Choosing the method of phlebography of the lower extremities

Abstract

Since 1965, we have performed more than 200 phlebographic studies in patients with various forms of chronic venous insufficiency of the lower extremities.

Full Text

С 1965 г. нами выполнено более 200 флебографических исследований у больных с различными формами хронической венной недостаточности нижних конечностей.

Любой из методов флебографии имеет свои преимущества и недостатки. Так, чрезкостная флебография дает хорошее изображение глубокой венозной системы голени и нижней половины бедра, особенно при достаточном количестве (40 мл) контрастного вещества и с учетом скорости кровотока по Gottlob, но она всегда сопровождается более или менее выраженным болевым синдромом, а при склерозе пяточной кости скорость введения становится слишком медленной, чтобы успеть получить на снимке хорошо контрастированные вены. Боли в пятке могут держаться от 2 дней до месяца. У 1 больного развился тяжелый остеомиелит пяточной кости.

Внутривенная флебография со жгутом, сдавливающим поверхностные вены, проще и, как правило, менее болезненна, но она трудновыполнима при отечной форме постфлебитического синдрома и часто дает тромбозы поверхностных вен в месте введения в связи с длительным пребываним контраста в вене ниже жгута.

Вертикальная динамическая флебография по методике Г. Г. Караванова и др. хотя и дает возможность провести не только анатомическую, но и функциональную оценку венозной системы, технически более сложна, может сопровождаться коллаптоидными состояниями (у нас — у 2 больных) и, естественно, включает в себя уже указанные недостатки внутрикостной и внутривенной восходящей флебографии.

Мы отдаем предпочтение динамической флебографии по методике Psathakis, Arnoldi, при которой больной находится на столе с наклоном в 45—60°. Первый снимок делают через 3—5 сек. после введения контраста в состоянии покоя, затем пациент производит 2—3 сильных сокращения икроножных мышц, после чего делают второй снимок, а через 10—15 сек.— третий (с пробой Вальсальвы). Эта методика позволяет выявить возврат контраста в вены голени и заполнение им коммуникантных и поверхностных вен. На основании этого можно судить о клапанной недостаточности глубоких вен и коммуникантов. К сожалению, ни одна из указанных методик не дает возможности судить о состоянии илео-феморального сегмента венозной системы.

По некоторым литературным данным (А. В. Покровский и сотр., Luke), подтверждаемым нашими наблюдениями, значительная часть постфлебитических синдромов не сопровождается реканализацией тромбированных вен. Чаще всего это проявляется окклюзией именно подвздошного сегмента.

Как показывает наш опыт, получить изображение верхнего отдела бедренных и подвздошных вен при обычной восходящей флебографии чаще всего не удается. Применяя первое время только восходящую флебографию, мы допустили несколько ошибок в трактовке состояния вен, повлекших за собой нецелесообразные вмешательства.

Р., 22 лет, поступил в хирургическое отделение одной из городских больниц в сентябре 1965 г. по поводу варикозной формы постфлебитического синдрома. Тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей больной перенес в 1961 г. На внутрикостной флебограмме выявлены постфлебитические изменения глубоких вен голени и бедра справа: отсутствие клапанов, неровность контуров вен, флебэктазии и варикоз. Проходимость вен на голени и бедре хорошая. Была произведена операция Линтона, оказавшаяся безрезультатной. При тазовой флебографии, выполненной в 1966 г., обнаружена почти полная окклюзия подвздошной вены.

Метод тазовой флебографии, предложенный Luke и разработанный у нас в стране наиболее подробно А. Я. Пытелем и Г. И. Мгалоблишвили, хотя и дает, по свидетельству этих авторов, хорошие изображения тазовых вен, но требует специальных приспособлений (импульсный соленоид и т. д.) и технически сложен.

Для практических целей у больных с венной патологией мы считаем достаточной пункционную чрезкожную флебографию через бедренную вену. Находящемуся на столе в горизонтальном положении на спине больному подкладывают под таз кассету 30X40 см так, чтобы нижний край ее был на границе верхней и средней трети бедра, а верхний край — на уровне передневерхней ости подвздошной кости. После анестезии кожи и подкожной клетчатки пунктируют бедренную вену тотчас под пупартовой связкой. Иглу вводят на расстояние 0,5 см кнутри от места пальпируемой бедренной артерии и направляют вглубь и чуть вверх. Прокол вены сопровождается выделением из павильона иглы темной непульсирующей струи крови, увеличивающейся при натуживании. После введения 10 мл 0,5% раствора новокаина в вену вводят 20 мл контрастного вещества (гипак, урографин, дийодон). В начале введения больной производит прием Вальсальвы, а в конце введения ему предлагают «расслабиться» и сразу же делают рентгеновский снимок с экспозицией 1,5 сек.

При флебографии по этой методике контрастное вещество во время пробы Вальсальвы заполняет дистальные отделы бедренной вены, а в конце введения и за время экспозиции заполняет подвздошную вену. Это позволяет решить одновременно 2 важных вопроса: о проходимости подвздошной вены и о наличии сброса по постфлебитически измененным бедренным венам.

При окклюзии основного ствола бедренной вены игла попадает либо в подкожную вену, либо в одну из коллатеральных вен, и контрастное вещество распространяется по тем венам, по которым совершается отток крови. При этом часто контрастируются надлобковые вены и вены предпузырной клетчатки.

В настоящее время флебографическое обследование больных, у которых по клиническим или анамнестическим данным определяется постфлебитический синдром, мы выполняем следующим образом: вначале производим восходящую внутривенную или внутрикостную динамическую флебографию, а затем тазовую флебографию по описанной методике. Мы полагаем, что ни один метод восходящей флебографии не имеет серьезных преимуществ друг перед другом. Эту часть исследования надо производить тем способом, который более оправдан у данного больного.

В результате изложенной системы флебографического обследования, которое производится на обычном рентгеновском аппарате и не требует дополнительных приспособлений, мы получаем достаточно четкое представление о состоянии глубоких и комму- пикантных вен нижних конечностей (проходимость вен голени, бедра, подвздошных вен, состояние клапанного аппарата и его функции, состояние коммуникантов). Это позволяет более точно наметить план оперативного лечения.