On the treatment of sensitive dentin

Full Text

Безболѣзненно произвести операцію—было всегда завѣтной мечтой врача; то же вполнѣ естественное желаніе побуждаетъ и зубныхъ врачей въ своей спеціальной практикѣ стараться не причинить больному боли. Дантистъ чувствуетъ себя вполнѣ удовлетвореннымъ, если онъ настолько свѣдущъ, что, не обезпокоивъ больного, оказалъ необходимое пособіе по всѣмъ правиламъ искусства.

Но къ сожалѣнію, существуютъ такія условія, при которыхъ всѣ до сихъ поръ извѣстныя средства безсильны, и больной испытываетъ нестерпимую боль даже при очень осторожныхъ манипуляціяхъ врача.

Такъ извѣстно, что, при лѣченіи чрезмѣрно чувствительнаго дентина, больной подъ-часъ невыносимо страдаетъ, несмотря ни на какія предпринятыя мѣры. Вслѣдствіе этого чрезмѣрная чувствительность дентина есть одно изъ величайшихъ препятствій къ поданію раціональной помощи въ зубоврачебной практикѣ.

Паціентъ приходитъ въ кабинетъ къ врачу съ просьбой выдернуть зубъ; зубъ иногда болитъ, иногда—нѣтъ. Врачъ осматриваетъ больного и рѣшаетъ, что зубъ можно еще сохранить, стоитъ только очистить его полость отъ каріозныхъ массъ и запломбировать. Далѣе, съ согласія больного, врачъ приступаетъ къ очищенію полости, но наталкивается иногда на повышенную чувствительность дентина: паціентъ совсѣмъ не въ состояніи перенести причиняемой ему боли, и изстрадавшійся, измученный или уходитъ пзъ кабинета или проситъ немедленно выдернуть зубъ. Ни то ни другое нежелательно; въ терапіи чувствительнаго дентина поэтому было бы чрезвычайно цѣннымъ пріобрѣтеніемъ указаніе на то средство, которымъ вѣрно устранялась бы болѣзненность чрезмѣрно чувствительнаго дентина.

Въ виду возможности оказать посильную помощь въ указанномъ направленіи, я сообщу одно изъ своихъ наблюденій надъ дѣйствіемъ кокаина на чувствительный дентинъ и постараюсь выяснить способъ его дѣйствія.

Для болѣе полнаго освѣщенія намѣченнаго вопроса приведу вкратцѣ нѣкоторыя анатомическія данныя о зубѣ и сообщу о тѣхъ мѣрахъ, какія нынѣ примѣняются для устраненія чувствительности дентина.

Кромѣ эмали и цемента плотную часть зуба представляетъ дентинъ, образующій своею массой большую часть зуба. Дентинъ (Лавдовскій. Микроскопическая Анатомія, т. II. 1888 г.) имѣетъ органическую основу, состоящую изъ сплетенія очень тонкихъ Эбнеровскихъ волоконецъ и пропитанную фосфорнокислымъ кальціемъ и магнезіей, а также желѣзомъ и частью фторомъ. Въ дентинѣ отличаютъ зубныя трубочки или канальцы, направляющіеся или къ эмали или къ цементу. У концовъ дентинныхъ канальцевъ, обращенныхъ къ полости зуба, лежатъ одонтобласты посылающіе свои отростки—зубныя волокна. (Тоmеs'овскія.— Philosophical Transactions, 1856)—по системѣ зубныхъ трубочекъ. Внутренняя поверхность зубныхъ канальцевъ выстлана кожистой оболочкой (Е. Neumann-Beitrag zur Kenntniss des normalen Zahnbein-und Knоhengewebes. Leipzig. 1863). Зубныя трубочки, извиваясь и вѣтвясь, распадаются на тончайшіе канальцы, очень часто соединяющіеся между собой; на периферіи онѣ оканчиваются, расширяясь въ звѣздчатыя и колбообразныя щели, образуя такъ называемый интерглобулярный слой.

Что касается иннерваціи дентина, то относительно этого до сихъ поръ еще не сказано послѣдняго слова.

Нѣкоторые изслѣдователи находятъ необходимомъ допустить присутствіе въ дентинныхъ канальцахъ особыхъ нервныхъ нитей. На нихъ указалъ еще Fr. Boll (Untersuchungen über die Zahnpulpa. Archiv f. Mikroskopische Anatomie. Bd. 4. 1868), предположившій, что онѣ, можетъ быть, проникаютъ въ дентинъ по зубнымъ трубочкамъ, сопровождая отростки одонтобластовъ; свое начало онѣ берутъ отъ волоконъ нервнаго сплетенія, раскинутаго подъ слоемъ одонтобластовъ.

Однако другіе изслѣдователи держатся иного взгляда. Лавдовскій, напр., высказывается въ своемъ учебникѣ въ томъ смыслѣ, что о дальнѣйшей судьбѣ отдѣльныхъ нервныхъ безмякотныхъ ниточекъ, достигшихъ слоя одонтобластовъ и проходящихъ въ промежуткахъ между ними; до сихъ поръ еще ничего положительнаго неизвѣстно: „крайняя чувствительность зубовъ, особенно при обнаженіи пульпы, способность дентина къ различенію температуры и къ нѣкоторымъ тактильнымъ ощущеніямъ могутъ быть объяснены присутствіемъ одного концевого нервнаго сплетенія на поверхности зубной мякоти. Извѣстно, наконецъ, что при скобленіи дентина даже больного зуба, кромѣ непріятнаго чувства, не ощущается особенной боли. Словомъ, мы хотимъ сказать, что нѣтъ особой необходимости предполагать нервы или, по крайней мѣрѣ, специфическія нервныя окончанія въ самой зубной кости. Узкій калибръ зубныхъ трубочекъ не допускаетъ того, чтобы въ нихъ могли быть какіе-нибудь спеціальные нервные снаряды.

Въ новѣйшемъ руководствѣ по гистологіи д-р а Lаdіslаus’a Szymonowicz’a (Lehrbuch der Histologie und der mikroscopischen Anatomie. 1901.) указано, что иннервація зуба идетъ исключительно со стороны пульпы: нервы входятъ въ пульпу нѣсколькими пучками, поднимаются по оси кверху, распадаясь въ то же время на волокна; эти волокна образуютъ сплетеніе, загибаются и, дойдя, наконецъ, до периферіи пульпы, теряютъ мякотную обкладку, дальнѣйшій ихъ путь въ видѣ тонкихъ безмякотныхъ нитей—въ промежуткахъ между одонто- бластами, гдѣ онѣ свободно заканчиваются маленькими утолщеніями (Retzius). Szymonowicz указываетъ, что нѣкоторые авторы допускаютъ прониканіе безмякотныхъ нервныхъ волоконецъ еще дальше—въ дентинные канальцы (Boll, Römer), и даже существуетъ взглядъ, что эти нервныя волоконца иннервируютъ наружныя части зубного дентина и эмали (Morgenstern); но такіе выводы основываются явно на заблужденіи, утверждаетъ Szymonowicz.

Если по мнѣнію однихъ авторовъ необходимо, чтобы ощутить боль въ зубѣ, непосредственное воздѣйствіе механическихъ, термическихъ или химическихъ агентовъ на самое нервное волокно, идущее по дентинному канальцу, то по взгляду другихъ, не признающихъ нахожденія нервныхъ нитей въ дентинныхъ канальцахъ, уже раздраженіе отростковъ одонтобластовъ обусловливаетъ чувство боли вслѣдствіе передачи раздраженія съ отростка на самую клѣтку одонтобласта и на прилегающія къ ней нервныя нити, идущія отъ пульпы; такимъ образомъ, болевое ощущеніе возникаетъ въ сущности въ самыхъ чувствительныхъ нервахъ пульпы.

Послѣдняя теорія возникновенія боли въ зубѣ разработана еще неполно: никто не констатировалъ измѣненій въ отросткахъ и самомъ тѣлѣ одонтобластовъ при раздраженія ихъ или покойномъ состояніи, никто не видѣлъ ни удлиненія ни сокращенія одонтобластовъ, что, можетъ быть, происходитъ, и чѣмъ можно бы было объяснить передачу раздраженія съ одонтобласта на нервное волокно. Необходимо, слѣдовательно, пока допустить извѣстную, цаже довольно значительную подвижность (измѣняемость) протоплазмы одонтобласта, и тогда повышенную чувствительность дентина можно объяснить состояніемъ отростковъ и тѣла одонтобластовъ въ случаяхъ той или иной стадіи и формы каріознаго процесса зуба, клиновиднаго дефекта или обнаженія дентина вслѣдствіе травматическаго инсульта.

При лѣченіи чувствительнаго дентина, какъ извѣстно, различаются два рода случаевъ: 1) когда произошла потеря защитительнаго покрова дентина вслѣдствіе тѣхъ или иныхъ травматическихъ причинъ, и 2) когда дентинъ обнажился вслѣдствіе каріознаго процесса или другихъ патологическихъ явленій.

Въ первомъ случаѣ, чтобы уничтожить боль въ зубѣ, прибѣгаютъ къ прижиганію дентина концентрированнымъ растворомъ азотнокислаго серебра или гальванокаутеромъ; иногда пользуются для прижиганія карболовой кислотой, хлористымъ цинкомъ, азотнокислымъ серебромъ in substantia; также высушиваніе и двууглекислый натръ иногда оказываютъ услугу.

Прижигающими средствами разрушаются поверхностные слои дентина и въ то же время образуется защитительный покровъ изъ свернувшихся при прижиганіи бѣлковыхъ веществъ.

Удача лѣченія этими средствами находится въ зависимости отъ того, какъ полно и глубоко произошло измѣненіе дентина п какъ долго будетъ держаться защищающій покровъ надъ остатками нормальнаго дентина.

Не буду долѣе останавливаться на разсмотрѣніи лѣченія чувствительнаго дентина, обнаженнаго вслѣдствіе травматическихъ инсультовъ, а перейду къ тѣмъ случаямъ, когда дентинъ обнажился вслѣдствіе каріознаго или другого патологическаго процесса и когда требуется для лѣченія зуба экскавировать полость. „Несомнѣнно, говоритъ проф. В. Д. Миллеръ (Руководство консервативнаго зубоврачеванія. 1898), что боли, вызываемыя выскабливаніемъ чувствительнаго дентина, принадлежатъ къ наиболѣе мучительнымъ, и долгъ каждаго дантиста сдѣлать эту операцію возможно переносимою для паціента“. И вотъ, съ цѣлью уменьшить страданія паціента отъ чувствительности дентина, зубные врачи примѣняютъ рядъ средствъ: 1) возможно полное осушеніе полости, подлежащей экскавированію (пропускная бумага, горячій воздухъ абсолютный алкоголь); высушиваніе считается наиболѣе совершеннымъ, если поверхность полости приняла бѣловатый мѣлоподобный видъ; 2) примѣненіе при экскави- рованіи острыхъ инструментовъ, чѣмъ ускоряется работа и уменьшается давленіе на вещество, подлежащее удаленіе 3) прижиганіе дентина жидкой карболовой кислотой (ас. carbol, liquefactum), хлористымъ цинкомъ азотнокислымъ серебромъ in substantia, мышьяковистой кислотой; кромѣ того рекомендуются: хлороформъ, насыщенный растворъ углекислаго калія въ глициринѣ, сода, продолжительная повязка Fletcher'oвскимъ искусственнымъ цементомъ, соли кокаина въ кристаллахъ и въ растворѣ, а также въ смѣси изъ acid, carbol, l.o, ol. Carуоphvllоrum l.o, Cоcaini muriat. 0.5 и наконецъ, различныя анэстезирующія средства, вызывающія ту или другую степень охлажденія.

Теперь разсмотримъ, какимъ образомъ достигается тѣмъ или инымъ рекомендованнымъ средствомъ уменьшеніе или полное уничтоженіе чувствительности дентина.

Если высушить экскавируемую полость до такой степени, что она приметъ мѣлоподобный видъ, то, надо думать, все высохнетъ въ дентинныхъ канальцахъ, будь тамъ одни отростки одонтобла- сговъ или вмѣстѣ съ нервами, послѣ чего конечно раздражимость тѣхъ или другихъ будетъ утрачена, почему и дентинъ сдѣлается нечувствительнымъ, между тѣмъ какъ мало-мальски влажный дентинъ чувствителенъ. Достигнуть абсолютной сухости дентина почти невозможно, такъ какъ очень трудно поставить зубъ въ такія условія, при которыхъ бы онъ не овлажнялся. Кромѣ того, чѣмъ суше будетъ какое-либо вещество, тѣмъ оно дѣлается гигроскопичнѣе, т. е. легче притягиваетъ влагу; осушенный дентинъ притягиваетъ влагу изъ окружающаго воздуха и еще овлажняется жидкостью, которая въ усиленномъ въ такихъ случаяхъ количествѣ поступаетъ въ дентинные канальцы изъ прилежащихъ сосудовъ пульпы. Въ этомъ затрудненіи осушить экскавируемую полость кроется причина, почему на практикѣ лишь въ исключительныхъ случаяхъ удается совершенно устранить чувствительность дентина его высушиваніемъ; по большей же части дѣло ограничивается лишь уменьшеніемъ болѣзненности зуба.

Осушая полость, иногда пользуются для этого абсолютнымъ алкоголемъ, при чемъ получаютъ лучшіе результаты отъ осушенія. Это явленіе объясняется дѣйствіемъ алкоголя на бѣлковыя вещества содержимаго дентинныхъ канальцевъ, вслѣдствіе чего функція отростковъ одонтобластовъ (resp. нервныхъ волоконецъ, если признавать ихъ въ дентинныхъ трубочкахъ) должна измѣняться значительнѣе, чѣмъ отъ одного высушиванія: раздражительность понижается—боль уменьшается.

Рекомендуютъ примѣнять острые инструменты при экскави- рованіи чувствительнаго дентина. Само собою понятно, что чѣмъ острѣе боръ или экскаваторъ, тѣмъ легче прикосновеніе имъ къ зубу, тѣмъ меньшими частицами и быстрѣе можно удалять негодныя части зуба, почему меньше причиняемъ раздраженій больному, особенно если работать съ небольшими перерывами, такъ что больной успѣваетъ немного отдохнуть. Чѣмъ лучше инструменты и опытнѣе врачъ, тѣмъ легче производится операція, и думается мнѣ, совѣтъ примѣнять хорошіе инструменты долженъ распространяться на всѣ случаи работъ надъ зубами, а не относится только къ чисткѣ полостей при гиперестезіи дентина; исправность инструментарія необходимое условіе удовлетворительной работы.

Этимъ и ограничимся въ обсужденіи предлагаемой мѣры.

Для устраненія чувствительности дентина пользуются, какъ было упомянуто, лѣкарственными средствами, которыя можно раздѣлить на 3 группы: 1) прижигающія, 2) анэстезирующія п 3) нейтрализующія кислоты, т. е. щелочи.

