About the prevention and stopping of hypotonic bleeding

Full Text

Как известно, проблема борьбы с последовыми и ранними послеродовыми кровотечениями все еще не утратила своей актуальности. По данным М. А. Петрова- Маслакова и М. А. Репиной, массивные кровопотери наблюдались у 0,8% общего количества рожавших женщин. Большинство авторов отмечает, что ведущей причиной патологических кровопотерь в родах являются не нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови, а гипотонические состояния миометрия, нередко возникающие на почве нерационального ведения родового акта [2, 5], стандартного и необоснованного широкого использования многочисленных средств окситоцического действия, приводящих порой не к укорочению родового процесса, а наоборот, к затяжному течению родов и к функциональному утомлению маточной мускулатуры [1, 2, 3].

Опыт Саратовской акушерско-гинекологической клиники [1] дает все основания полагать, что значительных успехов в этой области можно добиться рациональным ведением родового акта с широким использованием новых анальгетиков и современных спазмолитиков (промедол, его сочетания с тифеном либо с апрофеном, дипрофеном, атропином, оксибутиратом натрия, но-шпа и др.), с возможно более ранним применением нормализаторов сократительной функции при дискоординированных маточных сокращениях (спазмолитики, «сон — отдых» по И. И. Яковлеву и др.). Эта тактика на протяжении последних 10 лет привела нас не только к полной ликвидации материнской смертности от патологических кровопотерь в последовом и раннем послеродовом периодах, но и к снижению частоты подобных кровотечений до 3—4% в разные годы. Более того, за этот отрезок времени ни разу не возникало надобности в операции удаления матки по этому показанию, в перевязке магистральных сосудов по Д. Р. Цицишвили, в проведении реанимационных мероприятий. Следует указать, что помимо перечисленных особенностей ведения родов наша тактика предусматривает полный отказ от использовании грубого и травматичного метода выжимания неотделившегося последа по Лазаревичу — Креде, нередко способствующего возникновению дискоординированных сокращений и гипотонических состояний матки в раннем пуэрперии. С другой стороны, известную роль в достижении наших показателей сыграли мероприятия, направленные в сторону возбуждения рецепторных зон, локализуемых в верхней трети влагалища и в области шейки матки, для быстрого рефлекторного повышения тонического напряжения миометрия в ответ на раздражающие влияния смазывания эфиром слизистой верхних участков влагалища и шейки матки или на наложение шва по В. А. Лосицкой.

В последнее время, используя тот же принцип эффективных рефлекторных влияний, для быстрейшего повышения сниженного тонуса матки мы прибегаем к методу, названному нами вакуум-стимуляцией шейки матки. Метод применяется с первых же минут возникающего гипотонического кровотечения не только после срочных, но и после преждевременных родов и после абортов поздних сроков беременности (16—28 недель).

Вакуум-стимуляцию шейки матки мы осуществляем с помощью вакуум-аппарата, который применяется в акушерско-гинекологических стационарах для производства искусственных абортов или для отсасывания патологических скоплений жидкости из полостей. Нами изготовлены чашечки из дюралюминия различных размеров (см. фото), которые с помощью резьбы соединяются с металлической трубочкой, подключающейся к рукоятке, соединенной с вакуум-аппаратом.

 

 

При послеабортных кровотечениях и сохраненной или укороченной шейке матки мы применяем различные чашечки диаметром 30—45 мм с высотой корпуса 35—50 мм, а при послеродовых кровотечениях — диаметром 50—70 мм с высотой корпуса 35 мм. Чашечку, подобранную с учетом срока беременности и состояния шейки, вводят во влагалище и подводят к шейке матки, затем включают вакуум-аппарат. Отрицательное давление доводят до 0,5 кг/см² в пределах 3—5 мин. При этом почти всегда наблюдается быстрое сокращение матки, прекращается кровопотеря. Продолжительность вакуум-стимуляции, если необходимо, можно увеличить до 20—30 мин. После выключения вакуум-аппарата чашечку вынимают из влагалища.

Если кровотечение продолжается (что бывает крайне редко), следует заподозрить несовершенное опорожнение матки от остатков последа и крупных кровяных сгустков. В подобных случаях мы вводим в полость матки вакуум-трубку № 12, которая соединяется с тем же вакуум-аппаратом, вслед за чем производим вакуум- аспирацию по разработанной в нашей клинике методике [6]. Если после удаления сгустков крови и остатков последа кровопотеря продолжается, вновь производим вакуум-стимуляцию. Как правило, кровотечение прекращается, необходимости в дополнительных мероприятиях не возникает. Лишь изредка приходится прибегать к введению средств окситоцического действия.

Метод вакуум-стимуляции применяется нами также с профилактической целью при отягощенном акушерском анамнезе и некоторых особенностях родового акта, могущих привести к гипотоническому состоянию матки в раннем пуэрперии (многоводие, чрезмерно крупный плод, многоплодие и др.).

Совершенно естественно, что перед вакуум-стимуляцией шейки матки необходимо убедиться в отсутствии травматических ее повреждений, которые одновременно- с понижением тонуса матки могут усугублять интенсивность кровопотерь.

При рецидиве кровотечения на почве повторного понижения тонуса матки вакуум-стимуляция шейки может быть повторена. Следует отметить, что при одновременном введении окситоцина или питуитрина подобные рецидивы наблюдаются крайне редко.

Вакуум-стимуляция шейки матки была применена нами у 50 женщин после срочных родов, у 25 после преждевременных и у 100 после абортов на поздних сроках беременности. Лишь у 1 родильницы метод не привел к стойкому повышению тонуса матки, и была проведена повторная вакуум-стимуляция одновременно с однократным подкожным введением окситоцина.

Наша методика отличается от почти аналогичного предложения H. X. Пирумова, конструкцией чашечки, используемой для вакуум-стимуляции. Преимущество нашей модификации заключается в возможности ограниченного воздействия отрицательным давлением на рецепторные зоны лишь шейки матки и прилегающих тканей влагалища без рекомендуемого H. X. Пирумовым введения «наконечника-обтуратора» в шеечный канал, до известной степени чреватого опасностью инфицирования полости матки. Надо полагать, впрочем, что благодаря использованию в течение первых 2—3 дней пуэрперия средств антимикробного действия это осложнение возможно лишь в редких наблюдениях. Мы полностью разделяем точку зрения автора, что в основе механизма достигаемого кровоостанавливающего эффекта после вакуум-стимуляции шейки матки лежит ряд факторов. Важнейшие из них — быстрое усиление ретракции мышцы матки, сжатие просвета сосудов, главным образом в области плацентарной площадки, и ускоренное тромбообразование.

Различные модификации вакуум-стимуляции, надо полагать, отличаются примерно равноценной эффективностью и могут быть рекомендованы к более широкому использованию.

Имеются все основания считать, что в общем комплексе мер по борьбе с патологической кровопотерей в раннем пуэрперии немаловажное значение приобретет и рекомендуемый нами метод вакуум-стимуляции шейки матки.

About the authors

A. M. Foy

Saratov Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor, Obstetric and Gynecological Clinic of the Faculty of Medicine

Russian Federation, Saratov

S. M. Shvets

Saratov Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Candidate of Medical Sciences, Obstetric and Gynecological Clinic of the Faculty of Medicine

Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files