On the indications to surgical treatment of patients with hiatal hernias in combination with abdominal cavity organs diseases

Full Text

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в частности при параэзофагеальных и скользящих хиатусных грыжах с осложнениями рефлюксной болезни в сочетании с заболеваниями органов брюшной полости, которые требуют хирургического вмешательства, показано комбинированное оперативное вмешательство [3, 5], направленное на устранение первых и коррекцию вторых.

В отношении необходимости устранения ГПОД с неосложненными формами рефлюкса или бессимптомном их течении во время хирургических вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости существуют противоречивые суждения. Так, одни авторы [8] считают, что при сочетании неосложненной ГПОД и холецистите можно ограничиться только холецистэктомией, что, казалось бы, объясняется [6] уменьшением патологического дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) вследствие нормализации функции пилорического жома после холецистэктомии, снижением агрессивного действия желудочного содержимого на слизистую пищевода [6]. Однако исследования последних лет опровергли эту гипотезу, ибо операции на органах верхнего этажа брюшной полости зачастую приводят к усилению ДГР [2]. В то же время отмечается [1, 4], что у большинства пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу абдоминальной патологии без коррекции сопутствующей неосложненной, Д подтвержденной объективными методами хиатусной грыжи, после операции наблюдаются неудовлетворительные результаты и некоторые из них приходится оперировать повторно.

Нами обследованы 80 больных с ГПОД (мужчин — 41, женщин — 39, средний возраст —52 года), которые в сроки от 2 месяцев до 30 лет (в среднем 3 года) до поступления в клинику были оперированы в различных лечебных учреждениях по поводу заболеваний верхнего этажа брюшной полости. Первичным оперативным вмешательством у 42 пациентов была резекция желудка по поводу язвенной болезни, у 38 — холецистэктомия по поводу холецистита, которая у 12 из них была дополнена вмешательством на желчном протоке. Диагностический комплекс при ГПОД включал рентгенологическое исследование на трохоскопе при горизонтальном положении больных и с соблюдением проб Вальсальвы и Мюллера, фиброэзофагогастроскопию (ФЭГС), эзофагоманометрию методом «открытых катетеров», часовую внутрипищеводную рН-метрию.

В зависимости от результатов дооперационного обследования больные были условно разделены на две группы. 1-ю составили 20 пациентов (12 — после резекции желудка и 8 — после холецистэктомии), у которых ГПОД до операции не были диагностированы. Тщательный сбор анамнеза и изучение выписных документов показали, что у 18 из них до операции имелись те или иные симптомы патологии ГПОД. Клинические проявления ГПОД усиливались в основном в течение первого года после хирургического вмешательства. Соблюдение строгого режима, диеты, проведение медикаментозной терапии у части пациентов улучшило их состояние. В других случаях оставшиеся или даже усилившиеся после операции боли в области эпигастрия, изжога, отрыжка и другие проявления ГПОД нивелировали результаты хирургического лечения. У 60 больных 2-й группы в результате исследования, проведенного перед операцией, были выявлены ГПОД, но их коррекция не производилась. В 58 случаях причиной тому послужило неосложненное или бессимптомное течение заболевания, в 2 — отказ больных от сочетанных операций. 32 пациентам этой группы была выполнена резекция желудка, 28 — холецистэктомия (в том числе 5-е дренированием холедоха). С целью изучения динамики патологического процесса у 60 пациентов 2-й группы мы провели сравнение результатов до- и послеоперационного обследования (см. табл.).

 

Таблица. Результаты обследования больных до и после операций

Методы обследования	Число больных, у которых констатированы признаки хиатусных грыж
	до операции			после операции
	выражены	слабо выражены	отсутствуют	выражены	слабо выражены	отсутствуют
Клинический осмотр	2	26	32	39	18	3
Рентгеноскопия	28	30	2	37	22	1
Фиброэндоскопия	2	26	32	37	20	3
Эзофагоманометрия	31	28	1	38	22	—
pH-метрия	20	22	18	37	21	2

 

Результаты обследования показали высокую достоверность (Р<0,01) разницы результатов до- и послеоперационной оценки клинического течения и морфологических изменений. Иными словами, хирургическое вмешательство спровоцировало проявление тех функциональных нарушений кардии, которые были выявлены до операции более чувствительными методами, какими являются рентгеноскопия, эзофагоманометрия, рН-метрия.

Известно, что операции на желудке и желчных путях сопровождаются нарушением нормальных анатомических соотношений в области пищеводно-желудочного перехода, повреждением ветвей блуждающих нервов, травматизацией связочного аппарата и изменением нормального кровообращения в дистальном отделе пищевода и кардии [7]. Обострению рефлюкс-эзофагита после перенесенной абдоминальной операции способствуют вынужденное горизонтальное положение, парез кишечника и другие факторы, связанные с повышением внутрибрюшного давления.

Полное отсутствие диспепсии отмечено лишь у 3 больных после резекции желудка, у которых до операции была выраженная клиника язвенной болезни. 18 больным перенесенная операция не принесла полного выздоровления: остались боли, отрыжка, возникавшие периодически после приема пищи. В остальных случаях пациенты чувствовали усиление проявлений ГПОД; в 37 наблюдениях при послеоперационном обследовании был обнаружен рефлюкс- эзофагит различной тяжести. Наиболее стабильные результаты диагностических исследований показали эзофагоманометрический, рентгенологический и рН2 метрический методы, которые обладают большей чувствительностью в оценке тяжести патологического процесса в области кардии. Если до операции морфологические изменения, по данным ФЭГС, у большинства больных отсутствовали или были слабо выражены, то после хирургического вмешательства у 37 прооперированных был определен эзофагит: у 20 — средней тяжести и у 3 — тяжелый. Послеоперационные показатели рентгеноскопии, эзофагоманометрии и pH-метрии свидетельствовали о грубой патологии кардии. Так, у всех этих больных рентгеноскопия по казала смещение кардии в заднее средостение, расширение пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагоманометрия — снижение градиента давления пищеводно-желудочного перехода ниже 10 мм рт. ст. и желудочно-пищеводный рефлюкс продолжительностью более 10% времени исследования при часовой pH-метрии. Таким образом, ограничения показаний к операции, основанные на отсутствии видимых при ФЭГС морфологических изменений, не всегда оправданы.

По нашему мнению, если несостоятельность антирефлюксного механизма подтверждается данными современный инструментальных исследований (рентгеноскопия, эзофагоманометрия, рН-метрия, ФЭГС), то даже при неосложненных формах ГПОД при их сочетании с подлежащими хирургическому лечению заболеваниями органов брюшной полости показано комбинированное оперативное вмешательство — коррекция ГПОД и устранение сочетанной абдоминальной патологии.

About the authors

Z. G. Sakhautdinov

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Ufa

O. V. Galimov

Bashkir State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Ufa

E. N. Prazdnikov

Bashkir State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files