Коррекция водно-солевого обмена после радикальных вмешательств по поводу рака пищевода и желудка

Полный текст

Заболевания органов пищеварения особенно часто сопровождаются расстройствами водно-солевого обмена. Оценка состояния электролитного обмена приобретает еще большее значение, если принять во внимание, что выраженные в большей или меньшей степени гидро-ионные изменения подготавливают почву для декомпенсации водно-солевого равновесия, развивающегося вслед за операционной травмой, наркозом, вынужденным голоданием и ограничением питьевого режима. При этом следует учесть, что у больных раком пищевода и желудка серьезным нарушениям подвергается не только водно-солевой обмен, но и метаболизм белков, аминокислот, глюкозы, жиров и липоидов. Развитие обезвоживания у большинства больных при раковом поражении пищеварительного тракта не вызывает сомнений [1, 2, 15 и др.]. Разнообразием отличаются данные литературы в отношении электролитных расстройств.

Метаболические реакции в послеоперационном периоде, как правило, постоянны, они характеризуются задержкой воды и соли в организме при большой потере калия (7, 10, 11, 16, 22, 24, 26 и др.]. Степень этих нарушений находится в прямой зависимости от продолжительности и травматичности перенесенной операции.

У 41 больного раком пищевода и желудка изучены показатели водного баланса (количество эритроцитов, число гематокрита, сухой остаток плазмы, диурез, гидрофильная проба Мак-Клюра — Олдрича) и К, Na и Сl в плазме крови, эритроцитах и моче.

Больные были в возрасте от 31 года до 68 лет (большинство старше 50 лет). Мужчин было 22, женщин—19.

Наши результаты изучения водно-солевого баланса в контрольной группе (30 чел.) совпадают с результатами, полученными другими авторами.

К и Na определяли пламенно-фотометрическим путем на отечественном аппарате ГІПФ-УНИИЗ по методике Т. Н. Герчиковой, Сl — по методике Левинсона и Фольгарда. Обследование проводили при поступлении больного, после коррекции водно-электролитных нарушений и в 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 15-й день послеоперационного периода.

Оперировано 40 больных. Характер вмешательств: экстирпация пищевода по Тореку, тотальная, кардиальная, субтотальная гастрэктомия и резекции ²/з желудка, гастроэнтеростомия, гастростомия, реконструктивные и комбинированные операции на желудке, пробная лапаротомия. Операции выполнены под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом длительностью от 30 мин. до 4 час.

Коррекция водно-солевого обмена на всех этапах лечения проведена у 18 больных.

При поступлении в клинику у 32 больных найдено понижение концентрации плазматического и эритроцитарного К соответственно от 4,0 до 3,2 мэкв/л и от 79 до 65 мэкв/л. У 9 чел. уровень К в плазме крови был в пределах нормы, а в эритроцитах снижен. В 50% обнаружено уменьшение Na и С1 в плазме и у 29 больных снижение суточной экскреции К, Na и Cl с мочой. Показатели водного обмена в большинстве случаев характеризовались ускорением времени рассасывания папулы при пробе Мак-Клюра — Олдрича (25—30 мин.), повышением гемоглобина (70—80%) наряду с уменьшением количества эритроцитов (2,5—3,5 млн.), гематокрита (28—40), увеличением сухого остатка плазмы (90—100 мг). Различные цифры содержания К У наших больных подтверждают результаты исследований P. Е. Кавецкого, Б. М. Друянова, увязывающих динамику повышения и дефицита электролита с патогенезом опухолевого роста.                           

Локализация опухоли существенно сказывается на тяжести гидро-ионных нарушений. Чем проксимальней поражение, тем значительней патофизиологические и биохимические сдвиги. Помимо раковой интоксикации, депрессия НСl при карциноме желудка и высокая нарастающая непроходимость при раке пищевода и кардиального отдела ведут к значительной потере К, Na, Cl и воды.

Наблюдаемые нами сравнительно небольшие изменения гидро-ионного баланса у больных раком толстой и прямой кишки говорят в пользу этой зависимости.

