Experience in organizing a pediatric ophthalmological service in Naberezhnye Chelny

Abstract

In the city, which has 160 thousand children, by 1989 there was an extremely unfavorable situation with the provision of ophthalmic care to them. In a specialized kindergarten for the treatment of strabismus and amblyopia, 6 children's oculists work (that is, 6.5 staff units are employed against the standard 16.5). Due to the shortage of personnel, large queues were created for an appointment with a doctor, who worked with great overloads (having no material interest).

Full Text

В городе, в котором насчитывается 160 тыс. детей, к 1989 г. сложилась крайне неблагополучная обстановка с оказанием им офтальмологической помощи. В специализированном детском саду по лечению косоглазия и амблиопии работают 6 детских окулистов (то есть занято 6,5 единиц штатного расписания против нормативных 16,5). Из-за нехватки кадров создавались большие очереди на прием к врачу, которые работали с большими перегрузками (не имея материальной заинтересованности).

Плановая ежегодная диспансеризация детей с пониженной остротой зрения проводилась не во всех поликлиниках, низким оставалось и их качество. Из-за нехватки времени в дошкольных учреждениях осматривались дети, поступающие в 1-й класс, в школах — учащиеся 2, 5, 7-х классов и 15-летние. Зачастую это приводило к тому, что дети с патологией органов зрения выявлялись только к 7 годам, в то время как коррекция аномалий рефракции, лечение косоглазия и амблиопии к этому возрасту практически должны быть закончены. Указанная же патология обнаружена у 40% детей, то есть около 50% дошкольников к моменту поступления в школу могли бы иметь зрение 0,7 и выше.

В поликлинике № 1 профилактической работой охвачено 14% детей с пониженной остротой зрения, № 2—6% (один врач на 40 тыс. нас.), № 3—14%, № 4—11%, № 5—12%, № 6 (вновь организована в марте 1988 г.) — 4%.

Если у врача-педиатра количество диспансерных больных исчисляется десятками или сотнями, то у офтальмолога — тысячами (на 1 января 1989 г. их было 15740 человек, а на 1 января 1990 г.— уже 17132, то есть 10,6% от численности всего детского населения). За последние 7 лет 2 раза полностью сменился состав детских окулистов, что, несомненно, сказывалось на качестве оказания помощи. При существующей системе организации труда врачи вынуждены выполнять 40—50% объема работы среднего медицинского персонала.

Нерациональное использование оборудования (в одну смену), проблема амбулаторных операций, отсутствие плановой подготовки офтальмологов через интернатуру в республике при обеспеченности кадрами на 40% привели нас к тому, что работать в таких условиях было невозможно. Единственно правильным в данной ситуации, на наш взгляд, оказалась централизация детской офтальмологической помощи. Поток нуждающихся в помощи был разделен в 2 направлениях: наиболее простую часть работы переложили на подготовленный средний медицинский персонал; врачи же были собраны для оказания высококвалифицированной помощи в одной из детских поликлиник города. Для этого было подготовлено положение о детском офтальмологическом центре (ДОЦ), среднем медицинском работнике глазных кабинетов детских поликлиник; проведен месячный цикл усовершенствования средних медицинских работников; в декабре 1988 г. по спецпрограмме было подготовлено 12 медсестер.

Центр был создан в 1-й поликлинике на правах городского поликлинического отделения: выделены и оборудованы 4 кабинета для приема больных, операционная. Врачи и средний медицинский персонал были переведены из глазных кабинетов в ДОЦ, туда же перевезено офтальмологическое оборудование.

Ортопедические кабинеты лечения косоглазия и близорукости остались в штатах детских поликлиник с целью приближения лечения к месту жительства больных.

Лечение детей с амблиопией и косоглазием в специализированном детском саду обеспечивается за счет ставок ДОЦ. На врачей ДОЦ возлагается полная ответственность за осуществление всего объема диспансерных, в том числе профилактических мероприятий в микрорайонах обследования (детсады, школы, неорганизованные дети и т. д.). Микрорайонами являются территории прикрепленных поликлиник. Оказание офтальмологической помощи организовано следующим образом.

В глазных кабинетах 6 поликлиник ведется прием детей средним медицинским персоналом. В круг их обязанностей входит осмотр здоровых детей 3, 5, 6, 7 лет и старше, подбор очков детям с миопией и гиперметропией до 4,0 Д лечение острых конъюнктивитов и ячменей. Медсестры проверяют зрительные функции, клиническую рефракцию, осматривают глазное дно, назначают тренировки резервов аккомодации, удаляют инородные тела с конъюнктивы, оказывают неотложную помощь при ожогах и травмах. При невозможности оказания помощи (недостаточной квалификации, сложной оптической коррекции зрения и т. д.) больного направляют в ДОЦ. В результате выполнения работ такого рода за счет среднего медицинского персонала нагрузка врачей-офтальмологов сокращается на 40%.

В ДОЦ офтальмологическую помощь оказывают уже врачи, причем по определенному графику: 4 врача-окулиста ведут прием больных детей в 2 смены с 8 часов утра до 8 часов вечера. Врачей посещают около 240 человек. 2—3 врача ежедневно проводят углубленный осмотр школьников с пониженной остротой зрения, которых направили к ним школьные фельдшеры. По средам организован единый профдень по осмотру детей с пониженной остротой зрения в детсадах. В эти дни в ДОЦ ведется один дежурный прием. По вторникам врачи работают в своих прикрепленных поликлиниках для проведения профосмотра детей до 3 лет. Еженедельно выделен один день для амбулаторных операций (работают 2 врача). Прием больных проводится с 2 часов дня до 7 часов вечера. В субботу осуществляется дежурный прием 2 врачами с 8 часов утра до 1 часу дня.

Работа сотрудников организована с оплатой труда по бригадной форме. В доступной нам литературе мы не нашли разработок оплаты труда в условиях городских центров. В новых условиях персонал работает по согласованному коллективом графику, построенному на принципах взаимозаменяемости, взаимоучебы, взаимопомощи. Появились идеальные условия для совместного решения вопросов в сложных случаях диагностики, лечения путем совместных консультаций, клинических разборов, проведения монотематических конференций. Дорогостоящее офтальмологическое оборудование используется с максимальной нагрузкой в 2 смены и сконцентрировано на одном месте. Такая организация работы позволила провести большую профилактическую и лечебную работу (см. табл.).

Сравнительная оценка основных показателей за 3 года

Показатели работы	Годы
	1987	1988	1989
Всего детей	149858	156041	160385
Всего школ	53	54	55
Всего школьников	62910	68750	76000
из них	не осмотрены 26—50%	не осмотрены 25—50%	осмотрены все
Всегo дошкольных учреждений	133	135	137
Всего дошкольников	48796	52250	83071
из них	не осмотрены 40—53%	не осмотрены 43—58%	осмотрены все
Количество посещений
к окулистам	68350	76018	94265
к средним медицинским работникам	—	—	33762
Число первичных больных	17542	18336	20974
Число детей с миопией	13201	14899	17213
Сделано амбулаторных операций	250	320	653
Число слепых на один глаз	62	67	71
слабовидящих	14	17	19
Общее количество травм	111	136	190

За указанный срок был осуществлен следующий объем работ:

1. Ликвидированы очереди на самозапись впервые за последние 10 лет, поскольку помощь детям в настоящее время оказывается во всех случаях.
2. Увеличено количество посещений к врачам-офтальмологам на 18147 человек, к среднему медперсоналу — на 33762.
3. Возрос в 2 раза объем амбулаторных операций.
4. Проведен 100%-ный охват школьников 2—8-х классов (в 1987— 1988 гг. — только 40—50%); вновь выявлены и поставлены на учет 4250 человек.
5. Сокращено до минимума число больных, необоснованно направляемых в глазное отделение БСМП (больницы скорой медицинской помощи).
6. Шире были использованы такие виды амбулаторного лечения, как подконъюнктивальные, ретробульбарные инъекции, ультразвук, ванночковый электрофорез, что также отразилось на качестве лечения больных.

Первое место среди причин первичных амбулаторных посещений занимают аномалии рефракции (76%). Среди детей с пониженной остротой зрения близорукие составляют 50% и 5% от общей численности детей, с косоглазием — соответственно 5,8% и 0,6%. Травмы не превышают 1,1 —1,2% и не имеют тенденции к росту. Число слабовидящих и слепых практически не увеличивается.

Экономия фонда заработной платы оказалась равной 9772 руб. (если исходить из нормативных 17,5 ставок). Мы же в течение года использовали 11,5 ставок, оказывая 100%-ную офтальмологическую помощь. Если отсчет вести от выделенных 14,0 ставок, то экономия фонда зарплаты будет равна 3569 руб.

Следовательно, создание офтальмологического центра и организация работы по бригадной форме оплаты труда, использование среднего медперсонала согласно предназначению в условиях острой нехватки врачей-офтальмологов являются одним из путей решения и улучшения качества офтальмологической помощи населению.