Intraoperative perfusion cholangiomanometry in assessing the functional state of the sphincter of Oddi

Full Text

В последние годы возросло число операций на желчном пузыре и желчных протоках. Неполноценная коррекция патологических изменений желчевыводящей системы во время операции является причиной развития так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) у 3—48% больных [2, 5, 7]. Наиболее часто ПХЭС возникает вследствие панкреатита (28,5%), папиллоспазма (27,4%), стеноза большого дуоденального соска (БДС) с холедохолитиазом (18,3%) и без него (12,7%), холедохолитиаза (13,7%) [3]. Иными словами, это состояние связано, с одной стороны, с функциональными нарушениями терминального отдела холедоха, с другой — с органическими поражениями БДС. Поэтому выбор адекватного оперативного лечения сфинктера Одди зависит от того, насколько правильно определен характер его нарушений, поскольку при дисфункции требуется лечение одного вида, при органических поражениях — другого вида.

Несмотря на большое число дооперационных методов исследования, одним из важнейших факторов диагностики, влияющих на конечный результат лечения, является интраоперационное обследование желчных путей. Однако интерпретация операционных находок довольно часто бывает затруднена в связи с недостаточной информативностью интраоперационной диагностики. Само по себе расширение холедоха, обнаруженное во время операции, свидетельствует только о нарушении пассажа желчи. Холангиоманометрия может помочь в установлении диагноза лишь по косвенным признакам: высокому остаточному давлению, замедленному времени спада давления. Более надежным методом диагностики стеноза БДС считают дебитометрию [4, 6]. Однако он имеет свои недостатки: уменьшение количества жидкости, прошедшей через БДС в единицу времени, может быть не только при его стенозе, но и при его функциональных нарушениях, а также при воспалительных процессах в окружающих БДС тканях. Оба метода — и манометрия и дебитометрия — основаны на гидродинамическом преодолении препятствия терминального отдела холедоха. С помощью данных методов невозможно определить, функциональное ли это нарушение или налицо уже органическое, необратимое поражение БДС. При недостаточности сфинктера Одди, являющейся причиной ПХЭС в 3,2—9% случаев [1], результаты, полученные названными методами, могут привести к неправильно выполненной операции. Кроме того, установлено, что даже при подтвержденном станозе БДС, манометрия дает положительные результаты лишь в 80% случаев, а дебитометрия — в 93% [8].

Кинезиометрия основана на записи работы сфинктера во время перфузии изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 30—40 капель в 1 мин при постоянном внешнем давлении и пассивном потоке жидкости, что не обеспечивает постоянства давления перфузионной системе и делает метод низкорезультативным. Поэтому указанный способ не получил широкого распространения [1].

В нашей клинике разработана и применена интраоперационная перфузионная холангиоманометрия с сосочковой стимуляцией разведенной соляной кислотой (рационализаторское предложение № 323/18 от 06.05.1987 г.). Задача настоящей работы заключается в том, чтобы во время операции с помощью метода правильно отличать функциональные нарушения сфинктера Одди от органических, а также определять проходимость БДС.

С целью выполнения исследования нами сконструирован аппарат для динамического измерения давления в желчных протоках, позволяющий графически изобразить работу сфинктера Одди, то есть снять сфинктерограмму (рационализаторское предложение № 324/19 от 06.05.1987 г.).

Аппарат состоит из следующих частей: а) преобразователя низкого давления; б) перфузионного насоса с системой трубок для соединения с холедохом; в) регистрирующего прибора с графической записью работы сфинктера Одди на писчей ленте. В отличие от манометров, применяемых в интраоперационной диагностике состояния терминального отдела холедоха, предлагаемый нами прибор позволяет графически показать функцию сфинктера Одди в динамике; кроме того, выявить даже незначительные функциональные и органические изменения в БДС.

Давление в желчных протоках определяли с помощью преобразователя низкого давления во время пропускания раствора при постоянном потоке жидкости с помощью перфузионного насоса. Нулевую точку устанавливали в верхнем участке общего желчного протока, когда больной находился в горизонтальном положении. Перед холецистэктомией пластиковую трубку, заполненную раствором, через пузырный проток вводили в общий желчный проток на 5 см. Затем трубку соединяли с перфузионным насосом и преобразователем давления. После измерения базального давления раствор перекачивали в общий желчный проток при постоянном потоке 6 мл/мин, а давление регистрировали в течение 2—3 мин. 2 мл 0,1 н. раствора соляной кислоты пропускали через перфузионную трубку, регистрируя давление прохождения и работу сфинктера в ответ на раздражение. Раздражая рецепторы сфинктера Одди, соляная кислота заставляет его более активно сокращаться. Отсутствие же ответной реакции на раздражитель свидетельствует о том, что имеются органические изменения сфинктерного аппарата. После прекращения подачи раствора измеряли время спада и остаточное давление, которые позволяют судить о проходимости терминального отдела холедоха.

