To the casuistry of subcutaneous ruptures of the viscera of the abdomen

Abstract

In case of damage to the abdomen, it is always the most important for the surgeon to decide the question: is it necessary to operate? And if with abdominal wounds you always have to speak out for the operation, for the expansion of the wound, for the purpose of both disinfection and diagnosis, then with subcutaneous injuries of the abdominal organs, the situation is incomparably more difficult.

Full Text

При поврежденіяхъ живота для хирурга всегда является самымъ важнымъ рѣшить вопросъ: нѵжно-ли оперировать? И если при ранахъ живота всегда приходится высказываться за операцію, за расширеніе раны, въ цѣляхъ какъ дезинфекціи, такъ и діагноза, то при подкожныхъ поврежденіяхъ органовъ живота дѣло обстоитъ несравненно труднѣе. Въ первые часы послѣ несчастваго случая часто невозможно рѣшить, есть-ли разрывъ какого либо изъ внутреннихъ органовъ живота, имѣется-ли внутреннее кровотеченіе. Картина затемняется травматически мъ шокомъ: блѣдность покрововъ, малый пульсъ могутъ говорить за внутреннее кровотеченіе и за шокъ; напряженіе мышдъ живота, вызванное траумой, симулируетъ поврежденіе органовъ. Между тѣмъ, практика показала, что чѣмъ раньше при разрывахъ внутреннихъ органовъ сдѣлана операція, тѣмъ предсказаніе лучше. Съ другой стороны, оперировать больного, находящагося въ состояніи шока, является часто предпріятіемъ опаснымъ, и производить операцію, не имѣя достаточныхъ основаній, рѣшится не всякій. Въ виду зтихъ соображеній, а также сравнительной рѣдкости подкожныхъ разрывовъ, мнѣ кажется не безынтереснымъ сообщить исторіи болѣзни двухъ подобныхъ случаевъ, наблюдавшихся въ Шамовской больницѣ за 3 первые годы ея существованія.

1. Подкожный разрывъ почки.

Подкожные разрывы почки наблюдаются крайне рѣдко. Въ классическомъ трудѣ Israel’я „Хирургическая клиника болѣзней почекъ“, гдѣ собраны 297 оперативныхъ случаевъ на почкахъ, наблюдавшихся за 16 лѣтъ въ его клиникѣ въ Берлинѣ, описанъ только одинъ случай подкожнаго разрыва почки. Küster въ 1896 г. собралъ всего 306 случаевъ, Delbet—320 сл; па 30000 больныхъ БазелоСкой клиники наблюдалось десять разъ поврежденіе почекъ (0,21 %).

Исторія нашего случая такова. 12/хI 11 г. въ городскую Шамовскую больницу былъ доставленъ больной, который разсказалъ слѣдующее. 8/хI, т. е. 4 дня тому назадъ, онъ, поскользнувшись, ударился объ уголъ каменной лѣстницы правой половиной живота, почувствовалъ сильныя боли въ животѣ и впалъ въ обморочное состояніе. На квартиру былъ доставленъ въ тяжеломъ состояніи. Въ мочѣ и калѣ крови нѣтъ; все время чувствовалъ сильныя боли въ животк Пользовавшій его врачъ назначилъ покой діэту, ледъ па животъ, морфій подъ кожу. 11 / хI утромъ боля значительно увеличились, появилась частая повторная рвота. Status praes. Больной блѣденъ, тжрытъ холоднымъ потомъ, животъ вздуть; въ правой половинѣ живота опредѣляется большая опухоль. Центръ опухоли лежитъ на уровнѣ пупка, она неподвижна, въ чемъ, впрочемъ, убѣдиться довольно трудно, въ виду напряженія стѣнки живота. Животъ вздутъ; m. rectus dext. напряженъ. Сзади на пояспицѣ прощупать опухоль не удается. Моча нормальна, суточное количество—700, крови и бѣлка не содержитъ. Рвстъ желчью, пуль-ъ 120, t° 37,8.

12/хII операція, хлороформъ. Разрѣзъ спереди, параллельно наружному краю m. recti; оказалось, что имѣемъ дѣло съ смѣщенной и раздутой кровью правой почвой; тогда рана на животѣ зашита, сдѣланъ поясничный разрѣзъ, почва поднята и подтянута швами къ 12-му ребру. Она вскрыта, причемъ выдѣлилось громадное количество крови и сгустковъ. Въ почву введешь тампонъ и дренажъ. Шовъ на рану. Послѣ операціи появилась кровь въ мочѣ. Теченіе болѣзни гладкое. Кровь изъ дренажа перестала выходить на 6-ой день; остался мочевой свищъ. Въ этомъ случаѣ интересны слѣд, обстоятельства: 1) опухоль не прощупывалась па поясницѣ; вакъ выяснилось впослѣдствіи, при болѣе тщательномъ собраньи анамнеза, больной уже 12 лѣтъ страдалъ смѣщенной почкой: почка была смѣщена изъ своего ложа далеко книзу и въ средней линіи; нормальная почка лежитъ тавъ глубоко и тавъ хорошо защищена, что повреждается крайне рѣдво, разрывъ еі въ зависимости отъ удара въ животъ могъ и случиться только потому, что она спустилась книзу; 2) крови въ мочѣ не было и образовался haematonephrosis. Объясняется это тѣмъ, что при ушибѣ, по всей вѣроятности, произошло смѣщеніе почки и „Knicknug“ мочеточника. Послѣ того кавъ во время операціи почва была поставлена на нормальное мѣсто, кровь въ мочѣ появилась. Третья особенность та, что у больного была рвота желчью Этотъ признакъ харавтерепъ для поврежденія желудка и 12-перстной кишки или начинающагося перитонита, при разрывахъ почки его обыкновенно не наблюдается. По Тренделенбургу¹ и Ангереру² рвота при контузіяхъ живота безъ поврежденія желудка или кишекъ очень рѣдка и никогда не рветъ желчью.

Послѣ операціи у больного выдѣлялось звачительное количество мочи черезъ свищъ, и до пастоящаго времени свищъ не зажилъ, но мочи выдѣ іяется черезъ него не болѣе 45,0 въ сутки. Больной переносить свищъ вполиѣ хоршіо, благодаря остроумному моче-пріемнику, конструированному фельдшеромъ Казанской Шамовской больницы П. М Котовымъ. Безъ хорошаго мочепріемника присутствіе такого больного было бы непереносимымъ для окружающихъ, т. к. выдѣляющаяся моча отравляла бы весь воздухъ. Въ продажѣ такихъ моче-пріемниковъ не имѣется. Мочепріемникъ сдѣланъ такъ: въ рану вводится длинный дренажъ, одинъ конецъ котораго лежитъ въ ранѣ, другой вставляется въ пузырекъ, который больной носитъ въ карманѣ. Дренажъ проведенъ черезъ узкое отверстіе каучуковой пластинки, величиною въ 15 кв. сайт; каучуковая пластинка плотно прилаживается въ наружному отверстію фистулы и привязывается вокругъ туловища каучуковыми тесемками, пришитыми къ угламъ пластинки. Непосредственно надъ пластинкой дренажъ обвязанъ шелковиной, которая въ свою очередь обвязывается вокругъ туловища. Благодаря такому крайне доступному приспособление, моча не смачиваетъ вожу больного вокругъ наружнаго отверстія фистулы, а вся цѣливомъ попадаетъ въ пузырекъ, лежащій въ карманѣ больного.

1. Разрывъ брызжейки кишки.

7/х 11 г. въ ІПамовскую больницу доставленъ мальчикъ, попавшій подъ сѣтку трамвая. Stat. praes. Больной блѣденъ, пульсъ —100, животъ вздутъ, давленіе на животъ бодѣзненно, крови въ мочѣ и калѣ не имѣется, рвоты нѣтъ.

8/х. Пульсъ 160, частая рвота, животъ вздутъ, метеоризмъ, мышцы живота справа напряжены. Лапаротомія; тонкія кишки, лежащія надъ пупкомъ, сильно вздуты, также сильно вздуты и толстыя кишки. Въ брызжейкѣ слѣпой кишки громадное кровоизліяніе; вставленъ тампонъ, ледъ.

22/х, Рана зажила per primam. 30/x. Больной выписанъ. Операцію производилъ д-ръ В. И. Котеловъ.

Тѣ явленія, которыя наблюдались у больного въ первый день по доставленіи въ больницу, говорили только за ушибъ не было никакихъ грозныхъ симптомовъ. Но картина, развившаяся на второй день, заставила предположить разрывъ кишки и начинающійся перитонитъ; пульсъ участился до 160, появилась рвота; метеоризмъ, напряженіе мышцъ живота—все говорило за разрывъ на протяженіи желудочно-кишечнаго тракта. Особенно важно учащеніе пульса: Eichel, въ своей статьѣ „Zur Lehre von den subcutanen Darm-und Mesenterium-Verletzungen“ ³⁾, говорить, что при подкожныхъ разрывахъ живота изъ всѣхъ описанныхъ симптомовъ важнѣйшимъ показаніемъ къ операціи служить учащеніе пульса и его качественныя измѣненія. На операціи оказалось, что разрыва кишекъ не было. Метеоризмъ быль рѣзко выраженъ и, какъ подтвердилось на операціи, зависѣлъ отъ вздутія части тонкихъ кишекъ и почти всѣхъ толстыхъ. Такой метеоризмъ въ данномъ случаѣ зависѣлъ отъ кровоизліянія въ корень брызжейки, такъ наз. Splanchicus-Lähmung или spinaler Meteorismus⁴⁾. Этотъ симптомъ описанъ Brentano, Körte и Stolpler. Наблюдается опъ при тяжелыхъ контузіяхъ таза, позвоночника, а также при кровоизліяніяхъ вь корень брызжейки. Въ нашемъ случаѣ пичѣмъ ивымъ этого симптома объяснить нельзя. Учаіценіе пульса могло зависѣть отъ высокаго стоянія діафрагмы.

1) Beitr. z. El. Ch. XVI.

2) Chirurg. Congress 1900.

3)Beiträge z. Kl. Ch. ш. 22.

4)Brentano. Bauchkontusionen. D. m. W. 1901