis. О такомъ случаѣ сообщаетъ Borchardt: у ребенка 1*/4 г. находилось слѣва между crista ossis ilei и послѣднимъ ребромъ выпячиваніе, имѣющее видъ полушарія; это выпячиваніе появилось вскорѣ послѣ рожденія и постепенно увеличивалось. Ребенокъ умеръ отъ бронхопневмоніи. Вскрытіе противъ ожиданія обнаружило атрофію брюшныхъ мышцъ. Спинной мозгъ не былъ изслѣдованъ, такъ какъ при жизни ребенка не было предположенія о заболѣваніи нервной системы. Въ случаѣ Quervain’a предполагалась настоящая грыжа, и лишь при операціи обнаружились параличъ и атрофія брюшныхъ мышцъ. При дифференціальной діагностикѣ слѣдуетъ обратить вниманіе на то, что величина опухоли, обусловленной параличемъ мышцъ, больше, чѣмъ настоящія грыжи, и что грыжевого кольца не прощупывается Если имѣется частичная атрофія брюшныхъ мышцъ, то можетъ получиться впечатлѣніе грыжевого кольца, какъ наблюдалось въ случаяхъ Ibrahim’a и Hermann’a и Quervain’a. Въ такихъ случаяхъ возможно смѣшеніе съ грыжами живота вслѣдствіе прирожденныхъ дефектовъ мышцъ, которыя Wyss назвалъ herniae ventrales laterales. Подробное изслѣдованіе обнаружитъ однако и другое пораженіе нервной системы.
Прогнозъ паралича брюшныхъ мышцъ при poliomyelitis ant. кажется довольно благопріятнымъ, судя по немногочисленнымъ наблюденіямъ; и въ пашемъ случаѣ также наблюдается улучшеніе, т. к въ теченіе первыхъ мѣсяцевъ приподниманіе туловища было совершенно невозможно. Нѣтъ причины опасаться ущемленія, т. к. брюшное кольцо происходитъ только тогда, когда брюшной прессъ сильно напряженъ, и исчезаетъ вновь, когда брюшныя мышцы становятся вялыми. Ibrahim и Hermann рѣшительно высказываются противъ хирургическаго вмѣшательства и рекомендуютъ бандажъ для поддерживанія брюшной стѣнки.

* Выражаю многоуважаемому Александру Андреевичу Киселю благодарность за представленіе мнѣ возможности наблюдать этотъ случай.