В связи с выраженными нарушениями водно-солевого обмена всем больным была назначена энергичная предоперационная подготовка с внутривенным и подкожным введением 5% глюкозы, физиологического раствора NaCl, переливанием крови, белковых препаратов, витаминов С, В₆, B₁₂. Средний срок подготовки — 7—10 дней. 18 больных получали также препараты К в виде хлористой соли (КС1), назначаемой либо в порошках по 2,0 3—4 раза в день, либо в 10% растворе по 1 ст. ложке 4 раза (6—8 г КС1) в сутки. Всем больным вводили 40% раствор глюкозы (от 20 до 60 мл) и инсулин из расчета вводимой глюкозы.

В результате такой коррекции в большинстве случаев показатели гидро-ионного баланса выравнивались. Исключения в основном составляют те больные, у которых на операции обнаружена иноперабильная форма раковой опухоли.

После операции у 19 больных коррекцию водно-солевого обмена не проводили. У большинства из них нарушения заключались в задержке Na, Cl и воды в организме и больших потерях К с мочой в первые два-три дня после операции. Полученные данные аналогичны литературным [4. 7, 10, 11, 22, 24, 26 и мн. др.].

Выраженной клинической картины гиперкалиемии мы не наблюдали, но в 1—2-е сутки К плазмы, как правило, повышался на 1,5—2 мэкв/л. В эритроцитах в большинстве случаев уровень К уменьшался в среднем на 5 мэкв/л, что несомненно указывало на выход его во внеклеточное пространство, но изменение концентрации К в эритроцитах было непостоянным и кратковременным, на основании чего трудно представить его внутриклеточное содержание. Выделение К с мочой у всех больных было постоянным — гиперкалиурия с максимумом экскреции в 1-е сутки.

Na в плазме крови значительно снижался, иногда на 25—30 мэкв/л, наряду с нарастанием в большинстве случаев в эритроцитах на 3—5 мэкв/л и резким уменьшением экскреции с мочой (в 1,5—2 раза).

Содержание С1 в плазме крови у большинства этих больных уменьшалось на 10—12 мэкв/л, в эритроцитах в основном увеличивалось на 2—3 мэкв/л, а выделение с мочой с 1-го дня прогрессивно уменьшалось.

Полученные данные в отношении послеоперационных изменений обмена Cl в плазме и моче соответствуют результатам исследований Л. С. Бекерман, Ю. М. Иргер, Ю. М. Дубенского, И. Л. Либсон, Church, Petri, Covas и др. Повышение С1 в эритроцитах мы расцениваем как следствие его накопления в тканях, где он нейтрализует токсические продукты распада.

Понижение количества эритроцитов, числа гематокрита и сухого остатка плазмы в раннем послеоперационном периоде подтверждает данные Грдличка, Гейнал, Wilkinson, Ariel, Miller и др. исследователей, указывающих на задержку воды в организме.

Нельзя не учитывать интенсивно проводимую инфузионную терапию, которая наряду с послеоперационной олигурией способствует снижению гемоконцентрации.

С 3—4-го дня после операции содержание К в плазме значительно снижалось, доходя до 3,6—3,2 мэкв/л, а в дальнейшем, по мере включения орального питания, медленно нарастало, но в большинстве случаев даже на 10—12-й день не достигало дооперационных цифр. Выделение К с мочой резко уменьшалось и оставалось на низком уровне на протяжении всего периода исследования. Нормализуясь с 3—4-го дня, концентрация Na в плазме ежедневно увеличивалась, но экскреция его с мочой все еще была низкой, возрастая в зависимости от количества введенного физиологического раствора и начала питания через рот.

Содержание Сl плазмы и мочи у большинства больных оставалось ниже дооперационного.

С 3—4-го дня при снижении концентрации К в плазме крови у 12 больных были отмечены явления гипокалиемии, проявлявшиеся мышечной слабостью, парезом кишечника и мочевого пузыря, бронхитом, пневмонией, снижением АД, учащением пульса, а иногда и характерными изменениями на ЭКГ. Относительная нормализация биохймических показателей крови и мочи наступала к 10—15-му дню, но у большинства больных баланс К и С1 не возвращался к состоянию физиологического равновесия.