Примѣняя прижигающія вещества, можно произвести рядъ измѣненій въ поверхностныхъ слояхъ дентина или въ глубже лежащихъ частяхъ его или даже еще и въ самой пульпѣ, смотря по тому, къ какому изъ лекарствъ мы прибѣгаемъ.

Карболовая кислота мало способна проникать вглубь по дентиннымъ канальцамъ, а производитъ свертываніе бѣлковыхъ веществъ лишь поверхностно лежащихъ частей, поэтому дѣйствуя на близъ лежащія части дентина, на отростки одонтобластовъ, карболовая кислота уничтожаетъ чувствительность дентина на очень ограниченномъ пространствѣ. Это представляетъ и выгоду и невыгоду. Ac. carbolicum liquefactum окончательно измѣняетъ структуру и свойство тѣхъ тканей, съ которыми соприкасается, почему было бы полезно, если бы ею сразу можно было подѣйствовать на всю толщу дентина, подлежащаго удаленію; но на самомъ дѣлѣ сдѣлать этого нельзя, такъ что при экскавированіи полости то и дѣло приходится задѣвать дентинъ, не тронутый карболовой кислотой, чѣмъ вызываешь у паціента сильнѣйшую боль; это невыгодная сторона примѣненія карболовой кислоты. Выгода ограниченнаго дѣйствія разсматриваемаго средства состоитъ въ томъ, что при дѣйствіи карболовой кислоты на чувствительный дентинъ мы не затрогиваемъ феноломъ здороваго дентина, даже близко лежащаго, а также не вредимъ и пульпѣ, что чрезвычайно важно для дальнѣйшаго существованія зуба.

Практически дознано, что карболовая кислота при устраненіи чувствивельности дентина служитъ обычно только палліативомъ.

Азотнокислое серебро дѣйствуетъ такъ же приблизительно, какъ и фенолъ, тоже свертывая бѣлковыя вещества и оказывая свое воздѣйствіе лишь на мѣстѣ приложенія; слѣдовательно, значеніе этого средства въ терапіи чувствительнаго дентина должно быть одинаково съ карболовой кислотой.

Прижиганіе дентина гальванокаутеромъ необходимо отнести къ этому же разряду воздѣйствій: бѣлковыя вещества отъ жара свертываются на мѣстѣ прижиганія и образуютъ защитительный слой, безболѣзненный, а ниже, гдѣ жаръ не подѣйствовалъ, чувствительность остается. Слѣдовательно, все то же, какъ и при дѣйствіи феноломъ или азотнокислымъ серебромъ.

Хлористый же цинкъ и мышьяковистая кислота въ ряду прижигающихъ средствъ отличаются своей способностью проникать въ ткани какъ въ глубь такъ и въ стороны отъ мѣста, гдѣ произведено прижиганіе; эти вещества, такъ сказать, ползутъ, не теряя въ теченіе нѣкотораго времени своей прижигающей силы и, свертывая бѣлки, измѣняютъ всѣ ткани, съ которыми приходятъ въ соприкосновеніе. Вотъ этимъ свойствомъ и объсняется то, что при прижиганіи чувствительнаго дентина однимъ изъ этихъ средствъ, зубу всегда причиняется тяжелое поврежденіе: умерщвляется пульпа. Такой результатъ нежелателенъ и побуждаетъ врача въ большинствѣ случаевъ отказы ваться отъ примѣненія этихъ энергическихъ средствъ.

Углекислый калій, двууглекислый натръ и др. щелочи оказываются очень цѣнными средствами, если чувствительность дентина зависитъ отъ кислотности содержимаго полости рта; щелочи въ такомъ случаѣ нейтрализируютъ кислоту и такимъ образомъ устраняютъ раздражителей. Но очень часто еще и механическое воздѣйствіе и термическое вліяніе вызываютъ сильную боль итерестезированнаго дентина; тутъ уже щелочи не при чемъ и надо поискать другихъ дѣйствительныхъ средствъ.

Такими иногда оказываются: анэстезирующія, дѣйствующія холодомъ; хлороформъ и кокаинъ.

Что касается анэстезирующихъ, вызывающихъ охлажденіемъ пониженіе чувствительности, то примѣненіе ихъ на зубахъ очень затруднительно и не всегда раціонально.

Для примѣра разсмотримъ дѣйствіе хлористаго этила, вошедшаго въ зубоврачебную практику по настоятельной рекомендаціи Redard’а и почти вытѣснившаго всѣ остальныя средства того же порядка.

