О показаниях к хирургическому лечению больных с грыжами пищеводного отверстия при их сочетании с заболеваниями органов брюшной полости
- Авторы: Сахаутдинов З.Г.1, Галимов О.В.1, Праздников Э.Н.1
-
Учреждения:
- Башкирский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 77, № 6 (1996)
- Страницы: 423-425
- Раздел: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 11.03.2022
- Статья одобрена: 11.03.2022
- Статья опубликована: 15.12.1996
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/104753
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj104753
- ID: 104753
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Отмечается, что после хирургического вмешательства клинические проявления хиатусных грыж усиливаются в течение первого года. Абдоминальная операция усугубляет рефлюкс-эзофагит. Ограничение показаний к операции на основании отсутствия видимых при фиброэзофагогастроскопии морфологических изменений не всегда оправдано. Несостоятельность поддерживаемого антирефлюксного механизма даже при неосложненных формах хиатусных грыж в сочетании с заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургического лечения, является показанием к ассоциативному оперативному вмешательству, устранению грыжи и коррекции ассоциативной патологии брюшной полости.
Ключевые слова
Полный текст
При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в частности при параэзофагеальных и скользящих хиатусных грыжах с осложнениями рефлюксной болезни в сочетании с заболеваниями органов брюшной полости, которые требуют хирургического вмешательства, показано комбинированное оперативное вмешательство [3, 5], направленное на устранение первых и коррекцию вторых.
В отношении необходимости устранения ГПОД с неосложненными формами рефлюкса или бессимптомном их течении во время хирургических вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости существуют противоречивые суждения. Так, одни авторы [8] считают, что при сочетании неосложненной ГПОД и холецистите можно ограничиться только холецистэктомией, что, казалось бы, объясняется [6] уменьшением патологического дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) вследствие нормализации функции пилорического жома после холецистэктомии, снижением агрессивного действия желудочного содержимого на слизистую пищевода [6]. Однако исследования последних лет опровергли эту гипотезу, ибо операции на органах верхнего этажа брюшной полости зачастую приводят к усилению ДГР [2]. В то же время отмечается [1, 4], что у большинства пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу абдоминальной патологии без коррекции сопутствующей неосложненной, Д подтвержденной объективными методами хиатусной грыжи, после операции наблюдаются неудовлетворительные результаты и некоторые из них приходится оперировать повторно.
Нами обследованы 80 больных с ГПОД (мужчин — 41, женщин — 39, средний возраст —52 года), которые в сроки от 2 месяцев до 30 лет (в среднем 3 года) до поступления в клинику были оперированы в различных лечебных учреждениях по поводу заболеваний верхнего этажа брюшной полости. Первичным оперативным вмешательством у 42 пациентов была резекция желудка по поводу язвенной болезни, у 38 — холецистэктомия по поводу холецистита, которая у 12 из них была дополнена вмешательством на желчном протоке. Диагностический комплекс при ГПОД включал рентгенологическое исследование на трохоскопе при горизонтальном положении больных и с соблюдением проб Вальсальвы и Мюллера, фиброэзофагогастроскопию (ФЭГС), эзофагоманометрию методом «открытых катетеров», часовую внутрипищеводную рН-метрию.
В зависимости от результатов дооперационного обследования больные были условно разделены на две группы. 1-ю составили 20 пациентов (12 — после резекции желудка и 8 — после холецистэктомии), у которых ГПОД до операции не были диагностированы. Тщательный сбор анамнеза и изучение выписных документов показали, что у 18 из них до операции имелись те или иные симптомы патологии ГПОД. Клинические проявления ГПОД усиливались в основном в течение первого года после хирургического вмешательства. Соблюдение строгого режима, диеты, проведение медикаментозной терапии у части пациентов улучшило их состояние. В других случаях оставшиеся или даже усилившиеся после операции боли в области эпигастрия, изжога, отрыжка и другие проявления ГПОД нивелировали результаты хирургического лечения. У 60 больных 2-й группы в результате исследования, проведенного перед операцией, были выявлены ГПОД, но их коррекция не производилась. В 58 случаях причиной тому послужило неосложненное или бессимптомное течение заболевания, в 2 — отказ больных от сочетанных операций. 32 пациентам этой группы была выполнена резекция желудка, 28 — холецистэктомия (в том числе 5-е дренированием холедоха). С целью изучения динамики патологического процесса у 60 пациентов 2-й группы мы провели сравнение результатов до- и послеоперационного обследования (см. табл.).
Таблица. Результаты обследования больных до и после операций
Методы обследования | Число больных, у которых констатированы признаки хиатусных грыж | |||||
до операции | после операции | |||||
выражены | слабо выражены | отсутствуют | выражены | слабо выражены | отсутствуют | |
Клинический осмотр | 2 | 26 | 32 | 39 | 18 | 3 |
Рентгеноскопия | 28 | 30 | 2 | 37 | 22 | 1 |
Фиброэндоскопия | 2 | 26 | 32 | 37 | 20 | 3 |
Эзофагоманометрия | 31 | 28 | 1 | 38 | 22 | — |
pH-метрия | 20 | 22 | 18 | 37 | 21 | 2 |
Результаты обследования показали высокую достоверность (Р<0,01) разницы результатов до- и послеоперационной оценки клинического течения и морфологических изменений. Иными словами, хирургическое вмешательство спровоцировало проявление тех функциональных нарушений кардии, которые были выявлены до операции более чувствительными методами, какими являются рентгеноскопия, эзофагоманометрия, рН-метрия.
Известно, что операции на желудке и желчных путях сопровождаются нарушением нормальных анатомических соотношений в области пищеводно-желудочного перехода, повреждением ветвей блуждающих нервов, травматизацией связочного аппарата и изменением нормального кровообращения в дистальном отделе пищевода и кардии [7]. Обострению рефлюкс-эзофагита после перенесенной абдоминальной операции способствуют вынужденное горизонтальное положение, парез кишечника и другие факторы, связанные с повышением внутрибрюшного давления.
Полное отсутствие диспепсии отмечено лишь у 3 больных после резекции желудка, у которых до операции была выраженная клиника язвенной болезни. 18 больным перенесенная операция не принесла полного выздоровления: остались боли, отрыжка, возникавшие периодически после приема пищи. В остальных случаях пациенты чувствовали усиление проявлений ГПОД; в 37 наблюдениях при послеоперационном обследовании был обнаружен рефлюкс- эзофагит различной тяжести. Наиболее стабильные результаты диагностических исследований показали эзофагоманометрический, рентгенологический и рН2 метрический методы, которые обладают большей чувствительностью в оценке тяжести патологического процесса в области кардии. Если до операции морфологические изменения, по данным ФЭГС, у большинства больных отсутствовали или были слабо выражены, то после хирургического вмешательства у 37 прооперированных был определен эзофагит: у 20 — средней тяжести и у 3 — тяжелый. Послеоперационные показатели рентгеноскопии, эзофагоманометрии и pH-метрии свидетельствовали о грубой патологии кардии. Так, у всех этих больных рентгеноскопия по казала смещение кардии в заднее средостение, расширение пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагоманометрия — снижение градиента давления пищеводно-желудочного перехода ниже 10 мм рт. ст. и желудочно-пищеводный рефлюкс продолжительностью более 10% времени исследования при часовой pH-метрии. Таким образом, ограничения показаний к операции, основанные на отсутствии видимых при ФЭГС морфологических изменений, не всегда оправданы.
По нашему мнению, если несостоятельность антирефлюксного механизма подтверждается данными современный инструментальных исследований (рентгеноскопия, эзофагоманометрия, рН-метрия, ФЭГС), то даже при неосложненных формах ГПОД при их сочетании с подлежащими хирургическому лечению заболеваниями органов брюшной полости показано комбинированное оперативное вмешательство — коррекция ГПОД и устранение сочетанной абдоминальной патологии.
Об авторах
З. Г. Сахаутдинов
Башкирский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа
О. В. Галимов
Башкирский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа
Э. Н. Праздников
Башкирский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа
Список литературы
- Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. и др.//Хирургия. —1985. — № 2. — С. 40—45.
- Постолов П.М., Зюбина Е.Н.//Хирургия. — 1989. — № 2. — С. 132—137.
- Уткин В.В., Демченко Ю.М. и др.//Вестн. хир. — 1983. — № 6. — С. 30—33.
- Черноусов А.Ф., Ануфриев А.М. и др.//Сов. мед. — 1981. — № 6. — С. 91—94.
- Шалимов А.А., Пугачев АД. и др.// Клин. хир. — 1983. — № 10. — С. 16—19.
- Eklam R., Thomas Н.// Brit. J. Sing. — 1978. — Vol.65. — P. 164—167.
- Mosci F., Boni M., Espositos S., Cesaki M.// Acta chir. Ital.— 1986. — Vol. 42. — P. 257—259.
- Ostic D., Cowley D.//Bnt. J. Surg. — 1976. — Vol. 63. — P. 154.
Дополнительные файлы