Нами были выделены 4 группы больных с различным функциональным состоянием сфинктера Одди в зависимости от ответной реакции на раздражение соляной кислотой. Состояние сфинктера Одди у больных 1-й группы характеризовалось появлением регулярных волн высокой амплитуды. Остаточное давление было получено в пределах 13 с после прекращения подачи раствора (рис. 1). Такое состояние сфинктерного аппарата считается нормальным. У больных 2-й группы сфинктер Одди показывал низкоамплитудные волны; среди них различались две подгруппы — 2а и 2б (рис. 2А и Б). В группе 2а перфузионное давление оставалось постоянным, работа сфинктера выражалась низкоамплитудными ритмичными волнами, а остаточное давление регистрировали в течение 20 с. В группе 2б давление прохождения было непостоянным; сфинктер показывал асинхронные волны с периодическими всплесками давления, а остаточное давление было в пределах 39 с. У больных 3-й группы была очень низкая амплитуда волн (рис. 3). Пациенты не реагировали на введение раствора соляной кислоты, а время спада давления составляло 32 с. Состояние сфинктера у больных 4-й группы характеризовалось постоянным повышением перфузионного давления с низкоамплитудными волнами, а остаточное давление было получено в пределах 55 и более с (рис. 4).

 

Рис. 1. Регулярные волны высокой амплитуды — нормальное функционирование сфинктера Одди.

 

Рис. 2А. Регулярные волны низкой амплитуды — обратимое воспаление в области БДС.

 

Рис. 2Б. Асинхронное колебание низкоамплитудных волн с замедленным временем спада давления — частичное рубцовое поражение сфинктера Одди.

 

Рис. 3. Резко сниженная амплитуда волны, отсутствие ответной реакции на раздражение соляной кислотой — необратимое органическое поражение сфинктера Одди.

 

Рис. 4. Постоянный рост давления с резко замедленным временем спада давления — рубцовый стеноз или ущемленный камень БДС.

 

Исследования проводили во время операции у пациентов, находившихся под общим обезболиванием. Оценивали влияние препаратов, применяемых в наркозе, на сфинктерный аппарат, а следовательно, и на результаты измерений. Было отмечено, что данные препараты, влияя на сфинктер опосредованно, вызывают погрешности в записи работы сфинктера в случае использования простой манометрии. В процессе же исследования по нашему методу происходит непосредственное раздражение сфинктера Одди раствором соляной кислоты, и препараты, применяемые во время наркоза, не оказывают заметного влияния на результаты измерений.

Было обследовано 76 больных. Их распределение по группам осуществляли исходя из следующих данных: 1) давления прохождения, 2) остаточного давления, 3) времени спада давления, 4) амплитуды колебания давления прохождения — сфинктерограммы, 5) диаметра общего желчного протока. Измерения производили до и после введения раствора соляной кислоты (см. табл.).

 

Манометрическая характеристика реакции сфинктера Одди на введение соляной кислоты

Число больных	Группа	Давление прохождения, кПа		Остаточное давление, кПа		Время спада давления, с		Диаметр холедоха, мм	Амплитуда колебания давления прохождения, мм
			HCl		HCl		HCl			HCl
21	1	2,7	3,0	0,6	0,7	15	13	7	18	45
16	2а	3,6	3,6	1,0	1,0	20	20	8	12	33
7	2б	3,9	4,2	1,3	1,2	40	39	10	6	5
12	3	2,3	2,4	0,7	0,7	23	32	14	4	4
20	4	4,8	4,5	2,7	2,7	55	55	16	3	3

 

У пациентов 1-й группы (21 чел.) все операции заканчивали холецистэктомией без дренирования желчных путей. Послеоперационный период у всех протекал гладко, выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Больные 2-й группы (23 чел.) были подразделены на две подгруппы по следующим причинам. В группе 2а (16 чел.) в отличие от 1-й группы отмечались более низкая амплитуда колебания, более высокое остаточное давление и более длительное время спада давления, что было связано с тем, что в области БДС имелся воспалительный процесс без органических изменений его сфинктерного аппарата. Эти изменения являлись обратимыми. После операции, завершившейся холецистэктомией с дренированием общего желчного протока, и проведения противовоспалительной терапии функция сфинктера полностью восстановилась. Послеоперационный период протекал гладко, и по мере стихания воспаления дебит желчи снижался. После удаления дренажа холедоха больные были выписаны в удовлетворительном состоянии без каких- либо жалоб.

