Анализ суточного профиля артериального давления и коморбидной патологии у постменопаузальных пациенток, не получающих антигипертензивную терапию

Полный текст

Оптимизация лечения артериальной гипертензии — стратегическая задача, позволяющая снизить частоту сердечно-сосудистых катастроф [1]. Об эффективности текущей антигипертензивной терапии можно судить как по целевым офисным цифрам артериального давления (АД), так и по параметрам суточного мониторирования АД (СМАД), причём последние позволяют более углублённо оценить динамику АД и выявить факторы, которые могут способствовать развитию поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний [2, 3]. Одним из направлений, способствующих повышению эффективности лечения, служит учёт коморбидной патологии, что позволяет индивидуализировать подходы к антигипертензивной терапии [1].

Целью настоящей работы была оценка показателей СМАД в зависимости от значения индекса коморбидности Чарлсон в постменопаузе

В одномоментное исследование на основе добровольного информированного согласия были включены 129 амбулаторных пациенток в постменопаузе. Медиана возраста составляла 58,5 (54,0÷62,0) года, длительность постменопаузы — 9 (4,0÷12,0) лет.

Сбор анамнеза осуществляли с помощью унифицированного протокола. Обследование включало общий клинический осмотр, антропометрию с определением массы тела, роста с последующим вычислением индекса массы тела. Диагностику артериальной гипертензии проводили согласно Европейским рекомендациям по профилактике и лечению артериальной гипертензии (2013), оценивали наличие поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний [4].

Всем женщинам было проведено СМАД системой BP LAB. Монитор разработан и произведён компанией «Пётр Телегин». Измерение АД проводили в течение суток осциллометрическим методом с использованием заданного режима: по стандартной методике в течение 24 ч с интервалом 15 мин днём и 30 мин ночью [5].

В исследование были включены пациентки, самостоятельно отменившие или никогда не получавшие лечения. На момент включения в исследование женщины не получали антигипертензивной терапии, как минимум, 4 нед, несмотря на наличие показаний (поражение органов мишеней). Причиной отмены было выраженное колебание АД в течение суток, что рассматривали как показание к проведению СМАД [5, 6].

Нарушения липидного обмена оценивали согласно Национальным рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и ­лечения ­атеросклероза (2017 г., 6-й пересмотр) [7]. Также учитывали подтверждённые медицинской документацией перенесённые инфаркты миокарда и острые нарушения мозгового крово­обращения, желчнокаменную болезнь и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностику сахарного диабета и других расстройств углеводного обмена проводили согласно алгоритмам специализированной помощи больным сахарным диабетом [8].

Диагностика остеоартроза согласно диагностическим критериям Американской коллегии ревматологов была подробно описана ранее [9]. Выраженность функциональных ограничений, обусловленных остеоартрозом, оценивали с помощью альго-функционального индекса Лекена [10]. Интенсивность боли в суставах оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы.

Тяжесть менопаузального синдрома оценивали в баллах модифицированного менопаузального индекса [11]. Для всех пациенток рассчитывали индекс коморбидности Чарлсон [12].

Статистическая обработка данных проведена с помощью системы управления базами данных Paradox 5.0 и программного продукта Statistica 6.0 (StatSoft). Описательная статистика включала расчёты медианы, 25-го и 75-го перцентилей.

Исследование одобрено этическим комитетом Центральной городской клинической больницы №6 г. Екатеринбурга (протокол №1 от 18.11.2011).

 

Рис. 1. Разделение обследованных по уровню комор­бидности

 

Распределение обследованных женщин в зависимости от значения индекса Чарлсон представлено на рис. 1. Только каждая шестая из обследованных имела не более двух сопутствующих заболевания и значения индекса Чарлсон 2 и менее. Эти пациентки составили первую группу (24 человека). У 81% женщин индекс Чарлсон составлял 3 и более, данные 105 пациенток сформировали вторую группу (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика групп в зависимости от значения индекса Чарлсон

