Использование аутологичной кондиционированной плазмы, обогащённой тромбоцитами, в хирургии регматогенной отслойки сетчатки с большими и множественными разрывами, отрывом от зубчатой линии

Аннотация

Ключевые слова

Отслойка сетчатки с большими и гигантскими разрывами, а также с отрывом от зубчатой линии — сложная в хирургическом плане патология, зачастую требующая использования комбинированного хирургического подхода: кругового эписклерального вдавления склеры, интравитреальной хирургии, в том числе с различной по протяжённости ретинотомией, массивной эндолазеркоагуляцией сетчатки, применением перфторорганических соединений и силиконовой тампонадой [1, 2].

Основные принципы современной витрео­ретинальной хирургии при регматогенной отслойке сетчатки — её минимальная инвазивность (калибр 25–27 Ga), минимизация и крайне обоснованное использование агрессивных тампонирующих веществ, таких как перфторорганические соединения и силиконовое масло, дозированное применение лазерной энергии [3]. В идеале операция ограничивается 25, 27 Ga витрэктомией с пневморетинопексией и эндолазеркоагуляцией сетчатки вокруг разрыва.

Применение в ходе интравитреального вмешательства различных биоадгезивов [4] с репаративной и регенеративной активностью, в том числе на основе аутоплазмы крови [5, 6], таких как обогащённая тромбоцитами плазма, позволяет значительно упростить блокирование ретинального дефекта, исключив использование «тяжёлой артиллерии» в виде массивной лазеркоагуляции сетчатки и зачастую силиконовой тампонады.

Применение обогащённой тромбоцитами плазмы в ходе хирургии макулярной патологии и регматогенной отслойки сетчатки без явлений пролиферативной витреоретинопатии доказало свою эффективность, позволило минимизировать операционную травму и получить хорошие анатомический и функциональный результаты [7]. Точками приложения данной технологии служат хирургия полного и ламеллярного макулярного отверстия [8], отслойка сетчатки с центральным, парацентральным и периферическим разрывами, блокирование зоны ретинотомии при хирургии рубцовых субретинальных неоваскулярных мембран.

Количество получаемой по стандартной методике обогащённой тромбоцитами плазмы с использованием существующих на рынке пробирок после центрифугирования редко превышало 0,1–0,2 мл, что не всегда удовлетворяло потребностям в ходе хирургии крупных и множественных разрывов сетчатки, не позволяя провести их полное блокирование. В некоторых случаях в 1-е сутки после хирургии мы наблюдали псевдоувеальную реакцию в передней камере и полости стекловидного тела, связанную, по мнению ряда авторов, с повышенным содержанием лейкоцитов в получаемой плазме и диффузией частиц обогащённой тромбоцитами плазмы в полости глаза, купирующуюся на фоне стандартной противовоспалительной терапии.

В медицинской литературе последних лет всё больше внимания уделяют регенеративным и репаративным возможностям аутологичной кондиционированной плазмы, практически лишённой лейкоцитов, являющейся по сути обогащённой тромбоцитами плазмой с несколько меньшим по сравнению со стандартной обогащённой тромбоцитами плазмой количеством тромбоцитов и получаемой методом центрифугирования в запатентованном двойном шприце. Данная технология получила распространение в травматологии и ортопедии [9], косметологии и спортивной медицине.

В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют ссылки на возможное использование аутологичной кондиционированной плазмы в лечении заболеваний сетчатки, в частности в хирургии регматогенной отслойки сетчатки и макулярной патологии.

Цель работы — оценка эффективности хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с большими и множественными разрывами, отрывом сетчатки от зубчатой линии путём проведения субтотальной 25, 27 Ga витрэктомии, пневморетинопексии, в некоторых случаях силиконовой тампонады и блокирования ретинальных дефектов с помощью аутологичной кондиционированной плазмы без проведения эндолазеркоагуляции вокруг ретинальных дефектов.

В период с января 2018 г. по январь 2019 г. проведён анализ эффективности использования аутологичной кондиционированной плазмы в качестве блокирующего ретинальные дефекты субстрата у 27 пациентов в возрастной категории от 29 до 76 лет с диагнозом «Регматогенная отслойка сетчатки с наличием крупных и гигантских парацентральных и периферических разрывов, множественных разрывов, отрывов сетчатки от зубчатой линии без явлений пролиферативной витреоретинопатии или в её стадии A–В».

19 пациентов имели крупные разрывы на периферии в различных секторах и разно­удалённые от центра, у 4 пациентов отслойка сопровождалась наличием множественных парацентральных разрывов, у 4 был выявлен отрыв сетчатки от зубчатой линии.

В Республиканской клинической офтальмологической больнице Минздрава Чувашии хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки с применением аутологичной кондиционированной плазмы осуществляли с соблюдением всех стандартов на современном витрео­факокомбайне с использованием одноразового микроинструментария 25, 27 Ga.

Перед операцией всем пациентам проводили обязательное компьютеризированное диагностическое обследование согласно существующим стандартам: визометрия, тонометрия, В-сканирование, электрофизиологические исследования, до- и послеоперационное фотографирование глазного дна при помощи фундус-камеры. Острота зрения с коррекцией составляла от правильной светопроекции до 0,6.

Аутологичную кондиционированную плазму готовили при помощи двойного шприца Arthrex ACP путём забора 15 мл венозной крови пациента без использования антикоагулянта с последующим центрифугированием в течение 5 мин. Полученный субстрат обогащённой тромбоцитами плазмы, содержащий в ­1,5–3 раза превышающую по сравнению с исходной концентрацию тромбоцитов и практически лишённый лейкоцитов, забирали во встроенный в систему второй шприц. Объём полученной плазмы составлял около 5–6 мл. Использовали приготовленную плазму в течение 20–30 мин после центрифугирования.

Операцию выполняли под ретробульбарной анестезией в условиях операционной. Независимо от размера, количества и локализации разрывов сетчатки проводили субтотальную 25, 27 Ga витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны до крайней периферии, в некоторых случаях удаляли внутреннюю пограничную мембрану сетчатки в макулярной зоне, выполняли ретинотомию. Область ретинальных дефектов тщательно очищали от остатков стекловидного тела, полностью ликвидируя тракционный компонент. В случаях отрыва сетчатки от зубчатой линии максимально удаляли стекловидное тело под сетчаткой.

Следующим этапом проводили пневморетинопексию с максимальным высушиванием внутренней поверхности сетчатки путём дренирования субретинальной жидкости через ретинальные дефекты с помощью канюли. В случае прилегания макулярной сетчатки и высоких зрительных функций на поверхность макулы на этапе витрэктомии и пневморетинопексии заводили 1–2 мл перфторорганического соединения с последующим его удалением после завершения дренажа субретинальной жидкости и полного расправления сетчатки.

На завершающем этапе операции на поверхность сетчатки в зоне разрыва под воздух проводили дозированные капельные двух-трёх­этапные последовательные (многослойные) инстилляции аутологичной кондиционированной плазмы до формирования визуального закрытия ретинального дефекта и расположенных рядом зон слоем аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами. Избытки плазмы в течение 10–20 с удаляли при помощи ­канюли. В 12 случаях излишки плазмы смещались к центральным отделам сетчатки, часть плазмы попадала под сетчатку через ретинальный дефект.

Лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ретинальных разрывов и по краю отрыва сетчатки или ретинотомии не проводили ни в 1 случае. Операцию при относительно центрально расположенных разрывах завершали воздушной или газовоздушной тампонадой (у 12 пациентов), в случае гигантских периферических разрывов, отрыва сетчатки от зубчатой линии и при проведении круговой ретинотомии — силиконовой тампонадой (у 15 пациентов). В завершение герметизировали проколы склеры. Во всех случаях объёма полученной плазмы оказалось достаточно для блокирования ретинальных дефектов, в среднем он составил 0,8–1,5 мл.

На 1-е сутки у всех пациентов при офтальмоскопическом осмотре на поверхности сетчатки в зоне разрыва и вокруг него определялся слой плазмы, обогащённой тромбоцитами, имеющий вид гомогенной плёнки белого цвета, рассасывание которой происходило в срок до 7–14 дней. Длительность воздушной тампонады составляла в среднем 7 дней. Прилегание сетчатки в 1-е сутки было достигнуто у всех пациентов.

Ни у 1 пациента мы не наблюдали признаков псевдоувеальной реакции в раннем послеоперационном периоде, что было характерно в некоторых случаях при использовании стандартной технологии приготовления обогащённой тромбоцитами плазмы.

У 2 пациентов с множественными периферическими разрывами и выраженной дистрофией периферической сетчатки в виде «решётки» по мере рассасывания воздуха на 3–5-е сутки был выявлен рецидив отслойки сетчатки в связи с неполной блокадой одного из разрывов обогащённой тромбоцитами плазмой. Вероятнее всего, рецидив был связан с присутствием пролиферативного процесса и остаточного слоя стекловидного тела на поверхности ригидной сетчатки. Этим пациентам в течение 1–2 сут после выявления рецидива проведена повторная операция с ревизией витреальной полости, эписклеральным пломбированием, что завершалось силиконовой тампонадой.

У пациентов с силиконовой тампонадой рецидивов зафиксировано не было. Длительность силиконовой тампонады составляла в среднем 1,5 мес. После удаления силикона операцию всем пациентам завершали пневморетинопексией без дополнительной лазеркоагу­ляции сетчатки.

В отдалённом периоде после операции (­1–12 мес) полное прилегание сетчатки отмечено у 23 (85,2%) пациентов, острота зрения составила 0,03–0,9. У 4 пациентов в сроки 1–3 мес после операции выявлен рецидив отслойки по причине прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии. Во всех случаях проведена повторная хирургия, приведшая к полному прилеганию сетчатки.

Для повышения доли успешных операций с использованием аутологичной плазмы в качестве блокирующего ретинальные дефекты субстрата необходимо более тщательно подходить к отбору пациентов, полностью исключив случаи отслойки, сопровождающиеся проявлениями пролиферативной витреоретинопатии, максимально удалять стекловидное тело в зоне ретинального дефекта. Перспектива дальнейшего изучения роли обогащённой тромбоцитами плазмы в процессах репарации и регенерации сетчатки представляет наибольший интерес.

Выводы

1. Хирургическое лечение регматогенной отслойки с большими и гигантскими, множественными разрывами сетчатки, отрывом от зубчатой линии без явлений пролиферативной витреоретинопатии или в стадии пролиферативной витреоретинопатии А–В методом субтотальной витрэктомии 25, 27 Ga с пневморетинопексией, в некоторых случаях силиконовой тампонадой и блокированием ретинальных разрывов аутологичной кондиционированной плазмой без использования дополнительной лазеркоагуляции сетчатки вокруг ретинальных разрывов — новая методика, позволяющая добиться высоких анатомических и функциональных результатов, минимизирующая риск послеоперационных осложнений.

2. Для повышения доли успешных операций с использованием аутологичной плазмы в качестве блокирующего ретинальные дефекты субстрата необходимо более тщательно подходить к отбору пациентов, полностью исключив случаи отслойки, сопровождающиеся проявлениями пролиферативной витреоретинопатии, максимально удалять стекловидное тело в зоне ретинального дефекта.

3. Учитывая небольшой срок и количество наблюдений, необходимы дальнейшее изучение влияния различных по составу типов обогащённой тромбоцитами плазмы на возможность получения прочной хориоретинальной спайки и изучение их влияния на регенераторные и репарационные возможности повреждённой сетчатки.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.