При дѣйствіи на кожу или на зубъ, хлористый этилъ въ первый періодъ своего вліянія вызываетъ очень сильную боль, боль эта тѣмъ сильнѣе, чѣмъ чувствительнѣе дентинъ. Такимъ образомъ, желая устранить боль, мы достигаемъ цѣли уже послѣ того какъ причинимъ паціенту еще большую. Это во всякомъ случаѣ нежелательно, но пожалуй, съ этимъ можно бы было примирится, если бы періодъ анэстезіи былъ настолько продолжителенъ, что можно было бы успѣть выскоблить всю полость и приготовить ее для пломбировки; однако свойство хлористаго этила таково, что анэстезія длится всего 1—2 минуты (про ф. А. Manyuаt— Основы терапевтики и фармакологіи) и для дальнѣйшей анэстезіи приходится черезъ столь незначительный промежутокъ времени вновь примѣнять охлажденіе хлористымъ этиломъ. Кромѣ того, какъ узнаете моментъ, когда можно приступить къ операціи? Если анэстезируемъ кожу, то поблѣдненіе ея, послѣ періода красноты и сморщиваніе кожи служатъ указателями для начала операціи. Не то на зубѣ. По вполнѣ понятнымъ причинамъ мы не имѣемъ тутъ этихъ опознавательныхъ признаковъ наступившей анэстезіи и руководствуемся или привычкой, выработавшейся у врача, или исчезаніемъ болѣзненности отъ первичнаго охлажденія тканей и отсутствіемъ реакціи на раздраженіе, но нѣсколько раннее прикосновеніе къ дентину причиняетъ излишнія страданія больному, тогда какъ болѣе продолжительное замораживаніе дентина можетъ окончиться умерщвленіемъ пульпы. Вотъ сколько подводныхъ камней при употребленіи хлористаго этила для обезболиванія дентина.

Тѣ же препятствіи встрѣчаются и при пользованіи другими средствами того же порядка, почему въ зубоврачебной практикѣ примѣненіе ихъ довольно ограничено.

Хлороформъ слабо устраняетъ чувствительность дентина, при мѣстномъ примѣненіи этого средства. Онъ дѣйствуетъ на нервы частью своими парами, каковые, конечно, проникаютъ и до пульпы, частью же освобожденіемъ дентина и зубныхъ волоконъ вслѣдствіе своего свойства испаряться. Но свойство это все же ограничено, почему и хлороформъ, не причинивъ какого-либо вреда отросткамъ одонтобластовъ, въ то же время и не оказываетъ на нихъ сколько- нибудь значительнаго анэстезирующаго дѣйствія.

Когда желаютъ устранить чувствительность дентина, чаще всего пользуются кокаиномъ, вполнѣ заслуженно пользующимся славою лучшаго мѣстно, анэстезирующаго средства.

Въ прежнее время для этого, указываетъ проф. Миллеръ, пользовались 2%—3% растворомъ кокаина, а затѣмъ перешли къ примѣненію чистаго кокаина, отъ котораго несомнѣнно и получи- лисъ наилучшіе результаты. Методика его примѣненія по Миллеру такова: „Я обыкновенно поступаю такимъ образомъ, что, обсушивъ хорошенько поверхность полости и вытеревъ послѣднюю концентрированной карболовой кислотой, ввожу туда кокаинъ іи substantia, который тотчасъ же растворяется.

Нужно подвергнуть полость воздѣйствію средства, по меньшей мѣрѣ, въ продолженіе 2—5 минутъ, и тогда во многихъ случаяхъ удается устранить, хотя бы отчасти, чувствительность дентина. Но разъ желаютъ добиться болѣе совершеннаго эффекта, необходимо дать кокаину возможность дѣйствовать гораздо дольше. — Такое анэстезированіе не только не исключаетъ, но даже дѣлаетъ необходимымъ, хотя бы частичную, предварительную подготовку полости, ибо кокаинъ никоимъ образомъ не въ состояніи проникнуть чрезъ очень глубокіе слои размягченнаго дентина. Большею частью я поступаю слѣдующимъ образомъ: я ввожу въ полость кокаинъ in substantia, засимъ кладу поверхъ ватный шарикъ, пропитанный концентрированной карболовой кислотой, и закрываю полость цементомъ Fletcher’а“.

Въ нѣкоторыхъ случаяхъ кристаллическій кокаинъ оставляютъ на больномъ зубѣ сутки и даже больше, и послѣ того экскавиро- ваніе полости не сопровождается болью, между тѣмъ какъ ранѣе дентинъ отличался сильной болѣзненностью.

Разсматривая существующіе способы пользованія кокаиномъ для анэстезіи дентина, остановлюсь на томъ, что боль устраняется при вышеописанной процедурѣ не однимъ кокаиномъ, а рядомъ мѣропріятій: высушиваніемъ дентина, прижиганіемъ его карболовой кислотой и, наконецъ, кокаиномъ; тѣмъ не менѣе способъ этотъ оказывается все же далеко не всегда успѣшнымъ, что объясняется совершенно правильно проф. Миллеромъ тѣмъ обстоятельствомъ, что кокаинъ не поступаетъ въ глубокіе слои дентина. Зависитъ это, разумѣется отъ свойства тѣхъ веществъ, въ какихъ при данныхъ условіяхъ растворяется кристаллическій кокаинъ. Ясно, что кокаинъ, послѣ осушенія полости, въ ней растворяется или въ карболовой кислотѣ, которую наносятъ для смазыванія полости, или же—въ той карболой кислотѣ, которая заключается въ ватномъ шарикѣ, прикрывающемъ кокаинъ въ полости; кромѣ того небольшое количество влаги, вѣроятно, выступаетъ изъ глубже лежащихъ не осушенныхъ слоевъ дентина и также служитъ къ растворенію кокаина. Уже было упомянуто, что карболовая кислота отличается своей малой проницаемостью въ ткани; жидкость, выступающая на поверхности полости, также въ этомъ отношеніи мало превосходитъ фенолъ, и поэтому кокаинъ, растворенный въ этихъ двухъ жидкостяхъ, слабо дѣйствуетъ на чувствительный дентинъ, какъ слабо анэстезировалъ и кокаинъ, примѣнявшійся ранѣе въ слабыхъ водныхъ растворахъ (2%—3% растворъ).

Видимо, надо вводить въ экскавируемыя полости кокаинъ въ такихъ растворахъ, которые по свойствамъ самихъ растворяющихъ жидкостей отличаются способностью легко проникаетъ въ ткани.

Относительно дентина извѣстно изъ гистологической техники, что онъ проницаемъ для спирта: погружая зубной шлифъ въ растворъ анилина въ спиртѣ, легко наполнить краской трубочки и видѣть ихъ такъ же хорошо, какъ и костные канальцы (Лавдовскій).

Въ Annales de la Policlinique de Bordeaux, за сентябрь 1900 года, д-ръ I. Chaminade описываетъ простой и безопасный способъ безболѣзненно удалять мякоть и нервы испорченныхъ зубовъ. Вся суть способа состоитъ въ пользованіи насыщеннымъ растворомъ кокаина въ абсолютномъ (?) алкоголѣ; этотъ же растворъ примѣняется и при удаленіи размягченнаго дентина и при леченіи костоѣды зубныхъ шеекъ. Авторомъ указывается большое преимущество алкогольнаго раствора кокаина передъ воднымъ, и оно состоитъ въ томъ, что первый быстро проникаетъ въ нервную ткань, тогда какъ второй этого свойства не имѣетъ: обезболивающее дѣйствіе алкогольнаго раствора объясняется тѣмъ, что онъ обезвоживаетъ мякоть или волоконца Tomes’a и пропитываетъ нервные элементы кокаиномъ.

Указаніе д-ра I. Chaminade нѣсколько грѣшитъ въ объясненіи дѣйствія кокаина, онъ безусловно дѣйствуетъ и въ слабыхъ водныхъ растворахъ (1%—2%) на нервы и вызываетъ обезболиваніе, почему на мякоть можно бы было дѣйствовать и воднымъ растворомъ: если же алкогольный растворъ имѣлъ преимущество, то можетъ быть, это зависитъ отъ свойства абсолютнаго алкоголя сильно высушивать, мумифицировать пульпу. Кокаину здѣсь принадлежитъ очень незначительная роль, ибо д-ръ I. Chaminade хотя и бралъ насыщенные растворы, однако располагалъ лишь очень незначительными дозами кокаина, какъ извѣстно, весьма мало растворимаго въ абсолютномъ алкоголѣ. Сообщеніе д-ра Chaminade цѣнно, какъ давшее одну изъ руководящихъ нитей при подыскиваніи цѣлесообразныхъ дѣйствительныхъ растворовъ кокаина.

Кромѣ того каждому, пломбировавшему зубы, знакомо ощущеніе боли отъ дѣйствія карболовой кислоты и абсолютнаго алкоголя на дентинъ. При чемъ какъ въ первый разъ, такъ особенно при повторномъ примѣненіи того или другого средства замѣчаешь разницу въ продолжительности ощущенія боли при примѣненіи того или другого средства. Мнѣ самому пришлось на собственныхъ зубахъ убѣдиться нѣсколько разъ, что послѣ смазыванія дентина абсолютнымъ алкоголемъ испытываешь боль въ теченіе приблизительно 5—7 секундъ, тогда какъ при прижиганіи дентина крѣпкой карболовой кислотой боль длится не болѣе 2 секундъ. Невольно возникаетъ вопросъ, почему такая разница. И вотъ, зная отмѣченную выше малую проницаемость въ ткани карболовой кислоты и, наоборотъ, значительную способность алкоголя диффундировать и выполнять дентинные трубочки, приходишь къ выводу, что разница въ продолжительности ощущенія боли отъ спирта и фенола кроется въ различномъ прониканіи черезъ дентинные канальцы и различномъ распространеніи дѣйствія этихъ двухъ веществъ на одонтоб- ласты. Карболовая кислота дѣйствуетъ по поверхности, между тѣмъ какъ алкоголь проникаетъ глубже и дѣйствуетъ все на новыя и новыя части ткани, что и обнаруживается болью.

Очевидно теперь, что если для растворенія кокаина взять не карболовую кислоту, а алкоголь, то кокаинъ вмѣстѣ съ своимъ растворителемъ-алкоголемъ будетъ хорошо проникать по дентиннымъ канальцамъ и, проникнувъ до пульпы, анэстезируетъ находящіеся здѣсь нервы.

