The risk of damage to the accessory arteries of the liver in gastric surgery

Abstract

After gastric resection, total gastrectomy, and sometimes other operations, severe complications can occasionally occur — necrosis of large parts of the liver. They arise as a result of erroneous ligation of the additional arteries of the liver during the mobilization of the stomach.

Full Text

После резекции желудка, тотальной гастрэктомии, а иногда и других операций изредка могут наступать тяжелые осложнения — некрозы крупных частей печени. Они возникают вследствие ошибочной перевязки добавочных артерий печени при мобилизации желудка.

В настоящее время имеется много работ, в которых изучалась сосудистая архитектоника печени, но лишь немногие из них специально посвящены хирургии желудка и тем опасностям, которые могут возникнуть в связи с необычным артериальным кровоснабжением печени. Эти осложнения можно легко предупредить, если знать атипичные варианты кровоснабжения печени.

Печеночная артерия — очень вариабильный элемент глиссоновой системы [2, 3, 6, 8, 9]. В настоящей работе мы рассмотрим только те вариации печеночной артерии, которые имеют практическое значение при операциях на желудке, поджелудочной железе и других вмешательствах на органах брюшной полости.

Среди всех внеорганных вариаций печеночной артерии в хирургии желудка наибольшее значение имеют те, при которых встречается добавочная артерия печени. Она- отходит чаще всего от левой желудочной артерии, располагается в малом сальнике и вступает в ткань печени в области борозды венозного протока или невдалеке от нее. Термин «добавочная артерия» неудачен. Такая артерия не является «добавочным» сосудом к какому-то «основному», а самостоятельно кровоснабжает значительные по величине части печени — долю, сегмент, а иногда и целую анатомическую половину печени. Все эти части печени автономны по кровоснабжению. Перевязка долевой или сегментарной артерии практически полностью лишает указанные крупные части печени притока артериальной крови, так как нет внутриорганных анастомозов между артериями долей и сегментов печени.

Е. В. Якубовская обнаружила добавочную левую печеночную артерию в 12,56% (у эмбрионов — в 22,67%), Couinaud — в 22,6%. Г. А. Михайлов изучил 100 препаратов печени и нашел, что левая добавочная артерия печени кровоснабжает часть левой доли в 5%, всю левую «классическую» долю — в 18%, всю левую и квадратную доли (левую анатомическую половину печени — В. Ш.)—в 3%, а левую и квадратную доли с частью хвостатой — в 1%.

По нашим данным левая доля печени получала отдельную ветвь в 21,2%. Эта ветвь в 15 случаях отходила от левой желудочной артерии, в 2 от верхней брыжеечной, в 1 от селезеночной и в 6 место ее отхождения не было выяснено. Она располагалась в верхней части малого сальника, вступала в борозду венозной связки и подходила к печени кзади и латеральнее угла левой воротной вены, где разделялась на артерию второго и третьего сегментов печени. В 14 случаях добавочная артерия кровоснабжала левую кавальную («классическую») долю печени, в 6 — только один сегмент левой доли, а в 4 — даже всю левую анатомическую половину печени (см. рис. 2).

Хирург, не знакомый с особенностями внеорганных вариаций сосудов печени, может при резекции желудка, тотальной гастрэктомии, рассечении малого сальника при других операциях (например, для доступа к поджелудочной железе) пересечь или перевязать дополнительную артерию. Такая перевязка приводит к некрозу крупных частей печени. В литературе приведены описания таких осложнений. Так, некроз левой «классической» доли печени после резекции желудка наблюдали А. И. Горбашко и соавт., Б. В. Смирнов, А. В. Цагарейшвили и др. Некрозы частей печени возникают, очевидно, чаще, так как не все они распознаются и описываются.

Добавочные артериальные ветви, распределяющиеся в левой доле печени, обычно повреждают во время мобилизации желудка при рассечении и перевязке малого сальника. Выполняя этот момент операции, необходимо предварительно осмотреть малый сальник и убедиться в наличии или отсутствии добавочных артерий печени. Если таковые имеются, мобилизацию желудка и рассечение малого сальника надо производить так, чтобы была сохранена добавочная ветвь и левая желудочная артерия проксимальнее места отхождения этой ветви (см. рис. 1 и 3).

Рис. 1. Внутриорганные ветви печеночной артерии (вид сзади).

1 — собственно печеночная артерия, разветвляющаяся в правой анатомической половине печени; 2 — дополнительная печеночная артерия, кровоснабжающая левую анатомическую половину печени.

В 1966 г. в нашей клинике выполнено 119 резекций желудка по поводу язвенной болезни, полипоза и рака. У 4 из оперированных больных была хорошо заметная дополнительная артерия левой печени, отходящая от левой желудочной артерии и идущая к печени через малый сальник. У всех 4 оперированных кровоснабжение печени было сохранено.

Если все же дополнительная артерия печени, располагающаяся в малом сальнике, будет случайно повреждена или сохранение ее окажется невозможным ввиду наличия метастатических лимфоузлов при раке желудка, то часть печени, лишенная притока артериальной крови, должна быть резецирована.

Рис. 2. Схема вариаций печеночной артерии при наличии дополнительной артерии левой печени. Цифры указывают ветви артерии соответственного сегмента печени.

Рис. 3. Перевязка левой желудочной артерии с сохранением кровоснабжения печени при наличии добавочной артерии левой доли печени. Крестиком указано возможное место перевязки и пересечения левой желудочной артерии.

Так как дополнительная артерия печени, располагающаяся в малом сальнике, может кровоснабжать разные части органа — сегмент, левую «классическую» долю или даже всю левую анатомическую половину печени, необходимо выяснить зону ее распространения. Обычно часть органа, лишенная притока артериальной крови, приобретает темно-фиолетовый оттенок, чем и отличается от кровоснабжаемых частей печени. Граница такого участка будет соответствовать сегменту, доле или анатомической половине печени. Ангиография с наполнением пересеченной дополнительной ветви контрастным веществом (70% раствором кардиотраста, диодонона и других контрастных веществ) позволит получить еще более точный ответ о зоне разветвления сосуда.

Знакомство с вариациями артериального кровоснабжения печени позволит легко избежать очень тяжелых осложнений в желудочной хирургии.