У пациентов группы 2б (7 чел.) имелись предпосылки к нарушению проходимости БДС. Полученные сфинктерограммы показывали асинхронную работу сфинктера Одди, что было связано, по-видимому, с его частичным органическим поражением. Обращали на себя внимание и более высокие давление прохождения и остаточное давление, увеличение времени спада давления, а также диаметра холедоха по сравнению с таковыми в группе 2а. На операции 3 больным было проведено бужирование БДС. Все операции закончены дренированием общего желчного протока. У одной больной в послеоперационном периоде в связи с сохранением болевого синдрома и высокого дебита желчи выполнена эндоскопическая папилло-сфинктеротомия. В последующем у одной больной не было никаких болевых ощущений. У остальных 6 пациентов при расширении диеты появлялись умеренные боли в верхних отделах живота. Таким образом, больные группы 2б в прогностическом расположены к развитию ПХЭС.

В 3-й группе (12 чел.) практически отсутствовали колебания волн; не было ответной реакции на введение соляной кислоты. Отмечены довольно низкие давление прохождения и остаточное давление при довольно значительном расширении холедоха (14 мм), что было связано с отсутствием функции сфинктера, его рубцовым поражением. БДС, представленный в виде рубцовой трубки, не мог выполнять своих функций. В результате отсутствия функции сфинктера и вследствие этого ритмичного выброса желчи в двенадцатиперстную кишку давление в желчных протоках периодически повышалось, что вызывало постепенное расширение холедоха и боль. Кроме того, у этих больных может происходить заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток (так как сфинктер не смыкается), что ведет к развитию холангита и усугублению процесса течения заболевания. Поскольку у пациентов 3-й группы довольно низкие давление прохождения и остаточное давление, результаты обычной манометрии могут ввести хирурга в заблуждение, и операция, законченная только холецистэктомией, не облегчит состояния больного. Манометрические же измерения с сосочковой стимуляцией разведенной соляной кислотой и графической записью работы сфинктера позволяют определять истинное состояние сфинктерного аппарата и выполнять адекватное оперативное вмешательство. Операции у пациентов этой группы заканчивали папиллосфинктеротомией или наложением холедоходуоденоанастомоза. У одной больной, которой во время операции было проведено бужирование, в послеоперационном периоде произвели эндоскопическую папиллосфинктеротомию в связи с сохранением болевого синдрома и большим дебитом желчи по дренажу холедоха.

У больных, отнесенных к 4-й группе (20 чел.), были постоянный рост перфузионного давления, резкое замедление времени спада давления и высокое остаточное давление, а также значительное расширение желчных протоков. У одних отмечалась выраженная стриктура терминального отдела холедоха (им выполняли одну из дренирующих операций), у других — ущемленный камень БДС (при хорошей проходимости БДС после удаления камня операцию завершали наружным дренированием холедоха).

ВЫВОДЫ

1. Предлагаемый нами метод позволяет дифференцировать обратимые и необратимые изменения сфинктера.
2. Обратимые изменения лучше лечить с помощью дренажа холедоха, а необратимые — путем выполнения дренирующей операции на желчных путях (папиллосфинктеротомии или холедоходуоденоанастомоза).
3. С помощью рекомендуемого метода можно различать пациентов по функциональному состоянию сфинктера Одди и ответной реакции на кислоту и выбирать адекватный метод лечения.
4. Перфузионная манометрия с сосочковой стимуляцией дает возможность достаточно точно определять патологию терминального отдела холедоха, обнаруживать более тонкие структурные и функциональные изменения БДС и кроме того, отображать в динамике графически функцию сфинктера Одди.

About the authors

O. S. Kochnev

Kazan Institute for the Improvement of Doctors named after V. I. Lenin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Head — Prof., Department of Emergency Surgery

Russian Federation, Kazan

V. Z. Sitdikov

Kazan Institute for the Improvement of Doctors named after V. I. Lenin

Email: info@eco-vector.com

Department of Emergency Surgery

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files