Учитывая грубые гидро-ионные нарушения у большинства больных после операции, 18 больным проводили коррекцию водно-солевого обмена на всех этапах лечения. В основу наших мероприятий положены данные А. А. Крохалева, П. Н. Напалкова, Э. Д. Костина, И. С. Жорова, Carstensen, Dummer, Le Quesne и др., рекомендующих ограничение введения физиологического раствора в раннем послеоперационном периоде и назначение электролитных растворов, корригирующих калиевый обмен. С 3-го дня послеоперационного периода больные получали глюкозо-калиевую смесь, содержащую 3—6 г КСl.

В течение первых двух дней им назначали только 5—10% растворы глюкозы с исключением физиологического раствора NaCl.

У этих больных отмечены характерные изменения гидро-ионного баланса, но интенсивность водно-солевых нарушений была значительно меньшей, чем у больных описанной выше группы.

Мы не обнаружили резкого повышения К в плазме крови в первые два дня после операции. Менее существенными были и его потери из организма и задержка Na и С1, а у 8 чел. выявлен отрицательный баланс Na, что явно говорило о положительном влиянии ограничения физиологического раствора. Выраженных явлений гипокалиемии в этой группе больных не возникало. АД оставалось стабильным, легочных осложнений, связанных с электролитными нарушениями, не было. Восстановление перистальтики кишечника, раннее самостоятельное отхождение газов и стула наступали на 3—4-й день после операции.

Благоприятное течение послеоперационного периода у больных с корригированным водно-солевым обменом подтверждают данные П. К. Дьяченко, В. М. Виноградова, И. С. Жорова, 3. Д. Якуниной, 3. Грдличка, И. Гейнал, Dummer и др. о необходимости возмещения дефицита К и ограничения Na (физиологический раствор) в до- и послеоперационном периоде.

Комплекс мероприятий, направленный на восстановление водно-солевого обмена до операции, правильная и своевременная коррекция результатов послеоперационного метаболизма позволяют удерживать гидро-ионный баланс в состоянии физиологического равновесия.

Раннее восстановление и стабилизация функционально-биохимических показателей, значительное уменьшение числа осложнений, связанных с калиевой недостаточностью, гладкий послеоперационный период у больных, перенесших радикальные операции на желудке и пищеводе,— достаточно красноречивое подтверждение необходимости такой терапии.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных раком пищевода и желудка имеется выраженный дефицит жидкости и К, Na, Cl. Степень нарушений водно-солевого баланса находится в прямой зависимости от локализации опухоли.
2. Расстройства водно-солевого обмена неблагоприятно сказываются в послеоперационном периоде, когда дефицит электролитов усугубляется тяжестью обширных операций и необходимостью исключения питания и употребления жидкости через рот.
3. Дооперационная коррекция водно-солевого обмена заключается во введении больших количеств жидкости с предпочтением гипотонических растворов глюкозы и КСl из расчета 6—8 г в сутки в течение 7—10 дней.
4. В первые дни после операции целесообразно ограничение NaCl. Кроме переливаний крови, белковых препаратов назначают вливания 5—10% раствора глюкозы, а с 3-го дня — глюкозо-калиевой смеси, содержащей 3—6 г КСl.
5. До- и послеоперационная коррекция водно-солевого обмена вместе с другими лечебными мероприятиями обеспечивает успех радикальных операций при раке пищевода и желудка.

Об авторах

С. И. Бабичев

Московский медицинский стоматологический институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Проф., зав. клиникой хирургических болезней

Россия, Москва

Б. С. Брискин

Московский медицинский стоматологический институт

Email: info@eco-vector.com

канд. мед. наук, клиника хирургических болезней

Россия, Москва

А. А. Карелин

Московский медицинский стоматологический институт

Email: info@eco-vector.com

клиника хирургических болезней

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы