Течение и прогноз при ртутной энцефалопатии по материалам динамического наблюдения

Полный текст

Динамическое наблюдение над случаями ртутных отравлений представляет собой одно из ответвлений общего динамического наблюдения, предпринятого Институтом по целому ряду болезненных форм. В отношении нервных осложнений при отравлении ртутью оно приобретает особое значение в виду малой изученности нозоографии этой формы в целом (энцефалопатии) Подвергая периодическому осмотру каждого больного, мы устанавливаем, как протекает данное заболевание, какие симптомы исчезают раньше и какие из них являются более стойкими в своем течении Кроме того, динамическое наблюдение в отношении ртутных отравлений имеет большое профилактическое значение, т. к. оно дает нам руководящие указания в смысле выработки общих правил того, как должен вести себя больной с явлениями ртутной энцефалопатии.

Как уже отмечалось нами в предыдущих наших работах по ртутному отравлению¹, случаи энцефалопатии дают хорошее течение и прогностически вполне благоприятны, если б-ные своевременно удаляются с вредного производства. Только далеко зашедшие формы в отношении изменении со стороны центральной нервной системы и детские случаи (как более восприимчивые к ртути) давали более тяжелое течение.

Динамическое наблюдение, предпринятое нами как в Москве, так и в Клинском уезде, в общем обнимает 13 случаев взрослых и детей. Опуская описание деталей работы б-ных, которое имеется в наших предыдущих статьях, мы коснемся только изменении в клинической картине за определенный период времени.

Б-ным с явлениями ртутной энцефалопатии, после того как они выходили из нашего отделения, мы рекомендовали полное оставление работы со ртутью, а так как большинство из них пило, то и бросать пить; в большинстве эти советы выполнялись.

Рассмотрим сначала случаи, касающиеся взрослых, приведя кратко их предыдущую историю болезни.

Случай 1-й. Больной К-ий, 47 лет, стеклодув, технический руководитель. Диагноз encephalopathia mercurialis, болен ½ года; 5 лет работает термометристом; 17 лет имел дело со ртутью. Объективно: картина резко выраженной энцефалопатии с генерализованным tremor’oM (руки, ноги, язык) интенционного характера, с выраженной амимией, асимметрией facialis’a и дизартрией; наличие мозжечковых симптомов, атактически церебеллярная походка, с. Rоmbѳrg’a и адиадохокинез. В анамнезе алкоголизм; ртуть в моче abs.; резкое изменение характера в связи с настоящим заболеванием (страхи, раздражительность, понижение памяти); больной был выписан из Ин-та в мае 1929 г. с явлениями некоторого улучшения,— дрожание стало меньше, речь лучше, походка также. Повторный осмотр 10/I— 30 г. По словам больного в июле в моче была обнаружена ртуть,—в дальнейшем она исчезла. Лечился в Ессентуках и в Пятигорске, где принимал различные процедуры. В настоящее время работает, но со ртутью дела не имеет. Жалобы на небольшую общую нервность, дрожание временами; письмо удовлетворительное (ранее было резко расстроено). Сон хороший. Пьет мало. Объективно: небольшая аnіsосогіа (лев. зр. >правого), р. зрачков на свет несколько вяловатая; небольшая асимметрия fac. (прав, слабее); язык по средней линии. Небольшой тремор пальцев рук слева и отчасти в ногах. С. Rоmbеrg’aabs. Походка правильная. Интенционного дрожания нет. Лицо несколько амимично; брюшные p.p. abs., р.р. кол. и Ахилл. равномерно живые. Память неважная.

Таким образом в этом случае, который является наиболее тяжелым, мы видим резкое улучшение; в настоящее время имеются лишь отдельные residua.

Случай 2-й. Мух. Ал., 22 л., термометрист, кустарь. Диагноз: encephalopathia mercurialis, болен 1½ года. Начало заболевания —спустя 3 месяца после того, как стал работать со ртутью (с дрожания в руках, больше левой). В дальнейшем нервность, раздражительность, страхи, расстройства речи; шаткая походка, судороги в конечностях. Объетивно: anisocoria. Амимия. Интенционный тремор верхних конечностей (s > d). С. Rоmbегga положительный. Походка атактически-церебеллярная. Скандированная речь. Сух. р.р. живые (ртуть в моче, слюне, кале и спинно-мозговой жидкости). Во время пребывания в отделении (3 месяца) значительное улучшение Среди остальных симптомов—речь очень мало изменилась к лучшему. При осмотре 17/1—30 г.. спустя больше года после пребывания Ф-ного в отделении, обнаружены лишь небольшие следы бывшего заболевания: амимия очень слабо выраженная; речь почти нормальная. Tremor рук > слева (интенционный). Парезов нет. Чувств, в N, р.р. biceps, triceps,—не усилены, кол. р.р. d >- s, ахилл.р.р. жив., с. Romb.—отриц. В нижних конечностях дрожания почти нет.

Случай 3-й. Б-ной Осм., 39 л., термометрист, поступил в отделение 1/ХІІ— 27 г., болен ¹/₂ года. Диагноз: encephalopathia mercurialis. Объективно: асимметрия fac. Понижение мышечной силы в верхних конечностях (дистально). Интенционный tremor рук d > s. Пальценосовая проба не удается. Речь неясная. Парестезии в правой руке; болезненность при давлении точек Erb’a с обеих сторон. Сух. рр. biceps равномерны; triceps живые. Кол. s > d. Ахилл, s > d, ртуть в моче. За время пребывания в Ин-те дрожание стало меньше, сила в руках больше. Выписан 21/XII—27 г. Осмотр 9/Х—ЗО. Продолжает работать со ртутью ' в Ин-те нар. хоз. В настоящее время жалобы на общую слабость, усталость. Симптомов эретизма нет. Зрачки одинаковы, р. на свет удовл. Небольшая асимметрия Рас ; небольшой tremor правой руки при пальценосовой пробе. Мыш. сила и тонус в N, рефлексы: biceps, triceps, периостальные—живые; кол. и ахилл. рр. повышены; Komb. сл. полож. Красный дермографизм. Потливости нет. Головных болей нет.В этом случае мы видим любопытное явление: отсутствие рецидивов со стороны нервной системы несмотря на то, что б-ной продолжает работать со ртутью.

Случай 4-й. Б-ной К-ов, 30 л., термометрист; болен 5 лет. Диагноз: епсеphal. mercurialis. Работает со ртутью 15 лет; пьет. Объективно: узкие зрачки, амимия, асимметрия fac.; язык вправо—отмечается дрожание в нем; небольшое понижение силы в правой руке. Дрожание вытянутых рук, носящее справа интенционный характер. В нижних конечностях также небольшое дрожание. Дизартрия. Сух. рр. жив., брюшные s > d; со стороны психики: изменение характера <страхи, понижение памяти, внимания). В моче ртуть. При осмотре 8/V—30. Слабость, головная боль, общая нервность резко выраженная: бросает временами в жар, потливость. В настоящее время со ртутью не работает. Объективно: зрачки в N; р. на свет удовл.; прав, facialis несколько перетягивает; тремор языка; в пальцах рук заметного дрожания нет. С. Rоmbеrg’a abs. Рефлексы: сух. живые с обеих сторон. Потливость; сон удовлетворительный; застенчивость на людях.

Прошедшие 2—3 месяца после пребывания б-ного в отделении внесли значительные изменения в состояние б-ного, однако, всетаки остались резидуальные явления.

Случай 5-й. Мух. Фед., 48 л., о котором мы имели сведения в первый раз только со слов его родственников. Выраженный алкоголизм; работает со ртутью только два дня, после чего развилось резкое дрожание, прошедшее спустя два месяца (в 1928 г.). При осмотре 1011—30'. б-ной работает со ртутью с сентября настоящего года; временами небольшое слюнотечение, дрожание в руках; головных болей нет. Дрожание в руках несколько мешает работе. Алкоголь 2 раза в неделю. Объективно: Зрачки в N. Выраженный тремор пальцев рук больше слева, отмечается элемент интеннионности. В нижних конечностях также небольшой интенционный tremor и атаксия. Походка N; амимия. Левый fac. перетягивает; tremor языка. Кол. и Ахилл, рр. жив. слева. Брюшные рр. жив. s > d, речь несколько дизартрична. В этом случае, в котором отмечается особая чувствительность по отношению к ртутной интоксикации (появление первых симптомов спустя 2 дня после начала работы), мы видим рецидив симптомов после возобновления работы со ртутью.

Случай 6. Рыж. Ив., 30 л., термометрист, болен около года (с февраля 26 г); заболевание началось с дрожания в руках; работает со ртутью 3% года. Алкоголизм. Объективно: типичное дрожание, головные боли, слюнотечение, стоматит, анизокория, дизартрия, болезненность при давлении точек Erb’a. При осмотре 30/1—30 г. жалоб не было. Работу со ртутью продолжает. Объективно: небольшое дрожание в руках, небольшие нистагмоидные подергивания при крайних положениях глаз; небольшой левосторонний ptosis; язык несколько отклоняется влево; небольшая атаксия больше слева. Tremor языка, век и вытянутых рук. Сух. рр. живые; кр. дермографизм; потливость. Повышенная раздражительность; временами подавленное состояние. НЬ. 81%; эр. 6 мил. 110. Ртуть в моче abs.