Такое предположеніе оправдалось на самомъ дѣлѣ, когда я приготовилъ спиртовой растворъ кокаина и предложилъ испытать его дѣйствіе въ казанской зубоврачебной школѣ. Прежде всего предложенный растворъ былъ испробованъ на 3 моихъ зубахъ и всякій разъ съ большимъ успѣхомъ: дентинъ въ началѣ былъ очень чувствителенъ, легкое прикосновеніе инструмента къ дентину вызывало очень сильную боль, высушиваніе и прижиганіе дентина лишь очень мало понижали его чувствительность, тогда какъ послѣ примѣненія спиртового раствора кокаина чувствительность дентина совершенно пропадала, и при дальнѣйшихъ манипуляціяхъ никакой болѣзненности не ощущалось, такъ что ученица, пломбировавшая мнѣ зубы, совершенно не безпокоя меня, выскабливала полость, дѣлала въ ней необходимыя приспособленія для удерживанія пломбы, формировала ее, стерилизовала и высушивала, клала пломбу, и все это, повторяю, безъ малѣйшей боли. Лучшаго результата нельзя было и желать, почему я предложилъ нѣсколькимъ лицамъ испытать такой способъ пользованія кокаиномъ при леченіи чрезмѣрно чувствительнаго дентина, что и было испробовано во многихъ случаяхъ, число которыхъ было болѣе двухсотъ. Всѣ, примѣнявшіе предложенный растворъ кокаина, отзываются съ большой похвалой о его дѣйствіи на чувствительный дентинъ.

Испытаніе описываемаго способа производится еще со второй половины октября 1901 года и результаты были настолько хороши, что я позволилъ себѣ въ положеніяхъ, представленныхъ мною и разсмотрѣнныхъ въ Медицинскомъ факультетѣ 7-го декабря 1901 года, редактировать свое наблюденіе такимъ образомъ: „15%-ный растворъ солянокислаго кокаина въ 95°-номъ алкоголѣ—очень надежное средство для устраненія чувствительности дентина“.

Соотвѣтственно этому указанію кокаинъ можетъ быть прописавъ въ слѣдующей простой рецептурной формѣ:

Rp. Cocaini hydrochloric! 1,5.

Spirit! vini alkoholisati 10,0.

M.D.S. Для обезболиванія дентина.

Уже изъ вышеизложеннаго ясно, что въ качествѣ растворителя нѣтъ никакой выгоды брать разведенный спиртъ, потому что чѣмъ больше въ немъ воды, тѣмъ труднѣе онъ проникаетъ черезъ дентинъ по направленію къ мякоти; съ другой стороны я не могу рекомендовать, какъ сдѣлалъ д-ръ Chaminade, пользоваться въ качествѣ растворителя абсолютнымъ алкоголемъ, потому что этимъ средствомъ слишкомъ сильно высушивается ткань, измѣняется и консервируется. Затѣмъ, абсолютный алкоголь энергично свертываетъ бѣлки, чѣмъ понижается его свойство глубоко пропитывать бѣлокъ—содержащія ткани. Вотъ на какомъ основаніи для обезболиванія дентина въ качествѣ растворителя кокаина примѣняется не разведенный спиртъ и тѣмъ болѣе не абсолютный такъ трудно получаемый, а— 95°-ный, который и хорошо диффундируетъ и въ то же время въ тѣхъ количествахъ, въ какихъ онъ примѣнятся для уничтоженія чувствительности дентина, не дѣйствуетъ пагубно на ткани зуба. Къ такому заключенію приходишь, испытывая рекомендуемый растворъ на больныхъ: проходитъ извѣстный, сравнительно небольшой, промежутокъ времени, и чувствительность въ зубѣ, на который подѣйствовали спиртовымъ растворомъ кокаина, возстанавливается; этимъ доказывается, что нервы и ткани пришли въ свое первоначальное состояніе, чего не могло бы быть, если бы Spiritus vini alkoholisatus сильно измѣнялъ ткани.

Кокаина берется 15 частей на 100 частей спирта, потому что лучше пользоваться болѣе крѣпкимъ растворомъ кокаина, чтобы скорѣе обезболить дентинъ. Всегда достигая успѣха отъ раствора такой крѣпости, мы не пытались примѣнять болѣе крѣпкихъ растворовъ, потому что все же кокаинъ принадлежитъ къ средствамъ, не безразлично относящимся къ нервной системѣ. Болѣе слабые растворы, чѣмъ 15%-ный, можно примѣнять, но анэстезія наступитъ не такъ быстро. Уменьшеніе концентраціи раствора можетъ итти лишь до извѣстныхъ границъ, потому что даже при пользованіи 15%-нымъ растворомъ на зубъ попадаетъ незначительное количество солянокислаго кокаина, не болѣе какъ 0,01; при слабыхъ же растворахъ кокаина попадетъ еще меньше, такъ что можетъ оказаться его недостаточно для обезболиванія.

Способъ пользованія растворомъ таковъ. Прежде всего слѣдуетъ осушить чувствительный дентинъ пропускной бумагой и горячимъ воздухомъ, чтобы не было избыточнаго количества влаги на зубѣ, иначе крѣпость алкоголя вмѣстѣ съ его диффузіонной способностью будетъ понижена. Осушивъ зубъ и защитивъ его отъ попаденія слюны, смачиваете въ рекомендуемомъ растворѣ кокаина небольшой шарикъ изъ гигроскопической ваты и кладете его на чувствительный дентинъ. Въ первые 2—3 секунды послѣ этого ощущается легкая болѣзненность въ зубѣ, зависящая отъ соприкосновенія отростковъ одонтобластовъ и нервовъ съ алкоголемъ, но боль эта не сильна и быстро проходитъ, необходимо продержать на дентинѣ ватный шарикъ 5—7 минутъ, пока кокаинъ не подѣйствуетъ; иногда полезно бываетъ замѣнить ватный шарикъ новымъ, также смоченнымъ въ спиртовомъ растворѣ кокаина. На десны кокаинъ попадать не долженъ.

Если врачъ очень дорожитъ временемъ, то можетъ въ эти 5—7 минутъ лечить другой зубъ утогоже или у новаго паціента.

Черезъ 5—7 минутъ обыкновенно наступаетъ анэстезія дентина и пульпы, послѣ чего можно приступить къ выскабливанію размягченнаго дентина; боли не ощущаешь.

Періодъ анэстезіи дентина при такомъ способѣ кокаинизаціи, какъ и при другихъ способахъ, длится отъ 10 до 15 минутъ; этого срока совершенно достаточно для маломальски опытнаго зубного врача, чтобы привести зубъ и его полость въ надлежащій для пломбировки видъ.

Изъ описанія способа видно, что и безъ того небольшое количество кокаина (0,01), наносимое на зубъ съ ватнымъ шарикомъ, далеко не полностью приникаетъ въ дентинные канальцы; большая же часть раствора, конечно, удерживается въ ваткѣ, такъ что нечего опасаться смачивать ватный шарикъ, какъ можно, лучше: ни одного осложненія, характеризующаго даже слабое отравленіе кокаиномъ, пока не наблюдалось, такъ что я считаю совершенно безвреднымъ для организма 15%-ный растворъ кокаина при обезболиваніи чувствительнаго дентина, на что указываетъ и бывшая практика съ этимъ растворомъ.

Растворъ можетъ быть приготовленъ ex tempore, но можетъ и сохраняться въ запасѣ въ хорошо закрытомъ темнаго стекла пузырькѣ съ притертой стеклянной пробкой.

Всегда ли оказывается дѣйствительнымъ рекомендуемый растворъ, когда желаешь уничтожить имъ болѣзненность дентина?

Да, при всѣхъ чистыхъ случаяхъ гиперестезіи дентина растворъ до сихъ поръ оправдывалъ возлагавшіяся на него надежды, и полагаю, что и впредь не измѣнитъ, если примѣняющіе его будутъ тщательно слѣдовать даннымъ указаніямъ, и кромѣ того будутъ точно діагносцировать, зависитъ ли боль при выскабливаніи полости отъ одной гиперестезіи дентина или также къ этому еще присоединяется болѣзненность отъ насилія надъ зубомъ, пораженнымъ еще, напр., періостальнымъ процессомъ.

Въ послѣднемъ случаѣ, разумѣется, манипуляція при экскавированіи полости будутъ болѣзненны, хотя бы дентинъ былъ хорошо анэстезированъ.

Въ заключеніе позволю себѣ подвести итоги вышеизложенному, кратко формулируя свои выводы:

1) 15%-ный растворъ солянокислаго кокаина въ 95°-номъ алкоголѣ очень надежное средство для обезболиванія дентина.

2) При примѣненіи итого раствора обезболиваніе дентина наступаетъ черезъ 5—7 минутъ и продолжается 10—15 минутъ.

3) Примѣняя спиртовой растворъ, не нарушаемъ цѣлости здороваго дентина и пульпы и не измѣняемъ ихъ функціи, что составляетъ большое преимущество рекомендуемаго раствора.

4) Потеря времени зубнымъ врачемъ, при выжиданіи анэсте- зирующаго дѣйствія раствора, вознаграждается болѣе быстрой совершенной и спокойной работой на нечувствительномъ зубѣ, и чувствомъ глубокаго удовлетворенія отъ сознанія исполненнаго въ отношеніи паціента долга, возлагаемаго на врача,—устранить или облегчить страданія больного.

Въ виду частаго желанія врачей замѣнить кокаинъ эйкаиномъ, я добавлю, что съ дѣйствіемъ эйкаина на чувствительный дентинъ намъ не пртшлось ознакомиться; но думаю, что эйкаинъ, вызывая расширеніе сосудовъ, можетъ обусловить появленіе болей въ пульпѣ впослѣдствіи, т. е., когда періодъ анэстезіи пройдетъ, а дѣйствіе эйкаина на сосуды еще не прекратится, еще будутъ существовать застойныя явленія, и впослѣдствіе этого набуханіе мякоти можетъ сопровождаться болѣзненностью отъ механическаго сдавливанія нервовъ.

About the authors

V. V. Nikolaev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files