Показатель	Первая группа (n=24), Ме (25÷75%)	Вторая группа (n=105), Ме (25÷75%)	р
Возраст, годы	51,0 (48,8÷55,0)	60,0 (56,0÷63,0)	<0,001
Длительность менопаузы, годы	2,25 (0,85÷6,0)	9,6 (6,9÷14,0)	<0,001
Масса тела, кг	71,8 (65,0÷81,6)	78,0 (70,0÷89,0)	0,053
Индекс массы тела, кг/м²	28,1 (24,5÷32,5)	31,2 (27,8÷35,2)	0,007
Окружность талии, см	89,0 (84,4÷96,5)	95,8 (89,3÷104,0)	0,019
Окружность бёдер, см	105,5 (100,0÷113,0)	110,0 (105,0÷118,0)	0,014
Индекс Лекена, баллы	1,0 (0,0÷4,0)	4,0 (1,0÷10,0)	0,033
Нейровегетативные симптомы, баллы	13,0 (9,8÷16,3)	17,0 (13,0÷21,0)	0,023
Обменно-эндокринные симптомы, баллы	6,5 (4,0÷8,0)	8,0 (6,0÷10,0)	0,018
Психоэмоциональные симптомы, баллы	6,0 (4,0÷11,0)	10,0 (7,0÷14,0)	0,007
Модифицированный менопаузальный индекс, баллы	26,0 (22,0÷32,3)	36,0 (28,0÷42,8)	0,003

 

Женщины второй группы были значимо старше (р <0,001), соответственно имели бóльшую длительность периода постменопаузы (р <0,001). Значения модифицированного менопаузального индекса у них были также выше (р=0,003), несмотря на то обстоятельство, что бóльшая выраженность климактерических расстройств типична для женщин в перименопаузе и в большинстве случаев снижается по мере увеличения длительности постменопаузального периода [11].

Во второй группе зафиксированы более высокие значения индекса массы тела [31,2 (27,8÷35,2) кг/м2] по сравнению с ­первой группой [28,1 (24,5÷32,5) кг/м2] (р=0,007), окружности талии (p=0,019) и бёдер (p=0,014), соответствующие критериям абдоминального ожирения. В этой же группе отмечены более выраженные функциональные ограничения, обу­словленные остеоартрозом (р=0,033).

У пациенток группы с высоким индексом коморбидности уровень общего холестерина был выше преимущественно за счёт холестерина липопротеинов низкой плотности, по уровню триглицеридов между группами различий не выявлено (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели биохимического анализа крови

Показатели	Первая группа (n=24), Ме (25÷75%)	Вторая группа (n=105), Ме (25÷75%)	р
Глюкоза, ммоль/л	5,5 (4,8÷6,3)	5,5 (5,0÷6,0)	0,531
Общий холестерин, ммоль/л	5,1 (4,5÷6,0)	5,7 (5,1÷6,5)	0,017
Холестерин липопротеинов высокой плотности, ммоль/л	1,5 (1,3÷1,7)	1,5 (1,3÷1,7)	0,773
Триглицериды, ммоль/л	1,3 (0,8÷1,8)	1,5 (1,0÷2,0)	0,392
Холестерин липопротеинов низкой плотности, ммоль/л	2,8 (2,4÷3,7)	3,6 (2,8÷4,3)	0,018
Аполипопротеин А	158,8 (153,4÷195,8)	175,0 (138,3÷198,0)	0,586
Аполипопротеин В	88,0 (82,9÷108,1)	112,0 (86,7÷121,4)	0,282
Билирубин, мкмоль/л	12,1 (10,1÷13,0)	12,4 (11,1÷21,7)	0,315
Креатинин, мкмоль/л	82,0 (74,3÷85,0)	81,0 (74,5÷88,7)	0,723
Магний, ммоль/л	0,85 (0,83÷0,93)	0,85 (0,84÷0,9)	0,438

 

Только пациентки второй группы имели в анамнезе сосудистые катастрофы. Соответственно в данной группе женщины имели и более высокие шансы развития хронической сердечной недостаточности [отношение шансов 9,33 (2,69–32.42)] (табл. 3). Следует также обратить внимание, что при равных долях пациенток с нарушениями обмена углеводов в первой группе присутствовала тенденция к преобладанию различных вариантов предиабета, а во второй группе — к преобладанию сахарного диабета 2-го типа.

 

Таблица 3. Частота сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений углеводного обмена

Заболевания	Первая группа (n=24)	Вторая группа (n=105)	Отношение шансов
Хроническая сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса	3	60	9,33 (2,69–32,42)
Сахарный диабет 2-го типа	1	21	5,62 (0,75–42,20)
Нарушение толерантности к глюкозе	4	11	0,59 (0,17–1,98)
Высокая гликемия натощак	4	14	0,77 (0,23–2,53)
Все нарушения углеводного обмена	9	46	0,77 (0,31–1,92)
Инфаркт миокарда в анамнезе	0	4	—
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе	0	6	—

 

Тщательной клинической оценки требуют результаты СМАД (табл. 4–6). Высокая коморбидность во второй группе способствовала повышению среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей систолического АД, при этом максимальные цифры систолического АД также были выше, что сопровождалось увеличением показателей пульсового АД.