В этом случае мы видим, что на протяжении довольно большого промежутка времени (около 2-х лет) после первого осмотра развились новые добавочные органические симптомы со стороны нервной системы. Диагноз: encephalopathia mercurialis.

Случай 7-й. Р-ова Н., 29 л., дом. хоз. В конце 1924 г. муж начал работать со ртутью, жили временами в сыром подвале, там же и работали, через 7—8 месяцев после этого заболела вся семья. Б-ная стала постепенно слабеть, появились головные боли, сонливость. Через 5 месяцев легла в б-цу. При первом обследовании в 1926 г. было обнаружено: зрачки одинаковы; р. живая; отклонение языка вправо, небольшой tremor. Амимия, головные боли, головокружения, рвота, явления эретизма, временами расстройства походки, адиадохокинез, небольшой парез верхних, конечностей. Болезненность при давлении на нервные стволы верхних и нижних конечностей. При осмотре в январе 1930 г.: постоянные головные боли, головокружения, сонливость, слабость, боли в верхних и нижних конечностях. Асимметрия fac.; язык отклоняется вправо; дрожание рук больше справа. С. Воmberg’a-H небольшой адиадохокинез. Сух. рр. высокие. Точки Е г Ь’а болезненны при давлении. Небольшая слабость в правой руке. Плохая память; общая заторможенность, беспричинная тоска. НЬ. 70%, эр. 4780.000.

Этот случаи является особенно интересным, поскольку сама б-ная со ртутью не работала, а только лишь находилась в атмосфере ртутных паров. Повторное обследование не обнаружило больших изменений в status‘e ни в сторону улучшения, ни в сторону ухудшения. Дети этой б-ной также заболели, находясь в той же обстановке, как мы увидим ниже.

Случай 8-й. Р-ова Л., 8 лет, дочь предшествующей б-ной; до 2½ лет находилась в доме, где работала со ртутью, в дальнейшем также находилась в атмосфере ртутных паров. Заболела 1½ лет. Ходить стала до года. Говорить начала также очень рано. В 1926 г. было обнаружено изменение характера, стала бояться людей, развился полный мутизм и деменция. 4 и 5 пальцы в положении межфаланговой флексии, в хватательных движениях не участвуют (neurit, n. ulnaris utriusque) Сух. рр. повышены. Перед развитием настоящей картины б-ная перенесла грипп с повышением t°. Повторный осмотр 12/II—30 г: некоторое улучшение речи, произносит слова: «не надо», «папа». Негативизм. Наклонность к онании. Не безучастна, подходит, всматривается внимательно во все. Очень беспокойна, беспрерывно двигается. Вит. зерн. 56 в поле зрения.

Как мы отмечали в предыдущих наших работах, детские случаи энцефалопатии дают наиболее тяжелое течение и наихудший прогноз. Настоящий случай, как и последующие, которые мы приведем ниже, иллюстрируют это положение. Несмотря на то, что в общем состоянии б-ной Р. Л. произошло улучшение, отмечается значительная умственная отсталость и существенные дефекты со стороны речи, что говорит о значительных токсически-деструктивных процессах в головном мозгу. Любопытно отметить, что у другого ребенка из той же семьи (P. Т.) 2 лет и 11 м., который также одно время находился в атмосфере ртутных паров, никаких явлений со стороны нервной системы, кроме анэмии, отметить не удалось. Здесь несомненно влияние личного фактора в смысле индивидуальной восприимчивости к ядам.

Случай 9-й. Это наблюдение касается другой семьи (Ч-вых), в которой также был ряд случаев ртутной энцефалопатии.

Б-ной Ч. Вал., 8 лет, живет в помещении, куда раньше попадали ртутные пары втечение 1 года; любопытно отметить, что после 2—3 месяцев пребывания в данном помещении проявляет почти все признаки ртутного отравления. 5 лет родители б-ного стали отмечать некоторую в нем ненормальность: перестал понимать, стал неразговорчив, кричал по ночам (3 месяца), после чего сделалось лучше—стал говорить и понимать речь. В 26 г. в Ин-те было обнаружено: неясность речи, раздражительность, расстройство походки, дизартрия, сильное слюнотечение; амимия, отклонение языка влево; значительное понижение интеллекта. При осмотре 4ІІІ—30: умственнная отсталость, робость, застенчивость; дрожание век и языка, речь несколько замедленная и не совсем внятная. С. рефлексы жив.; кол. повышены. Частые поносы. НЬ. 79% эр. 4.940.000. Вит. зерн. 1—2 в поле зрения; в моче ртуть abs.

В этом случае мы видим более хорошее течение; речь б-ного значительно менее дефективна, нежели у предыдущей.

Случай 10-й. Р-ва Клавдия, 6 лет. До 1 г. жила в деревне, где отец работал со ртутью. Через 1½ года жизни в подвале, где происходила работа со ртутью, заболела (2¹/₂ лет.). В 26 г. объективно было обнаружено дрожание. Неврит п. ulnaris utr. Кол. и Ахил. рр. жив., речь расстроена. Произносит отдельные слова. При осмотре 12III—30 г. мать указывала на недостаточное умственное развитие ребенка. Отмечается небольшое дрожание век и слабость orbicularis oculi, речь расстроена. Красный дѳмографизм, потливость. Умственное развитие не превышает уровня 3—4 лет. Буквы и слова произносит неотчетливо (иногда речь как бы скандирована). Доступна, общительна, добродушна. НЬ. 67%. Эр. 4.730.000. Вит. зерн. 3—5—8 в поле зрения; в моче следы ртути.

Случай 11-й. Чер-ов Мих., 5 лет, у родителей ртутное отравление. Рос и развивался правильно. Говорить стал около года. В возрасте 2-х лет ртутное отравление, развившееся втечение одного месяца. Наблюдалось расстройство речи— перестал говорить, мутизм остался почти до настоящего времени, только за последние ½года стал произносить «папа», мама». Состояние несколько регрессировало: стал менее безучастным, выполняет несложные приказы. Ртутное отравление в первый раз развилось после гриппа. При первом обследовании (в 26 г.) у б-ного наблюдались непроизвольные движения в пальцах рук, а также и ног, носившие характер непроизвольной автоматической жестикуляции. Mydriasis, вялая реакция зрачков на свет. При повторном осмотре 4/II 30 г.: мутизм, легкое дрожание закрытых век; в руках дрожания не отмечается; негативизм; на звук и зов реагирует; в домашней обстановке ориентируется. НЬ. 83%. Эр. 4.340.000. Вит. зерн. 1—2 в каждом поле зрения; в моче ртуть abs.

Суммируя полученные нами результаты динамического наблюдения, мы можем отметить следующее.

1. Неодинаковые течения ртутной энцефалопатии у взрослых и детей; у последних, где организм является особенно ранимым различными ядами (resp. ртутью), картина заболевания, будучи тяжелее сама по себе, дольше и тяжелее протекала. Очевидно, деструктивные процессы, вызванные ядом, уже так далеко зашли, что улучшению был положен известный предел, далее которого оно не могло итти. Это относится в особенности к общему умственному недоразвитию детей и расстройствам речи. Мутизм, правда, у большинства прошел, но все-таки речь оставалась резко дефективной. Следовательно, в этих случаях и течение, и прогноз являются довольно неблагоприятными.
2. У взрослых течение заболевания можно считать вполне благоприятным, поскольку б-ные оставляли работу со ртутью; однако и здесь проглядывали моменты индивидуального отношения к яду. Напр., один из б-ных проработал всего два дня со ртутью и получил отравление, в то время как остальные заболевали только спустя несколько месяцев после начала работы. Далее интересно, что невсегда продолжение работы со ртутью обязательно ведет к рецидивам; иллюстрацией к этому является сл. 3.

Вообще, наши наблюдения показали, что если б-ной не оставляет совсем работы, то последующие явления бывают более выраженными, нежели первоначальная картина.

3. В отношении лабораторных данных интересно отметить, что у одного из б-ных (сл. 1-й), который лежал с резко выраженной картиной энцефалопатии в отделении, в то время ртуть в моче обнаружена не была; в дальнейшим, после того как б-ной несколько поправился, появилась в моче ртуть. Этот факт подтверждает высказанное нами соображение относительно того, что тяжесть симптомов зависит, по-видимому, от задержки ртути в организме (депо). Поскольку ртуть начинает выделяться из организма, клиническая картина улучшается.

¹ Труды Ин-та Обуха. Вып. 19, 1928, Московск. мед. журнал, № 8, 1928, Русская клиника, 1930.

Об авторах

А. Е. Кульков

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Прив.-доц., нервное отделение

Список литературы

Дополнительные файлы