About local anesthesia according to personal observations in the clinic, prof. Bieg's

Abstract

The idea of local anesthesia has always attracted the general attention of surgeons as a way of ideal anesthesia. Attempts in a number of known cases to replace general anesthesia with local anesthesia, as is well known, began to be made for a long time, but over the years, interest in them has especially intensified.

Full Text

Идея мѣстныхъ анестезій всегда привлекала къ себѣ общее вниманіе хирурговъ, какъ способъ идеальнаго обезболиванія.

Попытки въ извѣстномъ рядѣ случаевъ замѣнить общій наркозъ мѣстнымъ, какъ извѣстно, начали производиться уже давно, но интересъ къ нимъ особенно усилился за послѣдніе годы.

Въ настоящее время, благодаря широкому распространенію методовъ инфильтраціонной анестезіи (Sc hl еі ch, Re cl us, Braun), спинномозговой (Corning-Bier) и, наконецъ, вновь предложенной венозной (Bier) область примѣненія общаго наркоза уже значительно суживается; такъ большинство операцій на покровахъ человѣческаго тѣла, на шеѣ идетъ подъ инфильтраціонной анестезіей, операціи на конечностяхъ (нижнихъ и верхнихъ) составляютъ достояніе спинномозговой и венозной анестезій, наконецъ, операціи на тазу и частью въ брюшной полости (не выше поперечной линіи, проходящей черезъ пупокъ) дѣлаются подъ спинномозговой анестезіей.

Попытки получить тотальное или почти тотальное (до шеи) обезболиваніе черезъ примѣненіе спинномозговой анестезіи (Gilmer, Erhard t) находятся еще въ періодѣ разработки. Наибольшую давность, какъ извѣстно, составляетъ инфильтраціонная анестезія; послѣдняя съ технической стороны особенно разработана Obers Томъ, Cushing’oM^ Вгаип’омъ и др. Я опишу тѣ способы инфильтраціонной анестезіи, какіе мнѣ пришлось видѣть въклиникѣ Віег’а. такъ какъ они представляютъ нѣкоторый интересъ новизны.

Для впрыскиванія берется свѣже-приготовленный, стерилизованный кипяченіемъ въ теченіи 5 минутъ ¹/_а°/₀ растворъ новокаина въ физіологическомъ растворѣ соли съ прибавленіемъ къ нему передъ впрыскиваніемъ раствора Suprarenini hydrochloric! (1: 1000 также въ физіологическомъ растворѣ соли). Раствора Suprarenin’a берется 1 капля на 10 к. с. раствора новокаина или 3 на 40 к. с. обыкновенно всетаки не болѣе 10 на 100 к. с. Впрыскиваніемъ новокаина Bier пользуется, какъ для инфильтраціонноп анестезіи, такъ и для Leitungsanasthesie (по ходу нервныхъ стволовъ).

Въ техническомъ смыслѣ при томъ и другомъ видѣ инф и ль т раціонной анестезіи дѣло большой важности методика впрыскиванія, которая несомнѣнно требуетъ извѣстнаго опыта и знанія топографо-анатомическихъ условій, безъ чего нерѣдко столь подкупающая техническая простота способа не ведетъ однако къ желаннымъ результатамъ. Если имѣется какая-либо подлежащая удаленію опухоль, которая находится поверхностно—подъ кожными покровами, то инфильтраціонная анестезія примѣняется такъ; берется Schleich—Record ’овскій шприцъ съ длинной иглой, стоящей подъ угломъ къ шприцу, дѣлается уколъ подкожно, сначала съ одной стороны опухоли, при чемъ изъ одного укола игла переводится по тремъ направленіямъ, а именно: къ периферіи—въ ту и другую сторону и подъ основаніе ея; тоже самое дѣлается съ другой стороны.

Въ концѣ концовъ получается по периферіи опухоли ромбовидное обезболенное пространство, въ центрѣ котораго находится опухоль.

При удаленіи опухолей, сидящихъ глубоко въ тканяхъ впрыскиваніе идетъ сначала подкожно, затѣмъ подфасціально и, если можно, подъ основаніе опухоли. Тотъ же принципъ подкожно-подфасціальнаго впрыскиванія примѣняется и при экстирпаціяхъ зобовъ, гортани, причемъ, конечно, въ зависимости отъ топографоанатомическихъ отношеній анестезирующій растворъ вводится съ той и другой стороны шеи и такимъ путемъ, чтобы, по возможности, избѣжать раненія крупныхъ сосудовъ и нервныхъ стволовъ-

При экзартикуляціи пальцевъ впрыскиваніе дѣлается сначала подкожно, на тылѣ кисти, а затѣмъ между костями пясти (Leitungsanasthesie).

Относительно дозировки впрыскиваемыхъ растворовъ нужно сказать, что на шеѣ необходимо считаться съ возможностью резорпціи, интоксикаціи, а потому не доходить до большихъ дозъ (до 80 к. с. раствора). Вполнѣ достаточно въ нѣкоторыхъ случаяхъ ограничиться инъекціей 50, 60, 65 к. с. раствора. Какъ явленіе отравленія наступаетъ уже скоро послѣ впрыскиванія рвота.

На конечностяхъ примѣняются уже большія количества раствора, а именно до 100 к. с. 7₂°/₀ раствора, новокаина можно

вводить не боясь какихъ-нибудь осложненій, При удаленіи большихъ опухолей (фибромы, фибросаркомы, липомы) на спинѣ, затылкѣ и т. д. обычно впрыскивается 40, 50 к. с. раствора, по 20, 25 кс. съ той и другой стороны. Въ интересахъ наступленія болѣе совершенной анестезіи необходимо ждать ¹/₄ часа и даже нѣсколько болѣе (до полчаса). По прошествіи этого времени, въ случаяхъ удавшейся анестезіи, можно видѣть на кожѣ по периферіи подлежащей удаленію опухоли и т. п. непрерывно идущія бѣлыя полосы, какъ результатъ дѣйствія супраренина. Для большихъ операцій подъ инфильтраціонной анестезіей (экстирпація гортани, энуклеація, резекція зоба и т. п.) иногда примѣняется комбинированный наркозъ съ предварительной инъекціей Scopomorphin’a фабрики Riedel’a. Обычно впрыскивается 2 раза по ²/₃ кубика за І¹/* часа и за ³/₄ часа до операціи или же—иногда за 3 часа и за 1^г/₂ до операціи.

(Рецептъ скопоморфина: Scopolamini hydrochloric! 0,0012 Morphini hydrochloric! 0,03.

Aq. dest 2,00)

Neuber (докладъ на 37 конгрессѣ нѣмецкаго хирургическаго общества) впрыскиваетъ за часъ до операціи 0.0005 скополамина и отдѣльно отъ него 0,03 морфія или же дается готовый препаратъ скопоморфина Korff’a, заключающій въ себѣ 0,00012 скополамина и 0,01 морфія. Пріемы дѣлаются за 2/7₂ часа и 7₃ часа до операціи.

Въ комбинаціи со скопоморфиномъ инфпльтраціонная анестезія протекаетъ вполнѣ благопріятно при часовой и даже болѣе работѣ. Рвота наблюдалась, какъ исключительное явленіе при операціяхъ на шеѣ и то очень рѣдко.

Какихъ-либо серьезныхъ осложненій колляпса, асфиксіи не наблюдается; въ послѣ-операціонномъ періодѣ ничего особеннаго отмѣтить нельзя, развѣ только въ нѣкоторыхъ случаяхъ—продолжительное сонное состояніе. (Neuber въ одномъ случаѣ отмѣтилъ сонъ въ 14 часовъ).

Для Leitungsanasthesie Bier примѣняетъ 1°/₀ растворъ новакаина въ количествѣ 2-хъ куб. сент. съ прибавленіемъ 2-хъ капель супраренина,—такъ при операціяхъ на яичкѣ, при hydrocele впрыскивается по ходу сѣменного канатика 3 к. с. такого раствора; въ виду того, что кожа остается не обезболѣнной онъ впрыскиваетъ еще 20 к. с. 7₂°/₀ раствора новокаина; впрыскиваніе идетъ сначала подъ кожу, гдѣ предстоитъ разрѣзъ, затѣмъ съ внутренней стороны, параллельно Septum и еще съ наружной.

Обезболиваніе получается вполнѣ совершенное. Что касается спинномозговой анесстезіи, по поводу которой въ настоящее время существуетъ уже громадная литература, то я коснусь только тѣхъвзглядовъ и мыслей, которые проф. Bier высказываетъ на лекціяхъ и при операціяхъ, и тѣхъ наблюденій, которыя я сдѣлалъ въ бытность въ его клиникѣ.

Несомнѣнно важное, почти первенствующее значеніе имѣетъ техника люмбальной анестезіи.

Какъ извѣстно, для спинномозговой анестезіи предложено много средствъ, какъ-то: тропококаинъ, стоваинъ, новокаинъ, кокаинъ, алипинъ, анделинъ и т. д. Самымъ лучшимъ средствомъ является, по Віег’у, тропококаинъ. Новококаинъ пригоденъ болѣе для инфильтраціонной анестезіи. Кокаинъ и по сіе время остается лучшимъ анестезирующимъ средствомъ для слизистыхъ оболочекъ.

Стоваинъ, нашедшій себѣ широкое распространеніе у французскихъ, итальянскихъ и нѣкоторыхъ нѣмецкихъ хирурговъ (проф. Sonnenburg), въ клиникѣ Віег’а однако не примѣняется.

При выборѣ анестезирующаго вещества надо руководствоваться тѣмъ обстоятельствомъ, какія средства вызываютъ наименьшія двигательныя разстройства; наиболѣе опаснымъ въ этомъ отношеніи и является стоваинъ.

То обстоятельство, что различные хирурги указываютъ противорѣчивые результаты при примѣненіи люмбальной анестезіи объясняется Bierомъ отчасти погрѣшностями въ методикѣ впрыскиванія, а, съ другой стороны, перенесеніемъ его способа на тѣ области, гдѣ отъ люмбальной анестезіи и нельзя ожидать хорошихъ результатовъ, напримѣръ, при чревосѣченіяхъ.

Въ областяхъ, проходящихъ выше поперечной линіи, проведенной черезъ пупокъ, операціи съ люмбальной анестезіей, по Віег’у, противопоказаны.

По Mohrmann’y *) показаніями для спинномозговой анестезіи служатъ операціи, дѣлаемыя только ниже линіи, соединяющей ости подвздошныхъ костей.

Обычной дозой впрыскиваемаго тропококаина считается 0,05, 0.06, причемъ берется одна ампулла, содержащая 1 к. с. стерилизованнаго, изотоническаго 5°/₀ раствора тропококаина фабрики РоЫ’я (Danzig). Въ качествѣ растворителя служитъ цереброспинальная жидкость, вытягиваемая въ шприцъ въ довольно большомъ количествѣ, а именно отъ 6 до 10 к. с.

Растворъ тропококаина всегда долженъ быть, по возможности, свѣжимъ. Къ тропококаину прибавляется иногда 2 капли на 1 к. с. Suprareninum hydrochloricum (1 : 1000 въ физіологическомъ растворѣ соли) или, по нѣкоторымъ, Suprareninum boricum. Прибавка супраренина считается однако многими бо.іѣе вредной, чѣмъ полезной. Впрыскиваемый растворъ долженъ быть теплымъ, такъ какъ онъ менѣе раздражаетъ. Для сохраненія раствора при температурѣ тѣла ассистентомъ Віег’а, д-ромъ Donitz’eMb, устроенъ особый приборъ ящикъ термофоръ.

Что касается техники впрыскиванія, то въ качествѣ прибора для впрыскиванія рекомендуется шприцъ Record’a и троакаръ Віег’а.

Шприцъ и троакаръ кипятятся или въ физіологическомъ растворѣ соли, или въ содѣ. По Erhardt’y особенно надо заботиться о томъ, чтобы была чиста игла или трубка троакара и при впрыскиваніи не могли попасть въ каналъ кусочки ржавчины, могущія вызвать нѣкоторыя двигательныя разстройства.

Впрыскиваніе производится въ сидячемъ положеніи съ сильно согнутымъ туловищемъ и наклоненной впередъ головой. Мѣсто, гдѣ предполагается сдѣлать проколъ должно быть тщательно обеззаражено. Проколъ дѣлается строго по средней линіи между остистыми отростками чаще 3 и 4-го или 2-го и 3-го поясничныхъ позвонковъ.

Въ качествѣ опознавательнаго пункта пользуются линіей⁴ соединяющей Spina il. post. sup. и проходящей на высотѣ приблизительно четвертаго поясничнаго позвонка.

Для большаго удобства при проколѣ Bier совѣтуетъ произвести сначала замораживаніе хлористымъ этиломъ и тогда сдѣлать проколъ или же, обезболить предварительно по Schleich'y, сдѣлать надрѣзъ и тогда уже итти съ троакаромъ.

Проколъ, конечно, считается удачнымъ, если сейчасъ же показывается спинномозговая жидкость. Давъ стечь нѣсколькимъ каплямъ жидкости, приступаютъ къ медленному введенію анестезирующаго вещества; медленное введеніе дѣлается въ интересахъ не быстраго распространенія анальгезіи, за ходомъ которой лучше слѣдить.

Послѣ инъекціи анестезирующаго раствора обыкновенно придается на короткій срокъ (1, 2 минуты) Тренде.іенбурговское положеніе, которое имѣетъ извѣстное значеніе въ особенности для операцій, требующихъ полученія болѣе высокаго топографическаго уровня обезболиванія.

Съ приданіемъ, при производствѣ спинномозгового обезболиванія, опредѣленнаго положенія больному, смотря потому, гдѣ въ какомъ мѣстѣ, съ какой стороны предполагается операція, Bier не особенно считается.

Изъ осложненій, связанныхъ непосредственно съ операціей прокола надо указать накровотеченіе, которое въ общемъ бываетъ очень рѣдко. Неудачи спинно-мозгового обезболиванія могутъ произойти, съ одной стороны, конечно, отъ погрѣшностей въ техникѣ, а съ другой, отъ различныхъ уклоненій въ топографо-анатомическомъ отношеніи, напримѣръ, отъ недостаточнаго развитія Cysterna terminalis, отъ неправильнаго хода волоконъ конскаго хвоста. отъ возможности существованія осумкованныхъ полостей, опухолей cauda equina, искривленій позвоночника и даже просто отъ сильной возбудимости паціентовъ. Капризность результатовъ при спинномозговой анестезіи объясняется нѣкоторыми отчасти тѣмъ, что имѣется дѣло съ пропитываніемъ анестезирующимъ растворомъ не ткани, а спинномозговой жидкости, которая находится въ постоянномъ движеніи и подчиняется физико-химическимъ законамъ (диффузія, осмозъ). Изъ осложненій, слѣдующихъ за введеніемъ анестезирующаго раствора, слѣдуетъ указать на рвоту, асфиксію, паденіе пульса и даже смерть.

Въ случаяхъ, когда вслѣдъ за введеніемъ анестезирующаго раствора анестезія поднимается слишкомъ высоко вверхъ, рекомендуется тотчасъ же выпустить извѣстное количество спинномозговой жидкости и промыть полость физіологическимъ растворомъ соли.

Несомнѣнно большой интересъ представляетъ вновь предложенная проф. Віег’омъ венозная анестезія, о которой онъ впервые доложилъ на 37 конгрессѣ нѣмецкаго хирургическаго общества. Способъ практикуется въ настоящее время въ большихъ размѣрахъ въ клиникѣ Віег’а и даетъ вполнѣ хорошіе результаты.

Сфера его примѣненія ограничивается верхними и нижними конечностями. Особенно цѣнно это пріобрѣтеніе хирургіи при операціяхъ на верхнихъ конечностяхъ, гдѣ до сихъ поръ требовался общій наркозъ.

На нижнихъ конечностяхъ мы такимъ образомъ имѣемъ теперь два метода мѣстного обезболиванія—спинно-мозговая и венозная анестезія.

Подъ спинно-мозговымъ обезболиваніемъ на конечности можетъ итти, конечно, большій кругъ операцій, чѣмъ подъ венозной анестезіей, при которой этотъ кругъ нѣсколько суживается, уже благодаря самой методикѣ обезболиванія, пока не позволяющей распространить этотъ методъ на всю конечность; такъ, напримѣръ ампутація въ верхней трети бедра, экзартикуляція бедра пока невозможны подъ венозной анестезіей, За то венозная анестезія даетъ, повидимому, большія гарантіи, чѣмъ спинномозговая за безопасность, какъ во время операціи, въ смыслѣ большей возможности при спинномозговой анестезіи—интоксикаціи, асфиксіи, такъ и въ послѣ-операціонномъ періодѣ, въ виду иногда наступающихъ при спинно-мозговомъ обезболиваніи головныхъ болей, параличей глазныхъ мышцъ, высокой температуры и т. д. Кромѣ того, борьба съ уже наступающими осложненіями, напримѣръ, интоксикаціей менѣе сложна при венозной анестезіи, чѣмъ при спинно-мозговой.

Далѣе, возможныхъ неудачъ при спинномозговомъ обезболиваніи гораздо больше, чѣмъ таковыхъ же при венозной.

Имѣетъ извѣстный доводъ въ пользу примѣненія иногда венозной анестезіи и то обстоятельство, что производство спинномозговой анестезіи затруднительно и даже иногда ставится, какъ противопоказаніе у людей нервныхъ, истеричныхъ, между тѣмъ венозная анестезія можетъ быть сдѣлана съ большимъ успѣхомъ.

Въ такихъ случаяхъ имѣетъ значеніе тотъ фактъ, что субъективное отношеніе впечатлительныхъ, нервныхъ субъектовъ кажется болѣе спокойнымъ къ венозной, чѣмъ къ спинно-мозговой анестезіи.

Наконецъ, важное преимущество венозной анестезіи передъ спинно-мозговой состоитъ въ томъ, что примѣненіе ея безопаснѣе и легче удается у дѣтей, у которыхъ спинно-мозговое обезболиваніе обычно не дѣлается.

Такимъ образомъ изъ взаимосопоставленія этихъ методовъ при операціяхъ на нижнихъ конечностяхъ видно, что оба способа не чужды нѣкоторыхъ недостатковъ и требуютъ при примѣненіи ихъ извѣстной индивидуализаціи.

Обращаясь къ венозной анестезіи, какъ къ методу обезболиванія, нужно сказать, что существуютъ два вида венозной анестезіи; одинъ видъ—это прямая венозная анестезія, другой—непрямая венозная анестезія (Leitungsanasthesie). Въ виду того, что подробности техники того и другого вида анестезіи будутъ напечатаны въ журналѣ „Хирургія^ здѣсь я коснусь ихъ описанія лишь вкратцѣ.

Техника прямой венозной анестзіп.

Прежде всего намѣчается ходъ вены (ѵ. Saphena ma^na, ѵ. Saphena parv, ѵ. mediana, ѵ. cephalica и т. п.), въ которую должно послѣдооать интравенозное впрыскиваніе W теплаго, стерилизованнаго, обязательно изотоническаго раствора новокаина, чаще чистаго или съ прибавленіемъ 5 капель на 100 к. с. также изотоническаго раствора Suprarenin’a (1:1000).

Далѣе, эластическимъ Маіѣіп'овскимъ бинтомъ въ приподнятомъ положеніи обезкровливается, по Эсмарху, конечность, начиная съ периферіи и кончая нѣсколько выше мѣста будущаго операціоннаго поля, гдѣ накладывается рядомъ съ окончаніемъ перваго, уже второй бинтъ, который здѣсь и остается, а нижній снимается и вмѣсто него, ниже операціоннаго поля, кладется вновь другой бинтъ для того, чтобы анестезирующій растворъ не поступилъ во всю конечность, а только распространился въ томъ участкѣ, который ограниченъ бинтами. Вотъ тогда уже предварительно впрыснувъ подкожно растворъ Schleich’a, обнажается ближекъ верхнему бинту черезъ поперечный кожный разрѣзъ вена, подъ которую подводятся лигатуры. Можно, конечно, операцію обнаженія вены сдѣлать и до наложенія бинтовъ, когда отыскиваніе ея легче, чѣмъ въ обезкровленномъ состояніи. Затѣмъ ножницами вена вскрывается и въ периферическій ея конецъ вводится съ затупленнымъ концемъ и съ круговыми нарѣзками на немъ канюля, на которой завязывается лигатурой вена, центральный конецъ тогда же лигируется.

Съ противоположной стороны къ канюлѣ придѣланъ кранъ, который по окончаніи впрыскиванія затворяется; канюля на все время операціи остается вставленной въ просвѣтъ вены.

Работа съ этой канюлей и приспособленнымъ у ней краномъ болѣе удобна, чѣмъ съ тѣмъ приборомъ, которымъ пользовался вначалѣ проф. Bier и который мной описанъ въ намѣревающемся появиться номерѣ журнала „ Хирургія “.

Для впрыскиванія въ клиникѣ Віег’а примѣняется обыкновенно 100 граммовый Иесогй’овскій шприцъ,

Что касается количества впрыскиваемыхъ растворовъ, то оноварьируется въ зависимости отъ возраста паціентовъ и мѣста, гдѣ производится анестезія (верхняя, нижняя конечность).

Дѣтямъ вводится отъ 20 до 50 к. с. раствора, взрослымъ отъ 60, 80 до 100 к. с. При резекціи локтя, колѣна, ампутаціяхъ у взрослыхъ обычно примѣняется 70, 80 к. с. Вполнѣ совершенная анестезія наступаетъ черезъ 4, 5 минутъ, и можно уже приступить къ операціи.

Для ускоренія наступленія анестезіи предлагается при операціяхъ надъ суставами дѣлать рядъ сгибательныхъ и разгибательныхъ движеній. Нѣсколько позже (черезъ 15, 20 минутъ) наступаетъ обезболиваніе и въ периферіи конечности (Leitungsanasthesie) съ болѣе или менѣе выраженнымъ двигательнымъ параличемъ.

Неудачи, которыя могутъ постигнуть хирурга при производствѣ этого рода анестезіи, кроются или въ техническихъ погрѣшностяхъ, или въ существованіи тромбофлебитовъ, а также въ наличности рубцевыхъ измѣненій и т. д. По окончаніи операціи въ интересахъ огражденія отъ интоксикаціи, можно, хотя и не обязательно, промыть черезъ канюлю сосудистое русло стерилизованнымъ физіологическимъ растворомъ соли такъ, чтобы жидкость вытекала въ рану. Кромѣ описаннаго способа прямой венозной анестезіи, какъ я уже сказалъ, примѣняется и непрямая венозная анестезія, принципъ которой въ существѣ дѣла одинаковъ, но только при прямой венозной анестезіи операціонное поле остается между бинтами, а при непрямой—ниже ихъ, при чемъ, если операція должна быть произведена на предплечьи, голени, то бинты накладываются соотвѣтственно на плечѣ бедрѣ и т. д. и технически есть нѣкоторыя видоизмѣненія, а именно, во-первыхъ, накладываются съ предварительнымъ обезкровливаніемъ, выше мѣста операціоннаго поля, жгуты, между ними вскрывается вена и въ периферическій или центральной конецъ впрыскивается анестезирующій растворъ, но къ операціи приступаютъ спустя 15, 20 минутъ или же, во-вторыхъ, обезкровливаніе дѣлается только начиная съ мѣста выше операціоннаго поля, въ виду, напримѣръ, существованія острыхъ воспалительныхъ процессовъ, гангрены и т. п., къ операціи также приступаютъ спустя 15, 20 минутъ и, наконецъ, въ третьихъ, обезкровливанія совсѣмъ не дѣлается, а бинты прямо накладываются выше мѣста, подлежащаго операціи, на нѣкоторомъ протяженіи другъ отъ друга. Въ промежуткѣ между ними вскрывается вена и въ ея центральный конецъ вводится анестезирующій растворъ. При всѣхъ этнхъ модификаціяхъ непрямо-венозной анестезіи получается спустя 15, 20 минутъ сильно выраженный двигательный параличъ, который служитъ указаніемъ на наступившую вполнѣ совершенно анестезію и который скоро проходитъ, какъ только, съ ослабленіемъ бинтовъ, кровообращеніе возстанавливается. Вопросомъ большой важности является выработка показаній къ производству того и другого вида венозной анестезіи.

Вопросъ этотъ ещо только разрабатывается и ждетъ дальнѣйшихъ наблюденій, почему я въ послѣдующемъ изложеніи коснусь его въ самыхъ общихъ чертахъ.

Насколько цришлось видѣть и слышать основныя положенія въ дифференцированіи показаній къ производству той и другой анестезіи сводятся приблизительно къ тому,— каковъ характеръ болѣзненнаго процесса, какова продолжительность операціи, каковы топографо-анатомическія отношенія, при которыхъ наиболѣе выполнима та или другая анестезія и, наконецъ, меньшая безопасность въ смыслѣ возможности интоксикаціи при прямой венозной анестезіи.

Съ точки зрѣнія характера болѣзненнаго процесса надо сказать, что хроническіе воспалительные процессы (туберкулезъ, остеоміэлитъ), опухоли, переломы (костный шовъ при нихъ) составляютъ премущественное показаніе для прямой венозной анестезіи, хотя въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ операціонное поле слишкомъ обширно (остеоміэлитечскіе, туберкулезные процессы на протяженіи всей длины трубчатыхъ костей), гдѣ слѣдовательно пришлось бы впрыскивать анестезирующій растворъ чуть не вовсю конечность, лучше пользоваться непрямой венозной анестезіей.

При ортопедическихъ операціяхъ на сухожиліяхъ, гдѣ иногда требуется ходъ мышцы, сухожилія на большомъ пространствѣ и, принимая во вниманіе, что при ортопедическихъ операціяхъ манипулируютъ чаще надъ суставами и важна свободная подвижность сухожилія, мышцы, прямая венозная анестезія можетъ стѣснить хирурга узостью своего поля.

При острыхъ воспалительныхъ процессахъ, а также при септическихъ (гангрена и т. п.), гдѣ производство Эсмарховскаго обезкровливанія, конечно, противопоказано, можно примѣнить т лько непрямую венозную анестезію съ обезкровливаніемъ выше мѣста болѣзненнаго процесса или даже безъ обезкровливанія.

Имѣетъ извѣстное значеніе при пользованіи той и другой анестезіями и продолжительность операціи; такъ въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ операція можетъ быть окончена быстро, лучше дѣлать прямую анестезію, а въ тѣхъ, гдѣ приходится расчитывать на сравнительно долгое время, напримѣръ, на часъ работы выгоднѣе примѣнить непрямую анестезію, такъ какъ получается болѣе продолжительный наркозъ, а при прямой венозной анестезіи анестезирующій растворъ выдѣляется естественно съ кровью въ рану и обезболиваніе можетъ скоро стать неполнымъ.

Играютъ большую роль въ дифференцированіи показаній и топографо-анатомическія условія; такъ при операціяхъ въ области колѣннаго, локтевого суставовъ (артротоміи, резекціи) представляется технически хорошо выполнимой прямая венозная анестезія, наоборотъ, при операціяхъ надъ лучезапястнымъ, голено-стопнымъ суставами, а также при операціяхъ на кисти, стопѣ удобнѣе выполнима непрямая венозная анестезія,

Наиболѣе безопасной въ смыслѣ возможности интоксикаціи и борьбы съ уже наступающей интоксикаціей является, по понятнымъ причинамъ, прямая венозная анестезія.

Вообще же, надо замѣтить, явленія интоксикаціи (рвота и т. д.) наблюдаются при примѣненіи этого рода анестезій очень рѣдко.

Такимъ образомъ, закончивъ свое сообщеніе описаніемъ вновь предложенной проф. Віег’омъ венозной анестезіи, я долженъ сказать, что судя по тѣмъ хорошимъ результатамъ

*) Mohrmann. Terapeutische Monatshefte. Aug. 1907, которые получаются при ея примѣненіи, венозная анестезія заслуживаетъ широкаго распространенія.