 

Индекс времени систолического АД также был выше и составил 46,0% (18,8÷67,0) против 14,0% (5,3÷22,8), р <0,001 (см. табл. 6). При этом не выявлено различий по частоте выявления пациенток с ночными подъёмами или отсутствием достаточного снижения АД в ночное время (рис. 2).

 

Рис. 2. Профили суточного ритма обследованных (%); χ2=0,733, р=1,000

 

Представленные результаты получены в группе постменопаузальных женщин, по разным причинам не получавших антигипертензивную терапию. Они в определённой мере отражают естественное развитие сердечно-­сосудистого континуума в постменопаузальном периоде.

Индекс коморбидности Чарлсон был предложен для оценки прогноза больных с длительными сроками наблюдения. Это балльная система оценки возраста и наличия ряда значимых заболеваний (онкологических, патологии сердечно-сосудистой и бронхо-лёгочной систем, желудочно-кишечного тракта) [13].

В обсуждаемой выборке женщины с низким уровнем коморбидности ожидаемо имели меньший стаж жизни в постменопаузе — 2,25 (0,85÷6,0) года, чем во второй группе, где данный показатель составил 9,6 (6,9÷14,0) года. Однако за дополнительное десятилетие жизни произошло значимое увеличение частоты сопутствующих заболеваний, что нашло отражение в более высоком значении индекса Чарлсон, который составил 4 (3÷5) балла.

При этом следует обратить внимание, что при расчёте индекса не учитывают тяжесть менопаузальных симптомов и наличие артериальной гипертензии, значительное увеличение частоты которой характерно для перименопаузы и ранней постменопаузы, а в нашем наблюдении нейровегетативные симптомы персистировали в течение многих дет после наступления менопаузы [11, 13, 14]. Между тем, как было показано ранее, достижение адекватного контроля АД в значительной части случаев позволяет уменьшить или полностью купировать нейровегетативные симптомы, обычно связываемые с наступлением мено­паузы [15].

Приливы жара и повышенная потливость свидетельствуют о вегетативной дисфункции и могут быть связаны с дискретным выбросом катехоламинов, сопровождающимся выраженными колебаниями систолического АД, что можно рассматривать как показание к проведению СМАД с целью облегчения подбора антигипертензивной терапии [6, 11, 13, 14]. Многолетняя персистенция значимо более тяжёлых нейровегетативных симптомов у пациенток второй группы по сравнению с более молодыми женщинами первой группы подтверждает важность адекватного контроля АД для редукции указанных проявлений, как уже было освещено ранее [15]. Высокие значения пульсового АД, значительная вариабельность в течение суток создают фон для микроповреждений сосудистой стенки в условиях сниженной эластичности последней и более быстрого прогрессирования атеросклеротического процесса с последующим развитием хронической сердечной недостаточности [1].

Выводы

1. Отсутствие антигипертензивной терапии в условиях высокой коморбидности пост­менопаузальных женщин ассоциируется с ­пер­систенцией выраженных нейровегетативных симптомов.

2. Проведение суточного мониторирования артериального давления у женщин с высокой коморбидностью позволяет выявить более высокие среднесуточные показатели систолического и диастолического артериального давления, более высокую вариабельность систолического артериального давления, бо́льшие значения пульсового артериального давления в течение суток и больший индекс времени систолического артериального давления, что можно рассматривать как предиктор прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Неконтролируемая артериальная гипертензия и персистенция нейровегетативных симптомов менопаузального синдрома могут быть маркёрами более высокой степени риска преждевременной смерти по сравнению с оценкой по индексу Чарлсон.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Работа проведена по инициативе авторов и не получала финансовой поддержки.

Об авторах

Надежда Владимировна Изможерова

Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: nadezhda_izm@mail.ru
SPIN-код: 4738-3269
Россия, г. Екатеринбург, Россия

Артём Анатольевич Попов

Уральский государственный медицинский университет

Email: nadezhda_izm@mail.ru
SPIN-код: 5083-9389
Россия, г. Екатеринбург, Россия

Нина Александровна Гетманова

Салехардская окружная клиническая больница

Email: nadezhda_izm@mail.ru
SPIN-код: 3338-5456
Россия, г. Салехард, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы